Endokrine sygdomme Flashcards
Hvad er forekomsten af adipositas?
50% af den danske befolkning har et BMI ≥ 25
17% af den danske befolkning har et BMI ≥ 30 = lider af adipositas.
Ca. 1% af den danske befolkning lider af grad III adipositas med en BMI ≥ 40
USA: mere end 30% af den voksne befolkning er adipøse
Ca. 3/4 er blevet adipøse i voksenalderen.
Den øgede forekomst af adipositas blandt unge tyder på at vi fortsat vil se høje og stigende forekomster i fremtiden.
Hvad er patogenesen for adipositas?
Metabolisk:
- Risiko for udvikling af insulinresistens, metabolisk syndrom og udvikling af fedtcelle-dysfunktion som hænger sammen med en generelt øget inflammationstilstand som yderligere giver risiko for insulinresistens og øger åreforkalkning.
- Fedt der aflejrer sig i bughulen er særlig forbundet med metaboliske forstyrrelser grundet at bugfedt er tæt relateret til ektopisk fedtaflejring som betyder at fedtet aflejres i andre organer end det egentlig. Fedtvæv f.eks. Leveren, musklerne omkring hjertet osv. = kan resultere i lipotoksicitet dvs. dysfunktion af organerne.
Mekanisk:
- Belastning på vægtbærende led f.eks. Knæ og hofter.
- Risiko for udvikling af søvnapnø pga. fedtaflejring i de øvre luftveje.
Fedtlejring afhænger af genetik, køn og miljø (kost og fysisk aktivitet):
Hos mænd: som oftest i bughulen = æbleformet fedme.
Hos kvinder: hovedsagligt i underhuden i femoro-glutealregionen (lår og bagdel) = pæreformet fedme (mindre usundt)
Hvad er ætiologien for adipositas?
Livsstilsfaktorer
- Tiltagende fysisk inaktivitet
- Tilbud af billig og hurtig mad
- Anvendelse af visse psykofarmaka som stimulerer appetitten.
Psykosociale årsager:
- Forekomsten af adipositas hænger unægtelig sammen med social status –> fordobling blandt lave socialgrupper sammenlignet med højere.
Genetiske årsager:
- Er primært af prædisponerende betydning.
Hormonelle årsager:
- Cushings syndrom: øget kortisolproduktion som ofte resulterer i overvægt med abdominal lokalisation.
Andre årsager:
- Energiindtag: personer med adipositas har større fedtdepoter og større FFM (kroppens fedtfrie masse) og derfor er deres hvilestofskifte også højere sammenlignet med normalvægtige = derfor må de også indtage mere mad for at holde en stabil vægt.
- Ophørt virkning eller mangel på ét eller flere proteiner der deltager i appetitregulation (leptin, melanocortinhormonrecepter-4).
Hvilke symptomer og fund er der ved adipositias?
- Det er primært de overvægtige kvinder som søger lægehjælp.
- Lægehjælp søges oftest grundet symptomer fra følgesygdomme til overvægten f.eks. Type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdom og graviditetsproblemer. Samt ønske om fedmeoperation.
- Psykiske gener som mindreværdsfølelse og lavt selvværd som bl.a. skyldes en bred diskrimination på næsten alle niveauer i samfundet og sundhedsvæsnet.
- Muskel- og ledsmerter, infektioner, svedtendens, svampeinfektion i huden, åndenød ved fysisk aktivitet og seksuelle problemer.
Hvordan diagnosticeres adipositas?
BMI
Taljeomfang:
- Bruges til at måle den usunde fejtaflejring i bughulen.
- Let øget risiko > 80 cm for kvinderne og >94 cm for mændene
Fedtmåling:
- Impedansmåling: en strøm gennem kroppen hvor modstanden bruges til at beregne fedtmassen.
Blodprøvetagning:
- For at vurdere om patienten har udviklet det metaboliske syndrom.
- Fasteblodglukose: for at vurdere om patienten har udviklet diabetes.
- Kolesterol og triglycerider.
Hvilke følgetilstande er der ved adipositas?
Type 2-diabetes:
- Adipositas giver insulinresistens. For disponerede individer (folk med en beta-celle defekt) er insulinresistens den faktor der kan udløse type 2-diabetes.
- Bedring af insulinfølsomheden kan ske ved vægttab og/eller øgning af fysisk aktivitet.
Hypertension (forhøjet blodtryk):
- Vægttab blandt hypertensive patienter med adipositas kan reducere behovet for farmakologisk antihypertensiv behandling.
- Et større vægttab kan eliminere behovet fuldstændig.
Hjerte-kar-sygdom:
- Klar association mellem stigende BMI og iskæmisk hjerte-kar-sygdom.
- Dødeligheden af hjerte-kar-sygdom er fordoblet hos folk med adipositas.
- Stort og blivende vægttab kan reducere dødeligheden.
Slidgigt og knogler:
- Artrose i de vægtbærende led som knæ, ankler og hofter.
Kan forebygges ved vægttab.
- Overvægt er associeret med øget knoglemineralindhold (BMD)-
- Lavere forekomst af osteoporose hos overvægtige sammenlignet med normalvægtige.
Lungeproblemer og søvnapnø:
- Obstruktive søvnapnøsyndrom: snorken, natlig lungeinsufficiens og træthed om dagen. Årsagen til det er en sammenklemning af de øvre luftveje grundet fedtaflejring.
- Astma ses også i relation til adipositas.
Fertilitetsproblemer:
- PCOS (polycystisk ovariesyndrom) er afgørende for fertilitetsproblemer blandt overvægtige. En del overvægtige kvinder udvikler insulinresistens sammen med en øget produktion af det mandlige kønshormon der hæmmer den normale cykliske frigørelse af FSH og LH fra hypofysen som jo er afgørende for ægløsning.
- Vægttab kan genskabe normal ægløsning.
Cancer:
- Fedme er associeret med en øget forekomst af en bred vifte af kræfttyper: kønshormonfølsomme kræftformer som brystkræft, livmoderkræft, prostatakræft samt kræft i spiserør, ende- og tyktarm, bugspytkirtel og nyrer.
- Forekomsten af kræft ved adipositas er 30-40% højere end ved normalvægt.
Non-alkoholisk leversygdom:
- Grundet fedtaflejring i leveren ses det at adipositas patienter udvikler betændelsestilstande i fedtleveren som forårsager levercirrose (skrumpelever). Er relateret til hvor tidligt fedmen udvikles i livet og hvor svær den er. -Derudover ses det at et forøget indtag af fruktoseholdige produkter som sodvand kan stimulere leverens fedtdannelse.
Hvordan behandles adipositas?
De to grundlæggende principper: Reducer energiindtagelse og øge energiforbruget.
Vægttab:
- 5-15% = bedring i risikoprofil.
- Realistisk at stile efter vægttab på 5-15% samt at -bibeholde det på det opnåede niveau.
- Erfaring viser at et stort vægttab hos overvægtige personer afløses af en hurtig og stor vægtstigning.
Kostændring:
- Ved behandling af adipositas tilstræbes et dagligt energiunderskud på 33%. - Det vigtigste ved diætbehandling er at kosten energireduceres.
- VLCD (very low calorie diet): indeholder 0,8-3,2 MJ dagligt. Diæten kan give et vægttab på 1-2kg/uge i op til 8 uger.
Fysisk aktivitet:
- Motiver til at tage trappen frem for elevatoren, gå/cykle i stedet for at køre og dyrk mindst 60 min fysisk aktivitet dage.
- Hos svært inaktive overvægtige vil selv en mindre øgning af aktivitetsniveau resultere i bedring af de klassiske risikomarkører for hjerte-kar-sygdomme og diabetes.
Adfærdsterapi:
- Selvmonitorering: via en dagbog/journal
- Gruppeterapi
Farmakologisk behandling:
- Orlistat: Lipasehæmmer som nedsætter fedtoptagelsen fra tarmen. Tages ved hvert hovedmåltid og kan give vægttab på 3-4 kg efter et års behandling.
- Glukagonlignende peptid (GLP-1): Nedsætter appetitten og kan give vægttab på 6-7 kg efter et års behandling. Gives som injektion.
- Mysimba: Blanding af bupropion og naltrexon og kan give ekstra vægttab på 5 kg.
- Amfepramon: kan give vægttab på 3-5 kg men anbefales ikke pga. manglende langtidsundersøgelser.
Kirurgisk behandling:
Bariatrisk kirurgi/fedmekirurgi:
- Har overtaget behandlingen af de svære tilfælde af overvægtige og giver større vægttab.
- Der udføres overvejende to slags kirurgiske operationer: gastrisk bypass og sleeve gastrectomi begge udføres som kikkertoperation (laparoskopisk).
- Vægttab: forventes at være på 20-30% af den præoperative vægt = svarer til en reduktion på 30-50% af overvægten. Det maksimale vægttab opnås som regel halvandet år efter operation.
Fordele ved bariatrisk kirurgi:
Efter operation bedres eller forsvinder en del af følgesygdommene ved overvægt såsom type 2-diabetes og søvnapnø.
Reduktion i mortalitet i op til 10 år.
Generel bedring af livskvalitet.
Konsekvenser ved bariatrisk kirurgi:
Dødelighed: 0,2-0,5%
Postoperative problemstillinger som langvarig indlæggelse, reoperation, ophold på intensiv: 3-5%
Kirurgiske problemer og medicinske problemer som malabsorption som løses med behandling med B-vitamin, jern, kalk, D-vitamin for at undgå mangeltilstande: 10%
Sleeve gastrectomi er indført fordi den giver færre malabsorptionsproblemer sammenlignet med gastrisk bypass men til gengæld giver den flere problemer fra spiserøret som refluks og øsofagitis (betændelse i spiseøret).
Derfor må det være en individuel afvejning af hvilken operation der er mest hensigtsmæssig for patienten.
Hvad er prognosen for adipositas?
- Adipositas er forbundet med øget sygelighed og dødelighed.
- Behandlingsmuligheder er begrænsede.
- 85-90% af de svært overvægtige som har oplevet et ikke-kirurgisk induceret vægttab vil være tilbage på udgangsvægten efter fem års opfølgning.
- Årsagen er at opfordringen om en negativ energibalance er underlagt svært modificerbare biologiske, psykologiske og sociale faktorer hvilket giver sig til udtryk i at den overvægtige person kun synes at overholde den tilrådede livsstilsændring i en vis tidsperiode (ca. 6 mdr).
- I fremtiden: vil det være særligt relevant at diskutere den overvægtiges forventninger og sætte realistiske mål.
Dødelighed:
- Ved grad III adipositas (BMI over 40) er dødeligheden næsten fordoblet: en reduktion i den forventede livslængde på 5-8 år.
- Overdødeligheden skyldes særligt udvikling af hjerte-kar-sygdom.
Hvordan forebygges adipositas?
- Fysisk aktiv livsstil.
- Energifattig kost: frugt, groft brød, grøntsager.
- Reduktion af kulhydrater: især flydende form.
- Større personlig opmærksomhed på vægt: regelmæssig tjek på egen badevægt for at undgå større vægtstigninger.
- Den forebyggende strategi bør især rettes mod børn og unge som led i uddannelse: reduktion af tv-tid og øgning af gåture, sport i og uden for skole mv.
Hvad er forekomsten af metabolisk syndrom?
MS hos den voksne befolkning: 20-25% (efter IDF-kriterierne i tabel 6.5)
Hvad er patogenesen for metabolisk syndrom?
Insulinresistens:
- Insulin virker dårligere på glukose- og lipidomsætningen.
- For et givet niveau af insulin optages der mindre glukose fra blodet = insulinkoncentrationen skal op på et højere niveau i blodbanen for at få glukosen transporteret ind i cellerne.
- MS er karakteriseret ved hyperinsulinæmi = forhøjet insulin i blodet.
- Svært at måle direkte derfor måler man fasteinsulin som fortæller om kroppens evne til at omsætte kulhydrater vha. insulin = ved MS vil det være forhøjet og blodglukoseniveauerne vil også ligge forhøjet (prædiabetes).
Fedtcelledysfunktion og MS:
- Centralt i kontrollen af energibalancen og fedtomsætningen.
- Ved MS vil et stort fedtvæv frigøre store mængder frie fedtsyrer og cytokinlignende proteinstoffer (adipokiner) = disse stoffer kan have en betydning for inflammation og nedsat insulinvirkning i andre væv som leveren og muskelvævet.
- Hvis man også har adipositas (tit tilfældet) så vil fedtet ikke kun aflejre sig i fedtvævet i underhuden men også i andre væv (ektopisk fedtaflejring i fx lever, pancreas, muskler og hjerte).
- MS er generelt tæt associeret med fedtaflejring i både lever og muskler.
Hvad er ætiologien for metabolisk syndrom?
- Ses særligt blandt personer med adipositas.
- Kostmæssige (lavt indtag af frugt, grønt og fuldkorn og højt indtag af sodavand) og genetiske faktorer har også indflydelse på udvikling af MS.
- Fedtfordeling spiller en betydelig rolle = den abdominale fedtaflejring er tæt associeret med syndromet.
- Sengeliggende og svært fysisk inaktiv i flere uger har vist sig at give insulinresistens og MS.
Hvordan diagnosticerer man metabolisk syndrom?
- MS giver ikke symptomer. Derfor findes patienterne oftest ved, at de behandles for en af de specifikke følgesygdomme ved MS som type 2-diabetes, hypertension og hjerte-kar-sygdom.
- Screening ved almindelige helbredsundersøgelse.
- For at man kan stille diagnosen skal følgende måles: BMI, taljeomfang, blodtryk, lipider og blodglukose.
Hvilke følgetilstande er der ved metabolisk syndrom?
- MS øger risikoen for type 2-diabetes ca. seks gange, hjerte-kar-sygdomme to til tre gange
- MS er vigtig for patogenese ved 1/3 af alle tilfælde af hjerte-karsygdomme.
- MS øger mortaliteten af hjerte-karsygdomme med en faktor 2.
- MS er endvidere stærkt associeret med hypertension, non-alkoholisk fedtlever, polycystisk ovariesyndrom, visse cancerformer og lavinflammations og prokoagulationstilstande
Hvordan behandles metabolisk syndrom?
- Vægttab.
- Sund kost.
- Øget fysisk aktivitet: insulinfølsomheden forbedres i op til 48 timer efter træningssession = 60 min træning dgl. Anbefales.
- “Fat but fit” koncept = mere motiverende end intensive slankekure og hurtigt vægtstigning efter vægttab.
- Medicinsk behandling: metformin (behandling af type 2-diabetes) som reducerer insulinresistensen og derved kan forbedre MS. Desuden er det vigtigt at behandle alle risikofaktorerne medicinsk fx anti-hypertensiv medicin.
Hvordan forebygger man metabolisk syndrom? Og hvad er prognosen?
- Højt indtag af fuldkornsprodukter, frugt og grøntsager kan have en forebyggende effekt.
- Mindst 30 min fysisk aktivitet dgl.
- Undgå vægtstigning og hold vægten indenfor normalområdet.
Prognose:
- Jo længere tid med MS desto større risiko for udvikling af følgesygdomme.
- Livsstilsændringer vanskelig og der er ligesom med adipositas adskillige svært modificerbare faktorer som besværliggør opretholdelsen af vægttab og fysisk aktivitet gennem længere tid.
Hvad er forekomsten af Type 1-diabetes?
Antallet med kendt type 1-diabetes i DK er 30.000
Incidens: 1200 nye pr. år (svagt stigende)
Danmark tilhører det nordeuropæiske højrisikoområde
Hvad er patogenesen for Type 1-diabetes?
- Nedbrydelse af de insulinproducerende B-celler i de langerhanske øer i pancreas
- Symptomerne opstår hurtigt
- Hos flertallet kan der måles autoantistoffer rettet mod proteiner i cellerne i de langerhanske øer og især B-cellerne
- 2% har dog disse uden at udvikle sygdommen
- 50-90% af de insulinproducerende celler er destrueret ved sygdomsdebut (det er en antagelse, man har fra dyremodeller)
- Den lave insulinsekretion skyldes ikke kun lav masse, men også hæmning grundet inflammation i de langerhanske øer
Hvad er ætiologien for Type 1-diabetes?
Genetiske faktorer:
- Konkordansrate på 30-50% for enæggede tvillinger
- Børn af og søskende til type 1-diabetes-patienter har en livstidsrisiko på 5%
- Risiko på op til 20% hvis begge forældre har det
- De væsentligste gener af betydning for udviklingen af sygdommen findes i HLA-regionen på kromosom nr. 6
- Samles specielt om de såkaldte HLA-klasse II-glykoproteinmolekyler, der udtrykkes på celleoverfladen af antigenpræsenterende immunceller
- Genændringer i disse regioner kan forklare op til halvdele af den genetiske baggrund type 1-diabetes
Miljøfaktorer:
- Øget risiko for folk født med høj fødselsvægt
- Stigning i overvægt menes at bidrage til insulinresistensen
- Alle miljøfaktorer der kan stresse B-cellen, kan føre til dannelse, ekspression, sekretion eller frigivelse af neoantigener, som immunsystemet er intolerant overfor
- En anden teori siger, at miljøfaktorer hæmmer de regulatoriske T-celler, som opretholder immuntolerancen
Hvilke symptomer og fund er der ved Type 1-diabetes?
- Polydipsi (tørst) - skyldes at tærskelværdien for resorption af glukose i nyrernes samlerør overskrides ved et glukoseniveau på 10 mmol/L
- Polyuri (øget vandladning)
- Vægttab
- Træthed - skyldes manglende anabol effekt af insulin
- Synsforstyrrelser
- Dysæstesier (forstyrret berøringsfølelse) - skyldes sandsynligvis væskeforskydninger og ødem i nerveskederne
- Tør hud - skyldes dehydrering
- Øget infektionstendens - skyldes at et forhøjet glukoseniveau giver et øget ernæringstilbud til mikroorganismerne og hæmmer immunsystemet
- Andre symptomer associeret med den katabole metabolisme - skyldes manglende anabole effekt af insulin på væv og stofskiftet
Hvordan diagnosticeres Type 1-diabetes?
Måling af blodsukker:
- Venøst fasteplasmaglukoseniveau 7,0 mmol/l eller
- Venøst fasteplasmaglukoseniveau to timer efter indtagelse af 75 g glukose 11,1 mmol/l
- Herudover kan graden af autoimmun involvering bestemmes ved måling af glutaminsyre-deccarboxylase (GAD)-antistoffer eller insulinantistoffer
- Graden af metabolisk påvirkning og ketoacidose vurderes ved lavt pH, lavt serum-bikarbonat, forhøjet urinketonstofniveau og forhøjet blodketonstofniveau + klinisk vurdering af hydrerings- og bevidsthedstilstanden
Hvordan forebygges Type 1-diabetes? Og hvad er prognosen?
Ingen muligheder for forebyggelse
Ingen indikation for screening af slægtninge eller af befolkningen generelt
Prognose:
- Faldet dødelighed over de seneste år (formegentlig grundet intensiv blodtryksbehandling)
- Patienter har ca. dobbelt så stor dødelighed af primært hjerte-kar-sygdom
- Ovenstående skyldes dog den øgede dødelighed for patienter med diabetisk nyresygdom
- Patienter uden denne har samme levetid som baggrundsbefolkningen
Hvilke følgetilstande er der ved Type 1-diabetes?
Mikrovaskulære komplikationer:
- Forandringer i nethinden, glomeruli i nyrerne samt sensoriske, motoriske og autonome nerver hyperglykæmi og diabetesvarighed
- Forekommer ofte samtidig
- Antages at være forårsaget af morfologiske ændringer i kapillærer og arterioler forøget blodgennemstrømning belastning af væv med utætte blodkar
Makrovaskulære komplikationer:
- Forhøjet blodsukker, hypertension, uhensigtsmæssig sammensætning af plasmalipidprofilen partikler.
- Aterosklerose
Diabetisk retinopati:
- Kan føre til synsnedsættelse og blindhed
- Diagnosen stilles ud fra morfologiske ændringer i retina
- Kan opdeles i: Simplex retinopati: mikroaneurismer af blodkar, småblødninger + hårde uldne ekssudater
- Proliferativ retinopati
Diabetisk nefropat (nervebetændelse)i:
- Diagnosen stilles ud fra en måling af øget albuminudskillelse i urinen
- Manifest nefropati: døgnurinalbuminudskillelse på 300+ mg/døgn i mindst 2/3 prøver
- Forstadiet er mikroalbuminuri: døgnurinalbuminudskillelse på 30-299 mg/døgn
- Forekomsten er 15-30% af patienterne
- Mikro- og makro albuminuri er stærkt associeret med øget dødelighed af hjerte-kar-sygdomme
Diabetisk neuropati: - Definition: - Ændringer i eller tab af sensoriske funktioner - Nedsat muskelkraft - Nedsatte senereflekser -Der kan forekomme: Autonom neuropati med påvirkning af kredsløbsfunktioner - Gastrointestinale funktioner - Urogenitale symptomer - Associeret med kronisk hyperglykæmi
Fodsår:
- 10-20% af diabetespatienterne udvikler fodsår
- Lokaliserede på trykbelastede områder
- Iskæmiske fodsår er ofte karakteriseret ved distal lokalisation of manglende fodpuls
- Den væsentligste risiko: infektionen kan brede sig til knogler risiko for osteomyelitis + septikæmi risiko for cirkulatorisk svigt + infektionsspredning ampution
Hvordan behandles Type 1-diabetes?
Korrektion af manglen på insulin:
- Individuel, daglig injektion (gennemsnitligt 0,6-1 pr kilo pr. døgn)
- Daglig måling af blodglukosemålinger + justering af insulindosis
- Anden mulighed: insulinpumpe
Den eneste barriere: forekomsten af hypoglykæmi, derfor glukosekontrol
Lavt blodsukker registreres på to måder:
- Neuroglykopene symptomer: hovedpine, angst og synsforstyrrelser
- Symptomer som følge af den fysiologiske modregulation: sveden , hjertebanken, rysten på hænderne og sult
Man skelner mellem:
- Biokemisk/asymptomatisk hypoglykæmi: lavt blodsukker udløser ikke symptomer
- Symptomatisk hypoglykæmi: det lave blodsukker registreres og håndteres af patienten selv
- Insulintilfælde, hvor patienten kan være ved bevidsthed, men håndteringen af hypoglykæmi kræver hjælp fra andre
- Insulinchok, hvor patienten er bevidstløs
Behandling af følgetilstande:
- Regelmæssig øjenscreening
- Systematisk screening for albumin i urinen
- Tidlig indsættende kontrol af blodglukoseniveauet
- Intensiv blodtryksbehandling
- Regelmæssige fodundersøgelser
- Patientundervisning i fodpleje og rigtigt fodtøj
- Patienter, der har udviklet fodsår, er en specialistopgave
Hvad er byrden for patient og samfund ved Type 1-diabetes?
Type 1-diabetes kræver konstant planlægning + Stor frygt for senkomplikationer øget psykosocial belastning
Den økonomiske samfundsbyrde er langt mindre end for type 2-diabetes
Type 1-diabetes er en kronisk sygdom
Tilskud til merudgifter som er direkte forbundet med diabetes hvis disse er på minimum 6408 kr. årligt
