DOENÇA DE LEGG-CALVE-PERTHES

Question 1

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Definição:

Answer 1

• Condição em que o suprimento sanguíneo para a epífise proximal do fêmur é interrompida, resultando em graus variáveis de osteonecrose da epífise proximal e condronecrose, com interrupção do crescimento epifisário em fases iniciais da doença

Question 2

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual a ordem de surgimento dos núcleos de ossificação do fêmur proximal?

Answer 2

• 1° - Epífise da cabeça femoral → 4 a 6 meses
• 2° - Epífese do trocânter maior → 4 anos
• 3° - Epífese do trocanter menor → 10 anos

Question 3

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual a idade média de fechamento dos núcleos de ossificação do fêmur proximal?

Answer 3

• Dos 16 ao 18 anos

Question 4

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual a principal contribuição vascular da cabeça femoral de 0 a 3 anos?

Answer 4

• Artéria circunflexa femoral medial (ACFM)
• Artéria circunflexa femoral lateral (ACFL)

Question 5

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Principal contribuição vascular da cabeça femoral de 3 a 8 anos?

Answer 5

• Artéria circunflexa femoral medial (ACFM) predomina
  
  • Emite 2 ramos extracapsulares
    
    • Ramo póstero-superior
    • Ramo póstero-inferior

De 4 a 8 anos a fise se torna uma barreira ao suprimento sanguíneo

Question 6

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Epidemiologia:

Answer 6

• Até 21,1/100.000
• Meninos → 4:1
• 2 a 12 anos (pico aos 6 anos)
  
  • Acima de 80% → início dos sintomas entre 4 e 8 anos
• Brancos, japoneses, mongois, esquimós, europeus
  
  • Raro em negros → persistência do lig. redondo
• Mais comum do lado esquerdo
  
  • 10 a 20% dos casos → bilateral (assimétrico)
• História familiar 1,6 a 20% (sem evidencia de herança genética)

Question 7

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Etiologia:

Answer 7

• Multifatorial → genética + fatores ambientais “relacionados” e “predisponentes”

Question 8

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Dentro da etiologia, quais os principais fatores ambientais relacionados?

Answer 8

• Coagulopatia
• Trauma
• Hereditariedade (minoria)
• Fumantes passivos
• Hiperatividade (TDH) em 1/3 dos pacientes

Question 9

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Dentro da etiologia, quais os principais fatores ambientais predisponentes?

Answer 9

• Baixo peso ao nascimento
• Crescimento lento
• Atraso na idade óssea (anormalidade + comum)

Question 10

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual a clínica?

Answer 10

• Insidiosa
• Claudicação indolor (mais comum)
• Dor no quadril / joelho
• Limitação do ADM (RI e Flexão)
• Marcha de Trendelemburg
• Claudicação antálgica

Question 11

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Na evolução da doença, quais as perdas iniciais de movimento?

Answer 11

• ABRI
  
  • ABdução e Rotação Interna do quadril

Bizu: o paciente tem dificuldade de “ABRI” a perna!

Question 12

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Quais os estágios de Waldestrom (4)?

Classificação evolutiva

Answer 12

• Inicial (de necrose)
• Fragmentação
• Reossificação (reparadora)
• Residual

Question 13

Doença de Legg-Calve-Perthes

• O que caracteriza o estágio inicial (de necrose) de Waldestrom?

Answer 13

• Duração de 6 a 14 meses
• Alargamento aparente do espaço medial
• Lateralização da cabeça
• Aumento da densidade da epífise (esclerose)
• Irregularidade da fise
• Cistos metafisários

Presença de fratura subcondral = sinal de Waldestrom = sinal de Caffey = sinal do crescente → determina o final do estágio inicial e início do estágio de fragmentação

Question 14

Doença de Legg-Calve-Perthes

• O que caracteriza o estágio de fragmentação de Waldestrom?

Answer 14

• Dura em média 8 meses
• Áreas de radioluscência na epífise (reabsorção óssea)
• Achatamento da cabeça femoral
• Suscetível a subluxação
• Demarcação dos pilares (Hering)

Question 15

Doença de Legg-Calve-Perthes

• O que caracteriza o estágio de reossificação (reparadora) de Waldestrom?

Answer 15

• Dura em média 4 anos (51 meses)
• Aumento da área radiodensa da epífise (pela reossificação)
• Últimas áreas a reossificar → central e anterior

Question 16

Doença de Legg-Calve-Perthes

• O que caracteriza o estágio residual de Waldestrom?

Answer 16

• Até a maturidade esquelética
• Deformidade residual da cabeça femoral e do acetábulo
• Pode ter sobrecrescimento do trocânter maior (coxa vara)

Question 17

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Vou F:
  
  • A presença de cistos metafisários é sinal de mal prognóstico, sendo responsável por aumentar cerca de 2 vezes os resultados ruins.

Answer 17

• Verdadeiro

Question 18

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Quais as principais classificações (5)?

Answer 18

• Caterral (4)
• Salter-Thompson (2)
• Hering (4)
• Mose
• Stulberg (5 grupos)

Question 19

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Caterral (4):

Leva em consideração a “%” de acometimento da epífise

Answer 19

• Tipo 1 → porção anterior da epífise acometida em < 25%
• Tipo 2 → porção anterior + central da epífise acometida em < 50%
• Tipo 3 → 75% da epífise acometida
• Tipo 4 → 100% da epífise acometida

Tipos 1 e 2 tem um bom prognóstico

Question 20

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Caterral tipo 1:

Answer 20

• Porção anterior da epífise acometida em < 25%

Question 21

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Caterral tipo 2:

Answer 21

• Porção anterior + central da epífise acometida em < 50%

Question 22

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Caterral tipo 3:

Answer 22

• 75% da epífise acometida

Question 23

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Caterral tipo 4:

Answer 23

• 100% da epífise acometida

Question 24

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Fatores prognósticos
  
  • Quais os principais sinais radiográficos da “cabeça em risco” de Caterral (5)?

Answer 24

• Sinal de Gage → radioluscência metafisária e epifisária lateral do quadril
• Calcificação lateral da epífise
• Subluxação lateral da cabeça (principal)
• Cistos metafisários
• Fise horizontalizada → fechamento prematuro (não indica mal prognóstico)

Question 25

Doença se Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Salter-Thompson (2):

• Baseia-se no acometimento da fratura subcondral
• Limitação → apenas 30% dos pacientes no estágio de fragmentação apresentam fratura subcondral

Answer 25

• Tipo A → fratura subcondral acomete < 50% da cabeça
• Tipo B → fratura subcondral acomete > 50% da cabeça

Avaliação em AP e Perfil

Question 26

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Hering (4):

Avalia a integridade do pilar lateral da cabeça femoral no estágio de fragmentação

Answer 26

• Tipo A → pilar lateral íntegro
• Tipo B → perda de < 50% do pilar lateral
• Tipo B/C → perda de 50% do pilar lateral
• Tipo C → perda de > 50% do pilar lateral

Avaliação em AP

Question 27

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual a importância do pilar lateral da epífise?

Answer 27

• Base mecânica para área necrótica
• Preditor de resultado final
• Tem uma confiabilidade maior entre os inter-observadores

Question 28

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação (escala) de Mose:

Avalia a deformidade residual

Answer 28

• Método para medir a esfericidade da cabeça femoral
• Utiliza-se um “gabarito” com círculos concêntricos, que
  são sobrepostos à cabeça femoral no AP e Perfil
• Se contorno da cabeça femoral for um círculo perfeito em ambas as projeções (ou com desvio < 1 mm) → bom resultado
• Se < 2 mm de desvio → regular
• Se > 2 mm de desvio de um círculo no AP ou no perfil → resultados ruins

Question 29

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Classificação de Stulberg (5 grupos):

Avaliação em AP e Perfil
Classificação radiográfica // avalia a deformidade residual // feita após fechamento das fises

Answer 29

• Grupo 1 → cabeça normal // acetábulo normal
• Grupo 2 → cabeça redonda // acetábulo inclinado // coxa magna // colo curto
• Grupo 3 → cabeça ovóide // acetábulo ovóide
• Grupo 4 → cabeça achatada // acetábulo achatado
• Grupo 5 → colapso da cabeça // acetábulo incongruente

Question 30

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Quais grupos da classificação de Stulberg são considerados “incongruentes congruentes”?

Answer 30

• Grupo 3 e Grupo 4
  
  • Grupo 3 → cabeça ovóide // acetábulo ovóide
  • Grupo 4 → cabeça achatada // acetábulo achatado

Question 31

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual grupo da classificação de Stulberg são considerados “incongruentes incongruentes”?

Answer 31

• Grupo 5 → colapso da cabeça // acetábulo incongruente

Question 32

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual a taxa de evolução para coxartrose dos grupos 3, 4 e 5?

Answer 32

• Grupo 3 - Cabeça ovóide // acetábulo ovóide → 58%
• Grupo 4 - Cabeça achatada // acetábulo achatado → 75%
• Grupo 5 - Colapso da cabeça // acetábulo incongruente → 78%

Question 33

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual o princípio básico do tratamento?

Answer 33

• Manutenção da congruência cabeça / acetábulo

Question 34

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Quais os principais critérios para o tratamento conservador?

Answer 34

• < 6 anos
• Ausência de sinais da “cabeça em risco”
  
  • Sinal de Gage → radioluscência metafisária e epifisária lateral do quadril
  • Calcificação lateral da epífise
  • Subluxação lateral da cabeça (principal)
  • Cistos metafisários
  • Fise horizontalizada → fechamento prematuro (não indica mal prognóstico)

Question 35

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Qual a taxa (%), em média, dos pacientes tratados de forma conservadora?

Answer 35

• 60%

Question 36

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Como base na classificação de Herring, quais as opções de tratamento de acordo com a idade (< 6 anos, de 6 a 8 anos ou > 8 anos)?

Answer 36

• < 6 anos / Tipo A (pilar lateral íntegro)
  
  • Alívio da dor
  • Restrição de carca
  • Manter o ADM
• De 6 a 8 anos / Tipo B (perda de < 50% do pilar lateral)
  
  • Órtese de contenção (abdução)
• > 8 anos / Tipo C (perda de > 50% do pilar lateral)
  
  • Osteotomias femoral ou acetabular

Question 37

Doença de Legg-Calve-Perthes

• Quais os principais tipos de osteotomia no tratamento cirúrgico?

Answer 37

• Varizante
• Salter
• Shelf
• Valgizante