ENDOCRINO 2DO PARCIAL PARTE 1 Flashcards
TIROTOXICOSIS
Tejidos están expuestos a niveles altos de __ y esto trae como consecuencia __
Hormonas tiroides circulantes y trae como consecuencia una aceleración generalizada de los procesos metabólicos
En la mayoría de los casos, la tirotoxicosis se debe a:
hiperactividad de la glándula tiroides o el hipertiroidismo
Ejemplos de tirotoxicosis, pero no de verdadero hipertiroidismo:
Tiroiditis subaguda, tirotoxicosis ficticia, tiroiditis silente o indolora, tiroiditis inducida por amiodarona tipo II
Definición de hipertiroidismo:
Aquellas condiciones en las que la glándula tiroides está sintetizando y secretando cantidades excesivas de hormonas tiroideas
Ejemplos de hipertiroidismo primario
Enfermedad de graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico difuso, hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 1
Ejemplos de hipertiroidismo secundario
Adenoma hipofisario secretor de TSH, sindrome de resistencia a la hormona tiroidea, tirotoxicosis gravidica, tumor secretor de gonadotropina coriónica
Cuál es la forma más común de tirotoxicosis?
Bocio tóxico difuso enfermedad de graves
Características de bocio tóxico difuso enfermedad de graves
-Más común en mujeres
-presenta una o más de las siguientes características:
-tirotoxicosis, bocio, oftalmopatía (exoftalmia), dermopatía (mixedema pretibial)
Etiología de enfermedad de graves
-Enfermedad autoinmume de causa desconocida, fuerte predisposición familiar, concordancia alta en gemelos monocigóticos
Factores ambientales que desencadenan enfermedad de graves:
- estres
- infección
- tabaco
- exposición al yodo
- estado posparto (asociado a un incremento de la función autoinmune)
- mujeres genéticamente susceptibles
- interferon alfa
Muchos síntomas de tirotoxicosis pueden sugerir un estado de catecolaminas, por ejemplo:
- taquicardia
- sudoración
-temblor
-retraso del parpadeo y mirada fija
Manifestaciones de enfermedad de graves en jóvenes:
-palpitaciones
-nerviosismo
-fatiga fácil
-intolerancia al calor
-sudoración excesiva
-diarrea
-aumento de la tiroides
-signos de ojo tirotoxico
-taquicardia leve
-debilidad y pérdida de masa muscular
Manifestaciones de enfermedad de graves en niños:
crecimiento rápido con aceleración de la maduración ósea
Manifestaciones de enfermedad de graves en mayores de 60 años:
-PREDOMINAN MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Y MIOPÁTICAS: FIBRILACIÓN AURICULAR
-se curan mediante el tx de la tirotoxicosis
-palpitaciones
-temblor
-disnea de esfuerzo
-perdida de peso
-nerviosismo
Manifestaciones de enfermedad de graves en mayores de 60 años, TIROTOXICOSIS APATICA:
-perdida de peso
-bocios pequeños
-depresión intensa
Signos oculares de la enfermedad de graves se clasifican según:
Werner
Clasificación Werner, clases 2-6 representan:
enfermedad infiltrativa que involucra a los músculos orbitales y tejidos orbitales y son específicos de la enfermedad de Graves
La oftalmopatía tiroidea se produce debido a:
infiltración en los:
1. Fibroblastos orbitales.
2. Músculos extraoculares.
Por linfocitos y líquido de edema debido a una reacción de inflamación
El engrosamiento del músculo ocular se puede demostrar mediante
● Ultrasonido orbital.
● Tomografía computarizada de la órbita.
● MRI.
La dermopatía de graves es muy rara, solo 2-3% de los pacientes la tienen y se caracteriza por:
Engrosamiento de la piel, particularmente sobre la parte inferior de la tibia debido a la acumulación de glicosaminoglicanos
Característica de la osteopatía o acropaquia tiroidea:
-afectación ósea
-evidente en los
huesos metacarpianos
-signo raro
*ocurre cuando las puntas de los dedos se agrandan y las uñas se curvan alrededor
Características de onicolisis o uñas de plummer:
-aspecto más común en la enfermedad de graves: las uñas se aflojan y pueden desprenderse del lecho ungueal
-Probablemente causada por el rápido crecimiento de las uñas
Qué se encontrará en los laboratorios de un paciente con hipertiroidismo primario?
FT4 elevada y TSH suprimida
Qué se encontrará en los laboratorios de un paciente con tirotoxicosis por T3?
TSH suprimida, FT4 normal, niveles séricos elevados de T3
Qué se encontrará en los laboratorios de un paciente con hipertiroidismo subclínico (enfermedad de graves leve)?
Niveles séricos de FT4 y T3 dentro del rango normal pero lo suficientemente altos como para suprimir niveles de TSH séricos
Qué se encontrará en los laboratorios de un paciente con hipertiroidismo secundario?
-FT4 y TSH elevadas
-Captación de yodo radiactivo (RAIU) elevado
-Se considera adenoma secretor de TSH y síndrome de resistencia de la hipófisis
Características del síndrome del eutiroideo enfermo:
-Pacientes gravementes enfermos
-Niveles bajos de TSH, FT4 y T3
*pacientes sin manifestaciones clínicas de trastornos tiroideos pero con una enfermedad sistémica no tioidea. El diagnóstico se basa en la exclusión de hipotiroidismo.
Manejo de paciente con TSH suprimida y T4 alta con oftalmopatía y signos de bocio:
No hay que hacer más estudios (enfermedad de graves)
Manejo de paciente con TSH suprimida y T4 alta SIN signos oculares con o sin bocio
Realizar pruebas adicionales
1. captación de yodo radioactivo
2. anticuerpos antitiroideos
Y CONSUMO DE 234i
Autoanticuerpo específico para la enfermedad de graves:
AB-TSH
Manejo de paciente con TSH suprimida y T4 alta SIN signos oculares con o sin bocio, se mandan labs y salen anticuerpos antitiroideos altos, esto indicaría:
enfermedad de graves
Manejo de paciente con TSH suprimida y T4 alta SIN signos oculares con o sin bocio, se mandan labs y salen anticuerpos antitiroideos bajos, esto indicaría:
hipertiroidismo que se resuelve solo:
- tiroiditis subaguda
-tiroiditis silenciosa
-carga de yodo
-terapia con T4
-estruma de ovario
Paciente con TSH suprimida, FT4 alta, sin signos de oftalmopatía, sin bocio o con bocio pequeño, consume 123i y aparece alto, se sospecha de:
-enfermedad de graves
-coriocarcinoma
Paciente con TSH suprimida, FT4 alta, sin signos de oftalmopatía, sin bocio o con bocio pequeño, consume 123i y aparece bajo, se sospecha de:
hipertiroidismo que resuelve de manera espontánea
Exploración con 123i y tecnecio son útiles para evaluar:
- El tamaño de la glándula
- La presencia de nódulos calientes o fríos.
Enfermedad de graves en presentaciones atípicas:
-atrofia muscular marcada
-parálisis periódica tirotóxica
-Amenorrea e infertilidad
Características de la parálisis periódica tirotóxica en la presentación atípica de enfermedad de graves:
-generalmente en hombres asiáticos
-ataque repentino de parálisis flácida e hipocalemia
-desaparece de manera espontánea y puede ser prevenida con suplementación de K y bloqueo de beta adrenérgico
Crisis tirotóxica (tormenta tiroidea), se caracteriza por:
exacerbación aguda de todos los síntomas y signos de tirotoxicosis
-puede poner en riesgo la vida
Características de la crisis tirotóxica leve:
Es rara
-Se presenta como una reaccion febril sin explicacion despues de una cirugía de
tiroides
Características de la crisis tirotóxica severa:
Ocurre con mayor frecuencia
-Ocurre en paciente con tirotoxicosis inadecuadamente controlada después de:
- cirugía
- terapia con yodo
- después del parto
- durante enfermedad grave (diabetes, traumatismo, infección, infarto, reacción farmacológica)
-ya que desencadenan un flujo de catecolaminas
Las manifestaciones clínicas de la tormenta tiroidea son:
● hipermetabolismo marcado
● respuesta adrenérgica excesiva
● fiebre: varía entre 38 y 41o C asociada a enrojecimiento y sudoración
● taquicardia marcada a menudo con fibrilación auricular y alta presión de pulso
● ocasionalmente produce falla cardiaca
Tormenta tiroidea
Síntomas del sistema nervioso central incluyen:
● agitación marcada
● inquietud
● delirio
● coma
Tormenta tiroidea
Síntomas gastrointestinales
● náusea ● vómito ● diarrea ● ictericia
Resultado fatal de la tormenta tiroidea se asocia a:
insuficiencia cardiaca y choque
Tormenta tiroidea
Como están los niveles de T4 y T3 en estos pacientes?
NO son más altos que en pacientes tirotóxicos sin esta condición
Característica diagnóstica clínica más llamativa de la crisis tirotóxica:
Hiperpirexia fuera de proporción comparada con otros rasgos
Resultados de laboratorio en la tormenta tiroidea:
Niveles elevados en suero de T4, FT4, T3 y TSH suprimida
Tratamiento de enfermedad de graves
se enfoca en controlar el hipertiroidismo
-Terapia con medicamentos antitiroideos
-cirugía
-radioterapia de yodo activo
Farmacoterapia antitiroidea para enfermedad de graves
-Metimazol
-Carbimazol
-Propiltiouracilo
Inhiben la yodación mediada por tpo a tg para formar t4 y t3 dentro de la glándula tiroides
Farmacoterapia antitiroidea para enfermedad de graves, estos medicamentos puede tener efectos inmunosupresores que pueden ser responsables de la remisión de la enfermedad en algunos pacientes después de:
1-2 años de tratamiento
Enfermedad de graves
Tratamiento de primera línea en pacientes jóvenes con glándulas pequeñas y enfermedad leve:
Terapia antitiroidea farmacológica
Enfermedad de graves
Por cuánto tiempo se administra la terapia antitiroidea farmacológica?
1 a 2 años, luego se disminuye el tratamiento o se descontinúa para ver si el paciente ha logrado una remisión.
Enfermedad de graves
Cómo se define una remisión?
función tiroidea normal durante el año siguiente después de interrumpir el medicamento antitiroideo
-ocurre de un 20 a 50% de los pacientes, pero puede no ser de por vida
Indicaciones/dosis inicial del tratamiento antitiroideo:
Se inicia con dosis mayores y mantenimiento de la terapia con dosis más baja
-cuando el paciente se convierte en eutiroideo después de 4-12 semanas
Fármaco antitiroideo de elección:
y por qué:
Metimazol
- debido al potencial existente para una hepatotoxicidad grave por PTU (propiltiouracilo)
metimazol tiene menos reacciones adversas, mayor duración de acción
*Metimazol hasta el eutiroidismo (alrededor de 3 a 6 meses)
dosis inicial de metimazol y dosis en terapia de mantenimiento
10-20 mg cada mañana por 1-2 meses y terapia de mantenimiento 5-10 mg cada mañana
*Metimazol hasta eutiroidismo (3-6 meses) y se agrega dosis de T4 0.1 mg/d
-Cuando el tamaño de la glándula ha vuelto a la normalidad los medicamentos se suspenden
Fármaco que puede ser considerado en pacientes con reacción alérgica de metimazol, primer trimestre de embarazo por teratogénesis de metimazol y tormenta tiroidea:
Propiltiouracilo (PTU)
Dosis inicial y de mantenimiento de PTU
inicial: 100 mg cada 8 horas por 4-8 semanas
mantenimiento: 50-200 una o dos veces diariamente
Pruebas de laboratorio para el monitoreo inicial del curso de la terapia:
ft4 y t3
*Los niveles de tsh a menudo permanecen suprimidos durante semanas o meses
Características del régimen de “bloqueo de reemplazo”
NO SE RECOMIENDA PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES
● Método de alternativo de terapia antitiroidea
● Utiliza el concepto de un bloqueo total de actividad tiroidea
● Previene el desarrollo de hipotiroidismo debido al suministro de dosis excesivas de medicamentos antitiroideos
● La frecuencia de recaída es aproximadamente la misma que después del tratamiento con medicamentos antitiroideos solos.
● Es más caro, porque son necesarios dos fármacos
● Puede haber una mayor frecuencia en los efectos secundarios.
Duración de la terapia con medicamentos antitiroideos:
12-24 meses
una remisión sostenida es la más probable en las siguientes circunstancias:
1) si la glándula tiroides vuelve al tamaño normal
2) si la enfermedad puede controlarse con una dosis relativamente pequeña de medicamentos antitiroideos
3) si ts ab ya no son detectables en el suero al final del curso de terapia.
Las reacciones adversas a los medicamentos antitiroideos casi siempre ocurren dentro de los primeros ____ meses de terapia
tres meses
Reacción adversa leve de los medicamentos antitiroideos:
erupción prurítica (5%)
– a menudo puede ser manejada con antihistamínicos
– cuando no es intensa no se debe retirar el medicamento
Reacción adversa grave de los medicamentos antitiroideos y cómo se debe manejar:
agranulocitosis (0.5%)
– requiere el retiro inmediato del medicamentos antitiroideos
– iniciar terapia antibiótica
– cambiar a una terapia alternativa, generalmente con yodo radiactivo
– se manifiesta por un intenso dolor de garganta y fiebre.
De presentar los síntomas deben:
1. Suspender el medicamento
2. Realizar un conteo de glóbulos blancos y diferencial.
Si el recuento de glóbulos blancos es normal, el medicamento antitiroideo se puede reanudar
Tx de elección para pacientes mayores de 21 años en Estados Unidos
Terapia con yodo radioactivo
Indicaciones de la administración de yodo radioactivo:
-Se debe alcanzar un estado eutiroideo antes de la terapia con 131i
- son tratados con metimazol hasta un estado eutiroideo
– se detiene la medicación por 3 a 7 días y se administra terapia de radioyodo.
-se convertirá en eutiroideo durante un periodo de 2 a 6 meses.
Complicación más frecuente del tx de enfermedad de graves y periodo en el que ocurre:
Hipotiroidismo: casi inevitable
generalmente ocurre en los primeros 6 a 12 meses después de la terapia y es la mejor garantía de que el paciente no tendrá una recurrencia de hipertiroidismo.
Cómo se monitorean y manejan las complicaciones?
-se deben conocer las concentraciones en el suero de ft4 y los niveles de tsh cada 6 a 8 semanas
-Cuando se desarrolla el hipotiroidismo, se aplica terapia de reemplazo con t4, con la aplicación de 0.05 a 0.2 mg diarios
Por qué no se puede aplicar la terapia con yodo radioactivo en pacientes con enfermedad ocular grave de graves?
- Puede agravar los problemas oculares cuando éstos están presentes
- Puede inducir una enfermedad ocular leve en aquellos sin enfermedad ocular.
Cuál es el manejo de los pacientes con enfermedad de graves que no se han convertido en hipotiroideos?
requieren de por vida un seguimiento para asegurarse de que permanezcan eutiroideos.
Tratamiento qx en pacientes con enfermedad de graves y cuándo se indica:
Tiroidectomía total (más recomendable) o casi total
Tratamiento de elección para pacientes con:
1. Glándulas muy grandes
2. Bocios multinodulares
3. En sospecha concomitante o nódulo tiroideo maligno
4. Alérgicos o no cumplen con los medicamentos antitiroideos
5. No aceptan yodo radiactivo
6. Mujeres embarazadas que presentan la enfermedad de graves en estado grave y son alérgicas o desarrollan reacciones a los medicamentos antitiroideos.
Indicaciones previas a la cirugía (tiroidectomía total o parcial)
- Estado eutiroideo (mantenido por 6 semanas)
- 2 semanas antes de la cirugía: solución saturada con yoduro de potasio para disminuir vascularización de la glándula y disminuir la pérdida de sangre intraoperatoria
Complicaciones de la tiroidectomía total o casi total
A) Hipoparatiroidismo
B) Lesiones del nervio
laríngeo recurrente
Otras medidas terapéuticas para la enfermedad de graves:
- colecistográficos orales
-colestiramina
-descanso y nutrición adecuada
-Beta bloqueadores
Indicaciones para antitiroideos, yodo radioactivo o cirugía
Terapia inicial: antitiroideos
-Yodo: paciente no candidato a tx médico
-Cirugía: no aceptan yodo, bocios grandes, mujeres que quieren quedar embarazadas y no quieren tomar tx
Tx de complicaciones: tormenta tiroidea (arritmias)
-Tratamiento de arritmias: propranolol
-tormenta tiroidea: control térmico (manta de enfriamiento)
Medida extrema para controlar crisis tirotóxica
- plasmaféresis o diálisis peritoneal para eliminar niveles altos de hormonas tiroideas circulantes
Tratamiento de oftalmopatía leve:
-paciente con cabeza elevada por la noche
-diuréticos (disminuyen edema periorbital)
-prednisona después de radioyodo
Tx de oftalmopatía grave:
-ciclo de pulsos con corticosteroides
-cirugía plástica en los párpados o músculos oculares para tratar fibrosis muscular o contracturas o posición postoperatoria del globo
