امبولی و DVT Flashcards
تریاد ویرشو
۱-التهاب
۲-افزایش انعقادپذیری
۳-آسیب اندوتلیال» موجب فعال شدن پلاکت و آزادسازی ذرات کوچک میشود
افزایش ترومبوز وریدی در چه شرایطی است
۱-استاز
۲-فشارپایین اکسیژن
۳-up regulation ژن های بیش انعقادی
وضعیت های پروترومبوتیک
۱-موتاسیون در فاکتور۵ لیدن(AD)
۲-موتاسیون ژن پروترومبین( AD)
۳-کمبود مهارکننده های انعقادی(پروتئین cوSو انتی ترومبوز
۴-سندرم انتی فسفولیپید»شایع ترین علت اکتسابی ترومبوفیلی
سایر عوامل خطر بروز ترمبوز
۱-کنسر ۲-چاقی ۳-سیگار ۴-هایپرتنشن ۵-copd ۶-بیماری کلیوی مزمن ۷-تزریق خون ۸-بی تحرکی ۹-مسافرت هوایی طولانی ۱۰-آلودگی هوا ۱۱-ocpو Hrt ۱۲-بارداری ۱۳-جراحی و تروما ۱۴-بیماری های التهابی( پسوریازیس IBD)
عوارض ترومبوآمبولی وریدی
۱-هایپرتنشن ریوی
۲-سندرم پست ترومبوتیک( ناشی از نارسایی وریدی) » تورم و درد ساق و مچ مچ پا+زخم شدن پوست
در امبولی ریه
اختلالات ریه
۱-افزایش فضای مرده اناتومیک و فیزیولوژیک
۲-افزایش ونتیلاسیون آلوئولی هیپرونتیلاسیون آلوئولی
۳-افزایش مقاومتذراهرهوایی و افزایش مقاومت عروق ریوی
۴-کاهش کمپلیانس ریوی و اختلال تبادل گاز
۵-هیپوکسمی و افزایش گرادیان فشار اکسیژن آلوئولی شریانی که نشاندهنده عدم کفایت انتقال اکسیژن از طریق ریه هاست»شایع ترین اختلال تبادل گاز
آمبولی پارادوکس
به دنبال باز بودن سوراخ بیضی یا ASD
»» ورود آمبولی به سیستم شریانی( آمبولی مغزی)
به ازای هر۲ساعت در روز افزایش دیدن تلویزیون چند درصد شانس آمبولی ریه کشنده افزایش میابد
۴۰٪
شایع ترین علت قابل پیشگیری مرگ در بیماران بستری در بیمارستان
بی تحرکی
وقوع ناگهانی تنگی نفس با معاینه طبیعی ریه و گرافی ریه به نفع چه تشخیصی است
آمبولی ریه
چند درصد موارد آمبولی ریه low riskاند
۶۵-۷۵٪موارد
پروگنوز عالی
عارضه انسداد شریان ریوی به دنبال آمبولی ریه
افزایش فشار دیواره بطن راست:
۱-ایسکمی و میکروانفارکتوس دیواره بطن راست» مثبت شدن تروپونین fatty acid proteinو BNP
۲-فشار به بطن چپ» اختلال دیاستولیک بطن چپ»» کاهش برون ده قلبی و هایپوتنشن سیستمیک
کشیدگی میوکارد موجب افزایش چه مارکرهایی میشود
۱-BNP
۲-NT-Pro-BNP
آمبولی ماسیو
۵-۱۰٪موارد امبولی ریه» نیمی از عروق ریه را درگیر میکنند
کاهش فشار خون و نارسایی بطن راست
ممکن است با شوک کاردیوژنیک تظاهر یابد یا دچار مرگ ناشی از نارسایی ارگان های مختلف شود
آمبولی ماسیو
هال مارک تشخیصی
هایپوتنشن
آمبولی ماسیو
سایر علایم
سیانوز
سنکوپ
تنگی نفس
امبولی ساب ماسیو
۲۰-۲۵٪موارد
اختلال عملکرد بطن راست به همراه فشار خون طبیعی
ترکیب نارسایی قلب راست و آزاد شدن بیومارکرهای قلبی نشان دهنده بدتر شدن وضعیت بالینی بیمار است
علل DVTاندام فوقانی
۱-تعبیه پیس میکر
۲-ICD
۳-کاتترهای وریدی» با افزایش قطر و تعداد لومن:افزایش ترومبوز
DVTاندام تحتانی شایع است یا فوقانی
تحتانی۱۰ برابر فوقانی
علامت ترومبوز وریدهای سطحی
اریتم طناب مانند و تندر
علایم درگیری عروق کوچک و دیستال
در امبولی ریه
۱-هموپتزی
۲-انفارکتوس ریه» بسیار دردناک زیرا ترومبوز قسمت محیطی تر و نزدیک به اعصاب پلور
۳-درد پلورتیک
قدم اول در شک به DVTیا امبولی ریه
ارزیابی بالینی که چقدر ریسک ان محتمل است
اگر در DVTشک بالینی پایین باشد اقدام بعدی چیست
چک D-Dimer
اگر بالا باشد» ارزیابی تصویربرداری
اگرنرمتل باشد ردDVT
اگر در DVTشک بالینی پایین نباشد اقدام بعدی چیست
ارزیابی تصویربرداری
اگر در آمبولی ریه شک بالینی بالا باشد اقدام بعدی چیست
تصویربرداری
اگر در آمبولی ریه شک بالینی بالا نباشد اقدام بعدی چیست
چک D-dimer
اگر نرمال باشد» رد امبولی
اگر بالا باشد» ارزیابی تصویربرداری
قوانین تصمیم گیری بالینی برای DVT
احتمال بالینی کم»صفر و کمتر
احتمال بالینی متوسط»۱-۲امتیاز
احتمال بالینی بالا» ۳و بیشتر
متغیرهای بالینی در DVT و امتیاز هر کدام
۱-سرطان فعال»۱ ۲-فلج پارزی یا گچ گیری اخیر»۱ ۳-زمین گیر بودن بیش از۳ روز یا جراحی ماژور در کمتر از ۱۲هفته اخیر»۱ ۴-تندرنس در مسیر توزیع عروق عمقی»۱ ۵-تورم کل پا»۱ ۶-ادم گوده گزار»۱ ۷-عروق کولترال سطحی غیر واریسی»۱ ۸-ادم یکطرفه ساق پا بیشتر از۳ سانت»۱ ۹-تشخیص های دیگری بیشتر از DVTمطرح باشد»۲-
متغیرهای بالینی در ادم ریه و امتیاز هر کدام
۱-علایم و نشانه های DVT » امتیاز ۳
۲-تشخیصهای دیگر کمتر از امبولی ریه مطرح باشد» ۳
۳-ضربان قلب بیش از۱۰۰در دقیقه»۱.۵
۴-بی حرکتی بیش از۳ روز و جراحی در۴ هفته اخیر» ۱.۵
۵-سابقه DVTیا امبولی ریه قبلی»۱.۵
۶.هموپتزی»۱
۷-سرطان»۱
قوانین تصمیم گیری بالینی برای امبولی زیه
امتیاز متغیرهای بالینی بیش از۴ باشد
سندرم پست ترومبوتیک
ادم منتشر ساق پا به علت نارسایی مزمن وریدی
DVTبعید است
معاینه در DVT اندام فوقانی
نامتقارنی حفره سوپراکلاویکولار یا طول دور بازوها
D-Dimer
۱-حساسیت ان برای امبولی ریه بیشتر ازDVTاست»در امبولی ریه بیش از۹۵٪و در DvTبیشتر از۸۰٪
۲-در صورت طبیعی بودن» رد امبولی ریه و DVT
۳-اختصاصی نیست
D-Dimer
مثبت
علل
۱-امبولی ریه و DVT ۲-MI ۳-پنومونی ۴-سپسیس ۵-کنسر ۶-بیماران بستری و پس از جراحی ۷-سه ماهه دوم و سوم بارداری
میکروانفارکتوس بطن راست باعث افزایش چه مارکرهایی میشود
BNP
تروپونین
ECG
در امبولی ریه
۱-تاکی کاردی سینوسی
۲-موجSدر لید ۱موجQدر لید۳موج Tمعکوس در لید۳»S1Q3T3»اختصاصی است اما حساس نیست
۳-RBBBیک یافته مهم در ECG مبتلایان آمبولی ریه است
۴-Tمعکوس درv1تاV4»شایع ترین یافته در ECGناشی از فشار به بطن راست و ایسکمی
بهترین روش تشخیص DVT
و ملاک تشخیصی اصلی
سونوگرافی وریدی
سونوگرافی وریدی درDVT چه ویژگی هایی دارد
۱-از بین رفتن قابلیت فشرده شدن ورید
۲-مشاهده ماده هموژن با اکو پایین ( مشاهده مستقیم ترومبوز)
دینامیک جریان وریدی را به چه روشی میتوان تشخیص داد
سونوگرافی داپلر
اگر سونوگرافی برای تشخیص DVTضعیف و غیر تشخیصی باشد اقدام بعدی چیست
ct scan یا MRI
CXRدر
امبولی ریه
۱-معمولا طبیعی
۲-اولیگمی موضعی» Western mark sign
۳-تراکم گوه ای شکل محیطی بالای دیافراگم Humpton sign
۴-بزرگ شدن شریان ریوی نزولی راست Palla sign
بهترین روش تشخیص آمبولی ریه
سی تی اسکن با کنتراست
ممنوعیت سی تی اسکن با کنتراست در امبولی ریه
۱-نارسایی کلیه
۲-بارداری
در صورت ممنوعیت سی تی اسکن با کنتراست در امبولی ریه روش بعدی تشخیصی چیست
اسکن پرفیوژن ونتیلاسیون(خط دوم تشخیص)
عوامل نشان دهنده پیش اگهی بد در آمبولی ریه
۱-ناپایداری همودینامیک
۲-اختلال عملکرد بطن راست در اکو»هیپرکنزی اپکس و هیپوکنزی دیواره بطن راست
۳-بزرگ شدن بطن راست در Ct scan
۴-افزایش سطح تروپونین ناشی از انفارکت بطن
نقص پرفیوژن در اسکن پرفیوژن ونتیلیشن نشانه ی چه تشخیصی است
آمبولی ریه» ۲یا بیشتر نقص سگمان در حضور ونتیلاسیون طبیعی
نقص ونتیلاسیون در اسکن پرفیوژن ونتیلیشن نشانه ی چه تشخیصی است
علتی به جز امبولی ریه
اسم یا COPD
اسکن پرفیوژن طبیعی ایا رد کننده امبولی ریه است
بله
MRانژیوگراافی
در تشخیص چه نوع امبولی مفید است
برای آمبولی های بزرگ پروگزیمال مفید است ولی برای امبولی های کوچکتر مفید نیست
اکوکاردیوگرافی در امبولی ریه
۱-معمولا طبیعی
۲-مهم ترین نشانه اکو در آمبولی ریه» نشانه مک کانال» هیپوکنزی دیواره بطن راست همراه هیپرکینزی اپکس بطن راست
آنزیوگرافی در امبولی ریه
۱-مواردی که سی تی اسکن و پرفیوژن اسکن تشخیصی نیست
۲-در مواردی که ترومبولیز اندیکاسیون دارد
اگر در DVTسونوگرافی وریدی تشخیصی نباشد اقدامات تشخیصی بعدی چیست
MR
CT
فلبوگرافی
اگر در امبولی ریه اسکن ریه و سی تی اسکن تشخیصی نباشد اقدامات بعدی چیست
سونوگرافی وریدی» مثبت»درمان آمبولی ریه
سونوگرافی وریدی» منفی» اکوترانس ازوفاژیال یا MRیا آنژیوگرافی تهاجمی ریوی
در چه بیمارانی باید قبل از اماده شدن تست های تشخیصی امبولی ریه درمان با انتی کوآگولانت شروع شود
بیماران با احتمال بالای آمبولی ریه
در DVT وسیع فمورال ایلیوفمورال یا اندام فوقانی
درمان چیست
ترومبولیز با دوز پایین( کاهش سندرم پست ترومبوتیک)
پیشگیری ثانویه در DVT
داروی ضد انعقاد یا تعبیه فیلتر IVC
پیشگیری از سندرم نارسایی وریدی مزمن
جوراب فشاری» هر ۳ ماه تعویض شود( در بیماران بدون علامت موجب پیشگیری از سندرم پست ترومبوتیک نمیشود)
در مدیریت آمبولی ریه حاد قدم اول چیست
طبقه بندی خطر بر اساس فشار خون
۱-فشار خون نرمال و RVنرمال
۲-فشارخون نرمال و RVهیپوکینتیک
۳-هیپوتنشن
در مدیریت حاد امبولی ریه در بیمار هیپوتنسیو اقدام بعدی چیست
درمان اولیه» ۱-آمبولکتومی:کاتتر یا جراحی
۲-انتی کوآگولان و ترومبولیز
در مدیریت حاد امبولی ریه در بیمار
فشار خون نرمال و RVنرمال اقدام بعدی چیست
پیشگیری ثانویه
۱-انتی کواگولان به تنهایی
۲-فیلتر IVC
در مدیریت حاد امبولی ریه در بیمار
فشار خون نرمال و RV هیپوکنتیک اقدام بعدی چیست
درمان انفرادی
۳روش درمان ضد انعقاد
۱-روش سنتی درمان تزریقی با هپارین که به وارفارین تبدیل میشود یا پل زده میشود
۲-درمان تزریقی با هپارین که به یک ضد انعقاد خوراکی جدید مثل داییگاتران یا ادوکسیبان پل زده میشود یا تبدیل میشود
۳-درمان با یک ضد انعقاد خوراکی مثل ریواروکسیبان یا آبکسیکیسماب که ابتدا با دوز لودینگ و سپس دوز نگهدارنده و بدون ضد انعقاد تزریقی تجویز شود
انواع هپارین
۱-شکسته نشده
۲-LMWH(انوکساپارین)
۳-فونداپارینوکس
هپارین شکسته نشده
۱-افزایش فعالیت انتی ترومبین ۲-دوز بولوس۸۰واحد/کیلوگرم در ساعت( در صورت عملکرد طبیعی کبد) ۳-نیمه عمر کوتاه تر ۴-مانیتور با PTT(۶۰-۸۰ثانیه) ۵-بروز بیشتر HIT
LMWH
انوکساپارین
۱-فراهم زیستی و نیمه عمر بیشتر ۲-پاسخ به دوز قابل پیش بینی تر ۳-دوز۱میلی گرم /کیلوگرم »دوبار در روز ۴-نیاز به مانیتور ندارد(به جز بیماران چاق و نارسایی کبد) ۵-HITرخ میدهد( کمتر ازUFH)
فونداپارینوکس
۱-ضد فاکتور ۱۰ فعال
۲-نیاز به مانیتور ندارد
۳-HITنمیدهد
۴-تعدیل دوز در نارسایی کلیه در کمترین حد ممکن
وارفارین
۱-انتاگونیست ویتامین K ۲-در۵ روز اول حتما باید با یک انتی کوآگولان استفاده شود ۳-جهت مانیتور از PTاستفاده شود»INRبین ۲-۳ ۴-دوز» ۵ میلی گرم در روز ۵-عوارض» خونریزی داخل مغزی خستگی احساس سرما آلوپسی کلسیفیکاسیون شریانی
درمان انتخابی در بیماران مبتلا به HIT
مهارکننده های مستقیم ترومبین» بیوالوریدین آرگوتروبان
داروهای جدید ضد انعقاد
۱-بتریکسیبان»مهار کننده مستقیم فاکتور۱۰فعال» در بیماران بستری به شدت بدحال» به مدت ۵-۶ هفته
۲-ریواروکسیبان و آپیکسابان» مهارکننده مستقیم ۱۰ فعال» درمانDVTو آمبولی ریه به صورت مونوتراپی» نیاز به درمان overlapبا داروی ضد انعقاد دیگری ندارد
۳-دابیگاتران» مهارکننده مستقیم ترومبین» درمان ترومبوآمبولی وریدی۵ روز پس از شروع درمان ضد انعقادی اولیه
اندوکسابان» مهار کننده فاکتور۱۰ فعال» درمان ترومبوآمبولی وریدی۵ روز پس از شروع درمان ضد انعقادی اولیه
درمان انتخابی جهت خونریزی شدید ناشی از هپارین
پروتامین سولفات
درمان خونریزی ناشی از ناشی از وارفارین
۱-بهترین انتخاب در موارد فاجعه بار» کمپلکس پروترومبین( فاکتور۸ فعال نیز کاربرد دارد)
۲-خونریزی شدید غیر مرگبار»FFPیا ویتامین K
۳-خونریزی خفیف یا افزایشINRبدون خونریزی» ویتامین kخوراکی
انتی دوت داروهای جدید ضدانعقاد
۱-ایداروسیزوماب» آنتی دوت دابیگاتران
۲-آندکسانت» انتی دوت بتریکسابان ریواروکسیبان آپیکسیبان و ادوکسابان
مدت درمان با ضد انعقاد در
DVT اندام فوقانی ناشی از چه عللی ۳ماه است
۱-جراحی ۲-تروما ۳-OCP ۴-نصب کاتتر مرکزی ۵-پیس میکر
مدت درمان با ضد انعقاد در
اولین حمله آمبولی ریه یا DVTپرگزیمال اندام تحتانی
۳-۶ ماه
مدت درمان با ضد انعقاد در
کنسر
تازمانی که کنسر بهبود یابد» LMWHبدون وارفارین
مدت درمان با ضد انعقاد در
موارد ایدیوپاتیک یا به دنبال مسافرت هوایی طولانی
درمان نامحدود
مدت درمان با ضد انعقاد در
موتاسیون ۵ لیدن و موتاسیون ژن پروترومبین
ریسک را افزایش نمیدهد
مدت درمان با ضد انعقاد در
سندرم انتی فسفولیپید
طولانی مدت حتی به دنبال جراحی یا تروما
مطالعه
EINSTEIN CHOICE
طولانی کردن درمان ضد انعقاد در بیماران با ترومبوآمبولی با علت مشخص موجب کاهش خطر عود میشود» مشابه ترومبوآمبولی بدون علت
در صورت عدم امکان درمان طولانی مدت با انتی کوآگولان قدم بعدی چیست
درمان ضد انعقادو سپس آسپرین با دوز پایین
اندیکاسیون های اصلی تعبیه فیلترIVC
۱-خونریزی فعال که نتوان داروی ضدانعقاد
۲-ترومبوز راجعه علی رغم درمان با ضد انعقاد
اندیکاسیون های نسبی تعبیه فیلترIVC
۱-پیشگیری از آمبولی ریوی راجعه در بیماران با نارسایی قلب راست که کاندید ترومبولیز نیستند
۳-پیشگیری در بیماران با ریسک بالا
درمان امبولی ریه ماسیو
۱-نیم لیتر نرمال سالین( تجویز با احتیاط مایع)
۲-داروی اینوتروپ( خط اول؛دوپامین دوبوتامین)» سایر داروهای موثر شامل» نوراپی نفرین وازوپرسین فنیل افرین
۳-فیبرینولیز (۱۰۰۰ میلی گرم tPA)» انفوزیون وریدی مداوم طی ۲ساعت:تا۱۴روز پس از وقوع آمبولی» امبولی ماسیو ریه تنها اندیکاسیون مورد تایید FDAجهت فیبرینولیز می باشد
در صورت عدم امکان استفاده از ترومبولیز
اقدام درمانی در امبولی ریه چیست
آمبولکتومی
ممنوعیت ترومبولیز
۱-بیماری های داخل جمجمه ای
۲-تروما
۳-جراحی اخیر
ریسک خونریزی کمتر از۱۰٪است که ۲-۳٪به صورت داخل جمجمه ای است
درمان دارویی -مکانیکی تحت هدایت کاتتر
۱-بیماران با ممنوعیت نسبی برای فیبرینولیز
۲-از بین بردن ترومبوز به صورت فیزیکی و ترومبوز
۳-دوز ۲۰-۲۵ میلی گرم ( به جای ۱۰۰ میلی گرم)
۴-درمان آمبولی ساب ماسیو و ماسیو حاد
فیلترهای قابل برداشتRetrievable
اندیکاسیون ها
میتوان برای بیمارانی که
۱-اختلال خونریزی دهنده موقتی دارند یا ۲-افرادی که به طور موقت با خطر بالای آمبولی ریه روبرو هستند( مانند بیمارانی که قرار است تحت جراحی باریاتریک قرارگیرند )استفاده کرد
فیلترهای قابل برداشتRetrievable
چه زمانی به فیلتر دائمی تبدیل میکنیم
زمانی که بعد از چندماه کارگزاری ترومبوز در ان گیر کرده باشد
مهم ترین اندیکاسیون ترومبواند ارترکتومی ریوی
هیپرتنشن ریوی»۶ هفته بعد اکو تکرار شود
در بیمارانی که متعاقب امبولی ریه به علتPHTNترومبوآمبولیک مزمن ریوی به تنگی نفس شدید مبتلا شوند انجام میشود
داروهای موثر در پیشگیری از از ترومبو آمبولی ریوی در بیماران بستری
در جراحی های پرخطر غیر ارتوپدیک
۱-هپارین
۲-انوکساپارین
۳-دلتا پارین
داروهای موثر در پیشگیری از از ترومبو آمبولی ریوی در بیماران بستری
جراحی سرطان شامل جراحی زنان
انوکساپارین
داروهای موثر در پیشگیری از از ترومبو آمبولی ریوی در بیماران بستری
بیماران بدحال
۱-هپارین
۲-انوکساپارین
۳-دلتاپارین
۴-فونداپارینوکس
داروهای موثر در پیشگیری از از ترومبو آمبولی ریوی در بیماران بستری
بیماران بدحال بعد و درطول بستری
بتریکسیبان
داروهای موثر در پیشگیری از از ترومبو آمبولی ریوی در بیماران بستری
اگر انتی کوآگولان کنترااندیکاسیون باشد
جوراب فشاری متناوب
داروهای موثر در پیشگیری از از ترومبو آمبولی ریوی در بیماران بستری
جراحی های ارتوپدیک بزرگ
۱-وارفارین ۲-انوکساپارین ۳-دلتا پارین ۴-فونداپارینوکس ۵-ریواروکسیبان ۶-آسپرین ۷-اپی کسابان ۸-جوراب فشاری متناوب