EPOC Flashcards
que incluye el epoc
enfisema (destruccion y ensanchamiento de los alveolos) + bronquitis cronica (tos cronica productiva) + enfermedad de las vias respiratorias finas (estrechez de los bronquiolos)
como se produce la bronquitis cronica
el humo de cigarro produce hiperplasia de las glandulas mucosas y celulas caliciformes lo que aumenta la cantidad de mucus y desencadena tos. Ademas se afecta la función limpiadora mucociliar, hay hipertrofia del musculo liso, edema e hiperreactividad bronquial
donde aumenta la resistencia principalmente en epoc al flujo del aire
en las vias respiratorias <2 mm de diámetro
donde se produce el enfisema
en los espacios donde se produce el intercambio de gases: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos
definicion de EPOC
limitacion persistente al flujo aereo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y cronica de las vias respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos.
factores de riesgo para EPOC
el mas importante es el tabaquismo. En muchos paises la contaminación del aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados tambien son factores de riesgo
Diagnostico clinico de EPOC
paciente con disena, tos cronica, expectoración cronica, antecedentes de exposición a factores de riesgo (tabaquismo, contaminación, ocupacional), antecedentes familiares de EPOC.
confirmación del dg de EPOC
con espirometría
que es una exacerbacion de EPOC
episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicación.
Resultado de una espirometría para dg EPOC
relación VEF1/CVF posbroncodilatador <0.70 confirma la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo y por lo tanto de EPOC
definición de bronquitis crónica
tos y producción de esputo durante un mínimo de 3 meses por dos años consecutivos (no exclusivo de EPOC)
Definición de enfisema
destrucción de los alveólos (no exclusivo de EPOC)
factor de riesgo encontrado con mayor frecuencia en EPOC
tabaquismo
factor de riesgo genético más importante en EPOC
deficiencia de alfa 1 antitripsina
cual es la contaminación del aire en espacios cerrados
aquella derivada del uso de combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor en viviendas mal ventiladas
Examen para confirmar el diagnóstico de EPOC
Espirometría (realizar en todo paciente mayor de 40 años con clínica de EPOC)
Como es la disnea del EPOC
progresiva, empeora con el ejercicio, persistente
Diagnosticos diferenciales del EPOC
asma, insuficiencia cardiaca congestiva, bronquiectasias, TBC, bronquiolitis obliterante, panbronquiolitis difusa.
A que edad suele aparecer la EPOC
después de los 40 años de edad
a que edad suele aparecer asma
inicio precoz en la vida (a menudo en la infancia)
Que muestran las pruebas de función pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
restricción de volumen, pero no limitación al flujo aéreo
Cuales aspectos se deben evaluar en un paciente EPOC
Sintomas, grado de limitación al flujo aéreo, riesgo de exacerbaciones, comorbilidades
Como se evaluan los sintomas en un paciente EPOC
por medio del cuestionario CAT o por medio del Cuestionario Clínico para la EPOC (CCQ - Clinical COPD Questionnaire) + la evaluación de la disnea por medio de la escala mMRC (modified british medical research council scale)
como se evalua el grado de limitación del flujo aéreo
por medio de la espirometría con base en el VEF1 post broncodilatador. En pacientes con EPOC (VEF1/CVF <0.70) la clasificación es:
GOLD 1: leve VEF > o = a 80% del valor teórico
GOLD 2: moderada 50%< 0 = VEF1 < 80% del valor teórico
GOLD 3: grave 30% < o = VEF1 <50% del valor teórico
GOLD 4: muy grave VEF1 < 30% del valor teórico
que es una exacerbacion
episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los sintomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicación
Como se evalua el riesgo de exacerbaciones
el mejor factor pronóstico de exacerbaciones frecuentes es un historial de episodios previos tratados
cuantas exacerbaciones son exacerbaciones FRECUENTES
2o + por año
A que se asocia una hospitalización por una exacerbación de EPOC
a un pronóstico adverso con un incremento en el riesgo de muerte
Comorbilidades que suelen tener los pacientes EPOC
enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresión, ansiedad, disfunción muscular esquelética, síndrome metabólico, cáncer pulmonar
Como se realiza la evaluación combinada de la EPOC
por medio de la clasificación ABCD que combina síntomas (mMRC o CAT), exacerbaciones y clasificación GOLD.
como se clasifica en base a los síntomas del paciente
menos sintomas (mMRC 0-1 o CAT < 10) es el paciente A-C más síntomas (mMRC >= 2 o CAT >=20) es el paciente B-D
como se clasifica en base a la limitación del flujo aéreo
bajo riesgo (GOLD 1 o 2) el paciente A o B alto riesgo (GOLD 3 o 4) el paciente C o D
como se clasifica en base a exacerbaciones
bajo riesgo si ha tenido 1 exacerbacion por año y ninguna hospitalización. El paciente es A-B
alto riesgo si ha tenido 2 o mas exacerbaciones por año o 1 o mas hospitalizaciones. El paciente es C-D
Al ser 3 criterios que se consideran para evaluar al paciente EPOC (sintomas, GOLD y exacerbaciones), cuáles de estos debemos considerar para hacer la clasificación ABCD
siempre considerar los síntomas.
entre GOLD y exacerbaciones siempre elegir el riesgo más alto
cual es la medida que mas influye en la evolución natural de la EPOC
dejar de fumar
Acciones que se pueden tomar para que el paciente deje de fumar
Consejo médico, terapia sustitutiva de nicotina, farmacoterapia con vareniclina, bupropión o nortriptilina
uso de la actividad fisica en pacientes con EPOC
todos los pacientes EPOC se benefician de la actividad física regular y se les debe alentar reiteradamente a permanecer activos
farmacos que se utilizan en la EPOC estable
broncodilatadores corticoides inhalados tratamiento combinado de corticoides y broncodilatadores inhalados corticoides orales inhibidores de la fosfodiesterasa 4 metilxantinas
otros: vacunas, tto restitutivo de la alfa1 antitripsina, antibioticos, agentes mucolíticos, antitusígenos, vasodilatadores
Otros tratamientos no farmacologicos que se usan en EPOC
dejar de fumar, actividad fisica, rehabilitación, oxigenoterapia, soporte ventilatorio, tratamientos quirúrgicos, cuidados paliativos
riesgo que tiene el uso de corticoides inhalados en pacientes EPOC
aumento del riesgo de neumonía
vacunas recomendadas para pacientes EPOC
vacuna antivirales (influenza) y anti neumocócica para prevenir exacerbaciones por infecciones
cuando se utilizan los antibióticos en pacientes EPOC
solo en exacerbaciones infecciosas y otras infecciones bacterianas
cuando utilizar antitusígenos en pacientes EPOC
no se recomienda su uso
cuando utilizar vasodilatadores en pacientes EPOC
no se recomienda su uso para el tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada a EPOC
duración mínima que debe tener un programa de rehabilitación en paciente EPOC
6 semanas
cuando se debe administrar oxigenoterapia en pacientes EPOC
cuando:
- PaO2 sea igual o menor a 55 mmHg o SaO2 igual o menor a 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un período de tres semanas.
- PaO2 de entre 55 y 60 mmHg o SaO2 de 88% si existe evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico indicativo de ICC o policitemia (Hcto >55%)
tratamiento quirúrgico para pacientes EPOC
cirugía reductora del volumen pulmonar. Tiene buenos resultados en pacientes con enfisema predominante en los lóbulos superiores y poca capacidad de ejercicio antes del tratamiento. El trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con EPOC muy grave seleccionados adecuadamente.
Principales causas de muerte en pacientes EPOC
insuficiencia respiratoria progresiva, enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas
beta 2 agonistas de acción corta
fenoterol, salbutamol
beta 2 agonistas de acción prolongada
formoterol, salmeterol
anticolinérgicos de acción corta
bromuro de ipratropio
bromuro de oxitropio
anticolinérgicos de acción prolongada
tiotropio
combinaciones de beta 2 agonista de acción corta con anticolinérgico
fenoterol/ipratropio
salbutamol/ipratropio
corticoides inhalados
beclometasona, budesonida, fluticasona
combinaciones de beta 2 agonistas de acción prolongada con corticoides en inhalador
formoterol/budesonida
formoterol/mometasona
salmeterol/fluticasona
corticoides sistémicos usados en EPOC
prednisona
metilprednisolona
inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Roflumilast
metas para todo paciente EPOC a las que se debe apuntar por medio del tratamiento
aliviar los síntomas mejorar la tolerancia al ejercicio mejorar el estado de salud prevenir la progresión de la enfermedad prevenir y tratar las exacerbaciones disminuir la mortalidad
tratamiento no farmacológico de la EPOC según clasificación ABCD
A: abandono del tabaquismo, actividad física, vacunación antigripal y antineumocócica.
B,C,D: abandono del tabaquismo, rehabilitación pulmonar, actividad física, vacunación antigripal y antineumocócica
tipo de broncodilatador que se debe privilegiar
los de acción prolongada por sobre los de acción corta
tratamiento farmacológico de EPOC A
anticolinérgico AC a demanda o
beta 2 agonista AC a demanda
opción alternatica: anticolinérgico AP, beta 2 agonista AP, beta2agonista AC + anticolinérgico AC
tratamiento farmacológico para EPOC B
anticolinérgico AP o
beta 2 agonista AP
tratamiento farmacológico EPOC C
corticoides inhalados + beta 2 agonistas AP o
anticolinérgico AP
opción alternativa: anticolinérgico AP + beta 2 agonista AP o anticolinérgico AP + inhibidor de la PDE-4 o beta 2 agonista AP + inhibidor de la PDE-4
tratamiento farmacológico EPOC D
corticoides inhalados + beta 2 agonistas AP y/o
anticolinérgico AP
causa mas frecuente de exacerbaciones en EPOC
infección de las vias respiratorias (virales o bacterianas)
como evaluar gravedad de una exacerbacion en EPOC
- medición de gases arteriales: PaO2 <60mmHg con o sin una PaCO2 >50mmHg al respirar aire ambiental indica insuficiencia respiratoria
- RxTx para excluir diagnósticos
- un ECG puede ayudar para el dg de problemas cardiacos coexistentes
tratamiento de una exacerbación en EPOC
- oxígeno para alcanzar una saturación de 92%
- broncodilatadores: beta 2 agonistas de acción corta con o sin anticolinérgicos de acción corta
- corticoides sistémicos: 40 mg de prednisona al día por 5 días
- antibióticos: en pacientes con aumento de la disnea, aumento de las expectoraciones, incremento de la purulencia de las expectoraciones
indicación de hospitalización de paciente EPOC
aumento en la intensidad de los síntomas EPOC grave aparición de nuevos signos físicos ausencia de respuesta a una exacerbación al tratamiento médico inicial presencia de comorbilidades importantes exacerbaciones frecuentes edad avanzada soporte domiciliario insuficiente
relación entre comorbilidades en paciente EPOC y su tratamiento
la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC y éstas deberán ser tratadas como si el paciente no estuviera afectado por la EPOC
que es CVF en espirometria
capavidad vital forzada: volumen maximo de aire que puede exhalarse durante una maniobra forzada
examen para monitorizar la progresión de la EPOC
espirometría
Grados de la escala mMRC
0 Disnea a esfuerzo intenso
1 Disnea a esfuerzos como caminar o subir una escalera
2 Disnea en que debe detenerse para seguir caminando
3 Disnea al caminar lento
4 Disnea para vestirse o levantarse
RAM de corticoides
Síntomas adversos a corto plazo- indigestión, aumento apetito, insomnio, nerviosismo, delirio, depresión, hipersutismo.
Sobredosis- Sd de Cushing.
Crónico- osteoporisis, piel fragil, candidiasis oral, HTA, IC, riesgo infección elevado, edema, hiperlipidemia, cataratas, miopatía
Mecanismo de acción de b2 agonistas
estimulan a adenil ciclasa, abriendo canal de calcio, produciendo relajación del musculo liso
Al examen físico de una exacerbación
Respiración rápida y superficial, uso de musculatura accesoria, sibilancias, atenuación del MP, hipersonoridad a la percusión, taquicardia, Insuficiencia cardiaca derecha, edema periférico, inestabiñidad hemodinámica, cianosis distal.
define bronquitis crónica
producción de esputo por 3 o + meses durante 2 años consecutivos, en ausencia de otros factores que lo expliquen. Difícil de evaluar en pacientes con EPOC pues algunos lo degluten
define bronquitis aguda
Afecta a bronquios mayores y extrapulmonares incluyendo traquea.
Clinica:Producción de esputo menor a 3 meses + tos.
causa más frexuente de bronquitis aguda
1 virales:parainfluenza, VRS, sarampion, rinovirus, mucoplasma.
2 bacterianas: h.influenzae, s.pneumoniae, s.pyogenes, s.aureus, e.coli.
Tipos de bronquitis aguda
B aguda catarral mucopurulenta
B aguda pseudomembranosa
B aguda necrótica ulcerosa
B pútrida
Define bronquiolitis aguda
Aqui la inflamación predomina en pequeños bronquios intralobulares y bronquíolos terminales respiratorios.
tipos de bronquiolitis
B catarral
B purulenta y ulcerativa
B obliterante
B proliferativa
Que examen o prueba nos sirve en epoc para excluir asma
mediciones seriadas de pick de flujo
examen para evaluar estado cardíaco en caso de cor pulmonar
ECG
Define cor pulmonale
Cardiopatía pulmonar que cursa con hipertensión pulmonar (debido a aumento se presión de arterias pulmonares por defectos estructurales, fibrosis, epoc). IC derecha con ventriculo derecho dilatado.
Posologia del salbutamol
100 ug/ puff.
1 dosis 2 puff
máximo 12 puff diarios
en general 2 puff cada 6 hrs
LABA (Long Acting Beta 2 Agonist)
Salmeterol
Formoterol
Indacaterol
RAM Bromuro de ipatropio
sequedad bucal, sabor metalico, en neubulización aumenta presión intraocular en pacientes con glaucoma
tiempo máximo de uso de corticoides sistémicos vía oral
no más de 1 semana
En pacientes epoc en aps cuando derivar a nivel secundario
Más de 3 exacerbaciones anuales VEF < 50% HT pulmonar o cor pulmonale Hematocrito igual o mayor a 50 Insuf respiratoria crónica u oxigeno dependencia Uso crónico de esteroides sistémicos Desnutrición IMC menor a 25
en paciente con exacerbación, cuándo hospitalizar
Comorbilidad asociada mala rpta a tto ambulatorio incremento disnea hipoxemia progresiva hipercapnia progresiva deterioro mental poca independencia o mala red de apoyo inadecuado cuidado del hogar
Daño en otros sistemas que produce la EPOC
Musculatura esquelética: atrofia
Cardiovascular: HTP, cardiopatías
Hematológico: poliglobulia
Neurológico: deterioro del SNC secundario a hipoxemia crónica
nombre los 3 indicadores clínicos para diagnosticar EPOC
Síntomas respiratorios crónicos: tos, expectoración, disnea (mayor a 6 meses)
Antecedentes de exposición a sustancias inhaladas irritantes: humo de tabaco, agentes ocupacionales, humo de combustibles, en forma prolongada (años)
Demostración del enlentecimiento del flujo aéreo (VEF1) habitualmente progresivo que persiste después de la inhalación de BDy frecuentemente acompañado de atrapamiento de aire demostrado por aumento del volumen residual pulmonar y que se asocia con la limitación de la capacidad física en ejercicio
Suelen ser pacientes mayores a 45 años
Criterios que debe cumplir el paciente EPOC para entrar a GES
pacientes con síntomas por mas de 6 meses y con demostración espirométrica de obstrucción bronquial irreversible VEF1/CVF < 0.70 y VEF1 <80% post BD
cada cuanto tiempo se debe controlar la función pulmonar por medio de espirometría en los pacientes EPOC
anualmente
Qué se debe hacer con aquellos pacientes que tienen síntomas pero espirometría normal
se debe buscar otro diagnóstico, dado que el humo de cigarro produce otras enfermedades con sintomas similares. Se puede tomar una RxTx para excluir patologías que den síntomas pulmonares crónicos: insuficiencia cardíaca (cardiomegalia, congestión pulmonar, redistribución vascular pulmonar), fibrosis pulmonar (opacidades intersticiales, panal de abeja, etc.), tuberculosis (granulomas, cavitaciones, procesos fibroretráctiles, paquipleuritis), cáncer broncogénico y otras.
Primera medida que se debe tomar en paciente EPOC
dejar de fumar o evitar exposición al agente causante
Pacientes EPOC que deben ser tratados en nivel secundario
- presencia o sospecha de insuficiencia respiratoria
- sospecha de cáncer pulmonar
- deterioro clínico y funcional progresivo (caída acelerada del VEF1, incremento de la disnea, aparición de edemas, alteraciones sensoriales, etc.)
- Más de 2 exacerbaciones en el último año que requieran de una intervención compleja (esteroides orales, visitas de urgencia, hospitalización)
que incluye el manejo de las exacerbaciones:
oxigenoterapia, broncodilatadores con aerocámara y esteroides vía oral (a menos que no sea posible deglutir)
Pacientes EPOC que deben tener oxigenoterapia de forma continua en el hogar
aquellos con insuficiencia respiratoria crónica (PO2 <55 mmHg o entre 55 y 60 mmHg si poseen poliglobulia o corazón pulmonar)
N° de causa de muerte que es EPOC
cuarta en EEUU
en Chile 36,08/100.000 habitantes (2010)
Prevalencia de tabaquismo en Chile
40,6% en población mayor de 15 años (ENS 2009-2010)
Como se calcula el daño producido por el humo de cigarro
IPA: índice paquetes-año
n° cigarros diarios/ 20 * años de consumo
Como podemos saber que el VEF1 o CVF de un paciente son normales
Se deben comparar con los valores normales que vienen en el examen que se encuentran tabulados por edad, altura y sexo
Exámenes que se deben pedir a un paciente con dg de EPOC
RxTx: para excluir otras patologías
Hemograma: para identificar anemia o policitemia
IMC
Cuando debemos pedir la alfa 1 antitripsina en un paciente EPOC
cuando este paciente desarrolla EPOC precoz, tabaquismo escaso o historia familiar de déficit de alfa 1 antitripsina
Patologías que se pueden confundir con EPOC
Asma Fibrosis pulmonar Bronquiectasias Tuberculosis pulmonar Cardiopatías
Posología del bromuro de ipatropio
20 ug/puff
se usan dosis de 40 ug (2 puff)
Acción a los 20 minutos
LAMA
tiotropio (mantiene efectos por 24 horas)
Combinaciones existentes de corticoides inhalados con LABA
salmeterol+fluticasona
formoterol+budesonida
Indicación de corticoides sistémicos en pacientes EPOC
se utilizan frente a las exacerbaciones, durante no más de 1 semana, la dosis es 0,5 a 1 mg por Kg
Examen para pacientes EPOC como predictor de la gravedad de la enfermedad
test de marcha de 6 minutos (mide distancia recorrida, saturación de O2 y grado de disnea producido)
Aspectos que deben estar presentar para decir que un paciente tiene EPOC controlado
- Exacerbaciones no requieren hospitalización
- No requiere esteroides sistémicos crónicos
- Reducción del grado de disnea
- Sin insuficiencia respiratoria
- Buena tolerancia a fármacos inhalados
Causas de una exacerbación en un paciente EPOC
Infecciones (virales-bacterianas)
Contaminación ambiental
Bajo nivel de adherencia al tratamiento
Acciones que se deben realizar durante el tratamiento ambulatorio de una exacerbación
- Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital)
- Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.)
- Administrar oxígeno a flujos bajos: 0,5 -1 L/min
- Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales): salbutamol 400ug cada 20 minutos por 3 veces
- Corticoides sistémicos por vía oral (solo EV en caso de no poder utilizar la vía oral) por 7 días: Prednisona 40 mg/día
- Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos) ante sospecha de infección bacteriana
Indicación de rehabilitación respiratoria en pacientes EPOC
Todos los pacientes EPOC se ven beneficiados de esta rehabilitación mejorando tolerancia al ejercicio y reduciendo la disnea
Inmunizaciones para pacientes EPOC
anti influenza de forma anual
anti pneumococo una sola vez
