EPIFISIÓLISE DO FÊMUR PROXIMAL

Question 1

Epifisiólise do fêmur proximal

• Definição:

Answer 1

• Deslocamento do colo femoral através da placa fisária
• Colo/diáfise → desloca para anterior + superior + rotação externa
• Epífise (cabeça) → fica no acetábulo (posterior ao colo)
• Aparente deformidade em VARO no fêmur proximal na radiografia

Question 2

Epifisiólise do fêmur proximal

• Epidemiologia:

Answer 2

• 2 / 100 mil
• Doença do quadril mais comum na adolescência
• Homens > mulheres
• 12 a 15 anos em meninos e 11 a 13 meninas (raro após menarca)
• Negros > brancos (2:1)
• Obesidade
• Unilateral em 80%
• Quadril esquerdo mais acometido
• Maioria Risser 1 e cartilagem trirradiada aberta

Question 3

Epifisiólise do fêmur proximal

• Em quais situações a ocorrência de bilateralidade pode ocorrer?

Answer 3

• Idade (< 14 anos em meninos // < 12 anos em meninas)
• IMC > 35
• Cartilagem trirradiada aberta
• Endocrinopatia
• Insuficiência renal crônica

Fora da faixa etária mais comum

Question 4

Epifisiólise do fêmur proximal

• Quais os 2 biótipos e suas respectivas características?

Answer 4

• Frolich
  
  • Sobrepeso e adiposo genital
  • Deficiência de hormônios sexuais
  • Enfraquecimento da fise
• Mikulicz
  
  • Alto e magro
  • Excesso de Gh
  • Enfraquecimento da fise

Question 5

Epifisiólise do fêmur proximal

• Etiologia:

Answer 5

• Desconhecida → multifatorial
  
  • Fatores hormonais → fise anormal
  • Fatores mecânicos

Question 6

Epifisiólise do fêmur proximal

• Quais as principais zonas da fise (3)?

Answer 6

• Zona germinativa ou reserva → produz matriz
• Zona proliferativa → proliferação celular
• Zona hipertrófica → possui 3 subzonas
  
  • Maturação
  • Degeneração
  • Calcificação

Question 7

Epifisiólise do fêmur proximal

• Qual a função do anel pericondral de La Croix?

Answer 7

• Fornece suporte periférico e resistência a separação das “fises”
• Tem função mecânica de resistência ao trauma axial e conecta o periósteo da metáfise à cartilagem da epífise

Question 8

Epifisiólise do fêmur proximal

• Qual a função da zona de Ranvier?

Answer 8

• Fornece células para o crescimento circunferencial
• Vascularização

Question 9

Epifisiólise do fêmur proximal

• V ou F
  
  • Quando há associação com endocrinopatia há 6x mais chance de desenvolver epifisiólise.

Answer 9

• Verdadeiro

Question 10

Epifisiólise do fêmur proximal

• Quais as principais endocrinopatias associadas com a epifisiólise?

Answer 10

• Hiper/Hipotiroidismo
  
  • Hipotiroidismo → mais comum
• Anormalidades do GH

Question 11

Epifisiólise do fêmur proximal

• Qual endocrinopatia é mais comum?

Answer 11

• Hipotiroidismo

Question 12

Epifisiólise do fêmur proximal

• Pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) evoluem com ______% de bilateralidade.

Answer 12

• 95%
• Nesses casos → fixar profilaticamente os dois lados

Question 13

Epifisiólise do fêmur proximal

• A nível histológico, quais alterações podem ser evidenciadas?

Answer 13

• Alargamento fisário → fase pré-deslizamento (1° achado radiográfico)
• Zona hipertrófica → diminui condrócitos em n° e tamanho / aumento da matriz celular
• Desarranjo celular → fissura de deslizamento
• Microscopia → desorganização das fibras de colágeno, acúmulo anormal de proteoglicanos e glicoproteínas

Question 14

Epifisiólise do fêmur proximal

• Dentro da fise de crescimento, onde ocorre o deslizamento?

Answer 14

• Zona hipertrófica

Question 15

Epifisiólise do fêmur proximal

• Quais os principais fatores mecânicos associados com a epifisiólise (5)?

Answer 15

• Obesidade
• Anteversão femoral diminuída (retroversão) → aumento das forças de cisalhamento
• Ângulo colo-diáfise diminuído → varo → verticalização da fise → aumento das forças de cisalhamento
• Afilamento do anel pericondral de Lacroix → deslizamento com mais facilidade
• Acetábulo mais profundo

Question 16

Epifisiólise do fêmur proximal

• Quais as principais classificações (4)?

Answer 16

• Funcional de Loder (estabilidade)
• Fahey e O’brien (temporal) / baseada nos sintomas
• Morfológica de Southwick
• Radilógica de Wilson

Question 17

Epifisiólise do fêmur proximal

• Classificação funcional de Loder (estabilidade) (2):

Answer 17

• Estável → paciente chega com carga total/parcial
• Instável → paciente não deambula → 47% evoluem com NAV (valor prognóstico)

Question 18

Epifisiólise do fêmur proximal

• Classificação de Fahey e O’brien (temporal) (3):

Answer 18

• Aguda
• Crônica
• Crônica agudizada

85% dos pacientes são classificados como crônicos

Question 19

Epifisiólise do fêmur proximal

• Classificação morfológica de Southwick:

Baseada no desvio angular do colo e da cabeça → diferença entre o lado desviado e normal

Answer 19

• Radiografia em AP
• Traçado unindo os pontos dos extremos da fise no AP e Perfil (rã), seguido de perpendicular a ela
• Em seguida, traça-se uma linha médio-diafisária
• O ângulo entre a perpendicular traçada e a linha médio-diafisária é o ângulo de Southwick
• Leve → < 30°
• Moderado → 30 a 60° (Lovell - 50°)
• Grave → > 60°

Question 20

Epifisiólise do fêmur proximal

• Na classificação morfológica de Southwick, em caso de acometimento bilateral, quais as referências de valores normais para subtração?

Answer 20

• AP → 145º
• Perfil → 10º

Question 21

Epifisiólise do fêmur proximal

• Classificação radilógica de Wilson ( 4 tipos - grau 0→ 3):

Answer 21

• Grau 0 (pré-deslizamento) → “alargamento” da placa epifisária, que sofre aumento da sua altura e torna-se lisa, perdendo o aspecto “serrilhado” dado pelos processos mamilares, típicos da cartilagem de crescimento normal
• Grau 1 (mínimo ou leve) → epífise desloca-se até 1/3 da largura do colo femoral
• Grau 2 (moderado) → epífise desloca-se até a metade da largura do colo femoral
• Grau 3 (grave) → epífise desloca-se mais da metade da largura do colo femoral

Question 22

Epifisiólise do fêmur proximal

• V ou F:
  
  • A clínica pode ser dividida em estável/crônica e instável/aguda.

Answer 22

• Verdadeiro

Question 23

Epifisiólise do fêmur proximal

• Qual a clínica do paciente com sintomatologia crônica / estável?

Answer 23

• Dor no quadril e região inguinal por mais de 3 semanas
• Dor referida no joelho → n. obturatório
• Atrofia muscular
• Restrição do ADM em flexão / abdução e rotação interna do quadril
• 50% → indolor (paciente pode apresentar apenas claudicação)
• Anormalidades de marcha → encurtamento
• Claudicação antálgica → marcha em rotação externa
• Contratura em flexão do quadril → pode sugerir condrólise (redução global do espaço articular do quadril)

Question 24

Epifisiólise do fêmur proximal

• Qual a clínica do paciente com sintomatologia aguda / instável?

Menos comum (10% dos casos)

Answer 24

• Dor intensa / súbita a mobilização do quadril
• História de trauma mínimo ou ausência de trauma
• Recusa a suportar peso
• Espasmo muscular
• Pode haver rotação interna e encurtamento do membro
• Diagnóstico diferencial com fratura SH I

Question 25

# Epifisiólise do fêmur proximal - Qual o nervo responsável pela dor referida no joelho?

Answer 25

- **Nervo obturatório**

Question 26

# Epifisiólise do fêmur proximal - Quando presente, qual a restrição do ADM?

Answer 26

- **Flexão, abdução e rotação interna do quadril**

Question 27

# Epifisiólise do fêmur proximal - O que consiste o **Sinal de Drehnmann**?

Answer 27

- Examinador flexiona o quadril afetado → é positivo quando o paciente **gira o membro externamente**

Question 28

# Epifisiólise do fêmur proximal - Quais o pródomos de pré-deslizamento?

Answer 28

- Claudicação episódica - Fraqueza e dor inguinal leve intermitente - Radiografia → alargamento / irregularidade da fise (1° sinal radiográfico)

Question 29

# Epifisiólise do fêmur proximal - Qual o **1° sinal radiográfico** sugestivo de epifisiólise?

Answer 29

- **Alargamento / irregularidade da fise**

Question 30

# Epifisiólise do fêmur proximal - Avaliação radiográfica - o que consiste o **sinal de Trethowan**?

Answer 30

- Evidenciado quando a linha de Klein **não** toca a parte lateral da epífise femoral ## Footnote ***Linha de Klein** → reta traçada ao longo da margem basal superior do colo femoral no RX AP*

Question 31

# Epifisiólise do fêmur proximal - Avaliação radiografia - que consiste o **sinal de STEEL**?

Answer 31

- **Branqueamento metafisário** - Aumento da densidade na região metafisária → colo femoral anteriorizado + epífise femoral posteriorizada

Question 32

# Epifisiólise do fêmur proximal - Radiografica - o que consiste o **sinal de SCHAM**?

Answer 32

- Diminuição da sobreposição da região posterior do acetábulo com a região inferomedial do colo femoral (região com densidade radiógrafica)

Question 33

# Epifisiólise do fêmur proximal - Quais as principais incidências radiográficas para o diagnóstico?

Answer 33

- AP da bacia - Incidência de **Lauenstein** (posição de rã) - AP de Billings (Flexão 90° / abdução 60° / rotação neutra)

Question 34

# Epifisiólise do fêmur proximal - Qual a utilidade da tomografia computadorizada?

Answer 34

- Avaliar fechamento epifisário - Avaliar versão femoral - Avaliar se houve penetração articular com o parafuso no pós operatório ## Footnote *De forma geral não é utilizada rotineiramente*

Question 35

# Epifisiólise do fêmur proximal - Na utilização de **cintilografia com Tc-99**, qual o diagnóstico quando ocorre: - **Hiper**captação na fise? - **Hiper**capitação na articulação coxofemoral? - **Hipo**captação?

Answer 35

- **Hiper**captação na **fise** → **Epifisiólise** - **Hiper**capitação na **articulação coxofemoral** → **Condrólise** (*complicação da epifisiólise*) - **Hipo**captação → **Osteocrecrose da cabeça femoral**

Question 36

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento - o fazer em casos de suspeita diagnóstica?

Answer 36

- **Internar** - Medidas de suporte - **carga zero**

Question 37

# Epifisiólise do fêmur proximal - Qual o objetivo do tratamento?

Answer 37

- **Estabilizar a epífese-colo femoral**

Question 38

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento - para qual perfil de paciente está indicada a realização de pinagem percutânea com **parafuso único**?

Answer 38

- **Pacientes estáveis (classificação funcional de Loder)** - Casos leves / moderados → parafuso - 6,5 mm / 7,3 mm → **rosca total**

Question 39

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento - quais os detalhes técnicos na pinagem percutânea com uso de parafuso único em casos leves / moderados?

Answer 39

- **Parafuso perpendicular à fise** - **Parafuso direcionado no centro da cabeça** - **4 roscas cruzando a fise** ## Footnote *Não penetrar a articulação → risco de condrólise* *Evitar o quadrante anterosuperior → risco de lesão vascular*

Question 40

# Epifisiólise do fêmur proximal - No tratamento - quanto mais anterior o desvio na epifisiólise, mais ____________ (anterior / posterior) tenho que entrar com o parafuso.

Answer 40

- **Anterior** - Em fraturas muito desviadas, o colo/diáfise está deslocado para anterior e a epífise está fixa no acetábulo (posteriormente ao colo)

Question 41

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento - para qual perfil de paciente está indicada a realização de pinagem percutânea com **2 parafusos**?

Answer 41

- **Pacientes instáveis (classificação funcional de Loder)** - Parafuso - 6,5 mm / 7,3 mm → **rosca total** - Redução pré-pinagem → somente em lesões agudas // < 24 horas de sintomas // manobras suaves

Question 42

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento - quais as 3 principais **osteotomias corretivas**? ## Footnote ***Utilizadas principalmente em complicações e/ou casos não tratados precocemente***

Answer 42

- **Osteotomia de Dunn** - **Osteotomia de Kramer / Barmada** - **Osteotomia de Southwick / Imhause**

Question 43

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento: - O que consiste a **osteotomia de Dunn**?

Answer 43

- Osteotomia subcapital + redução + parafuso

Question 44

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento: - O que consiste a **osteotomia de Kramer / Barmada**?

Answer 44

- Osteotomia basocervical (**> 20°**) + redução + parafuso

Question 45

# Epifisiólise do fêmur proximal - Tratamento: - O que consiste a **osteotomia de Southwick / Imhauser**?

Answer 45

- Osteotomia subtrocantérica (**30 a 60°**) + redução + parafuso - **Mais utilizada** - Promove o valgo + flexão + RI do fragmento distal

Question 46

# Epifisiólise do fêmur proximal - Quando está indicada a fixação profilática na epifisiólise?

Answer 46

- Bilateralidade - Pacientes portadores de endocrinopatia (61% de chance) ou doente renal crônico (95% de chance) - **Meninas < 10 anos // Meninos < 12 anos** - **Escore de Oxford (avalia a maturidade esquelética) com pontuação de pelo menos 16** - Moradores de áreas remotas - Cartilagem trirradiada aberta

Question 47

# Epifisiólise do fêmur proximal - Com base no Escore de Oxford, quando está indicada a fixação profilática?

Answer 47

- Quanto maior a pontuação → mais maturidade esquelética o paciente possui - Escore de Oxford somando **16 pontos → 85% de probabilidade de apresentar epifisiólise contralateral** → indicada a fixação profilática do lado contralateral

Question 48

# Epifisiólise do fêmur proximal - Quais as principais complicações? (2)

Answer 48

- **Necrose avascular** → pacientes instáveis // pacientes submetidos a osteotomia do colo // pós redução // parafusos posteriores - **Condrólise (espaço articular diminuído em até 50% ou < 3 mm)** → redução global do ADM (quadril em flexão, abdução e rotação externa)