Dolor torácico Flashcards
Causas más frecuentes de dolor torácico
- Musculoesqueléticas 30-50%
- Gastrointestinales 10-20%
Causas menos frecuentes de dolor torácico
- Angina estable 10%
- Patologías respiratorias 5%
- Isquemia miocardio 2-4%
Etiologías de riesgo vital dolor torácico
- Síndrome coronario agudo
- Disección aórtica
- Taponamiento cardíaco
- TEP
- Neumotórax a tensión
- Mediastinitis
Evaluación de paciente con dolor torácico
- Anamnesis próxima
- Anamnesis remota
- Examen físico
- Examenes complementarios
Evaluación de paciente con dolor torácico: Anamnesis próxima
ALICIAS
Evaluación de paciente con dolor torácico: Anamnesis remota
- Antecedentes/factores de riesgo > Edad > Mórbidos > Quirúrgicos, hospitalizaciones > Fármacos > Familiares > Hábitos
Evaluación de paciente con dolor torácico: Examen físico
- Signos vitales (perfusión, shock)
- Sistema CV
- Torax
- Abdomen
- EEII
Qué sospecha debe instaurarse en caso de pesquisar yugulares ingurgitadas ?
- Neumotórax
- TEP
- IAM
- Taponamiento
Qué sospecha debe instaurarse en caso de pesquisar soplos/S3-S4/tonos?
- IAM
- Disección aórtica
Norma GES en manejo de dolor torácico no traumático
- Realización de EKG a todo paciente con dolor torácico no traumático dentro de los primeros 30 minutos
Exámenes de laboratorio dolor torácico: Troponinas
- De elección para diagnóstico IAM
> Elevación a las 3 horas
> Peak a las 12 horas
> Mantención por 7-10 días - Resultado negativo no descarta IAM
- Control seriado con troponina US sirve para el alta
Exámenes de laboratorio dolor torácico: Dímero D
- Alta sensibilidad para TEP
- Útil en paciente con baja sospecha de TEP
Exámenes de laboratorio dolor torácico: BNP
- Sobre 100, muy probable falla cardíaca
- Bajo 50, descarta falla cardíaca (alto VPN)
Exámenes de laboratorio dolor torácico
- EKG
- Troponinas
- Dimero D
- BNP
- Hemograma
- RGB
Exámenes de imagen dolor torácico:
- Rx tórax
- Ecografia
- TAC
- RNM
En qué individuos se presentan elevados los niveles basales de dímero D?
- Ancianos
- Embarazadas
- Neoplasias
- Sepsis
- Cx reciente
- Trauma
Clínica de SCA
- Dolor retroesternal opresivo insidioso, localizado en tórax izquierdo, con irradiación hacia uno o ambos brazos, asociado al esfuerzo físico
- Requiere estudio con EKG
Cuál es la presentación atípica de SCA y en quiénes se aprecia ?
- Ancianos
- Mujeres
- Diabéticos
> Disnea, debilidad, náuseas, vómitos, palpitaciones
Examen físico SCA
- 3er ruido
- Hipotensión
EKG en SCA
- Elevación ST
- Nueva onda Q
*IAM pared posterior: bloqueo rama izquierda, onda R prominente, depresión ST en V1 y V2
Examen de laboratorio útil en SCA
- Troponinas: generalmente están elevadas
- 1 medición no es suficientemente sensible para descartar IAM
Clínica disección aórtica
- Dolor desgarrante con intensidad máxima desde el inicio
- Generalmente en tórax, puede ser en dorso
- Síncope
- Otros síntomas según ramas de aorta afectadas
Examen físico en disección aórtica
- Pulso carotídeo o de una extremidad AUSENTE
- Diferencia de PAS mayor a 20 mmHg entre EESS derecha e izquierda
- Nuevo soplo diastólico en foco aórtico por insuficiencia aguda de válvula mitral
EKG en disección aórtica
- Cambios inespecíficos en ST y T
Rx tórax en disección aórtica
- Mediastino ancho
- Pérdida de contorno normal de botón aórtico
Imágenes complementarias en sospecha moderada-alta de disección aórtica
- Paciente inestable: ecografía transesofágica
- Paciente estable: angioTAC
Clínica de TEP
- DISNEA SÚBITA
- Dolor pleurítico a disnea indolora
Examen físico en TEP
- Sibilancias focales
- Taquicardia
- Taquipnea
*Respiratorio inespecífico
Examen útil en paciente de bajo riesgo para TEP
- Dímero D: descarta en caso de ser negativo
Examen útil en paciente de alto riesgo para TEP
- AngioTC
EKG en TEP
- Signos de sobrecarga corazón derecho
Rx tórax en TEP
- Usualmente normal
- Puede haber: atelectasias, hemidiafragma elevado, derrame pleural
Clínica Neumotórax a tensión
- Dolor brusco, agudo, pleurítico
- Disnea aguda y progresiva
Examen físico Neumotórax a tensión
- Disminución o ausencia de MP ipsilateral
- Hipotensión
- Signos hipoxemia
- Ingurgitación yugular
Rx tórax Neumotórax a tensión
- Aire en espacio pleural
- Desviación de tráquea
Examen de elección para diagnóstico Neumotórax a tensión
- El dg es CLÍNICO
Manejo Neumotórax a tensión
- Puncionar el 2do espacio intercostal línea medio clavicular
- Salida de aire a presión confirma el diagnóstico
*Descompresión parcial de pulmón hasta instalación de tubo pleural
Causas de taponamiento cardíaco
- Disección aórtica
- Pericarditis aguda
- Post traumático
Clínica taponamiento cardíaco
- Dolor de pericarditis:
> Agudo y anterior
> Tope inspiratorio o decúbito supino
> Alivio al inclinarse - Disnea
- Sintomas gastrointestinales
Examen físico taponamiento cardíaco
- Tríada de Beck
- Frotes pericárdicos
- Cuadro severo: shock obstructivo, ingurgitación yugular, pulso paradójico
Tríada de Beck
- Hipotensión
- Yugulares ingurgitadas
- Ruidos apagados
EKG en taponamiento cardíaco
- Voltaje disminuído y alternancia eléctrica en caso de derrame significativo
- Depresión PR, elevación ST, inversión T difuso
Rx tórax en taponamiento cardíaco
- Cardiomegalia
Examen de elección para confirmación taponamiento cardíaco
- Ecocardiografía: permite ver el derrame pericárdico
Clínica de mediastinitis
- Dolor torácico o abdominal
- Usualmente precedido por VÓMITOS violentos
*Molestias respiratorias y gastrointestinales
Examen físico en mediastitnis
- CEG, shock, fiebre
- Signo de Hamman
Rx tórax en mediastinitis
- Neumomediastino
- Neumotórax
- Derrame pleural
Qué puede aumentar el riesgo de perforación en mediastinitis
- EDA
- Instrumentalización
Manejo inicial paciente con dolor torácico
- Signos vitales
- Monitoreo cardíaco, VVP, O2
- Anamnesis y examen físico dirigidos
Manejo paciente inestable con dolor torácico
- ABC
- Tto arritmias según ACLS
- Indagar etiologías de riesgo vital
Manejo paciente estable con dolor torácico
- EKG 12 derivadas
- Rx tórax
- AAS
Manejo paciente con EKG sugerente de SCA y bajo riesgo de DA
- Con SDST:
> Revascularización por fibrinólisis
> Intervención coronaria percutánea - Sin SDST
> Anticoagulación
> Tratar SCA
> Interconsulta cardiología
Manejo paciente con RxTx diagnóstica de neumotórax
- Tratar según síntomas y tamaño neumotórax
Manejo paciente con RxTx diagnóstica de Disección Aórtica
*(ensanchamiento mediastino, botón aórtico alterado, dolor desgarrante severo desde inicio, pulso o PA discordante)
- Interconsulta urgente a Cirugía de Tórax
- Control PA
- Imágenes confirmatorias (TC, ecocardio)
Manejo paciente con RxTx diagnóstica de ICC
- Tratamiento adecuado
Manejo paciente con RxTx no diagnóstica: score alta probabilidad para TEP
- AngioTC
- Anticoagular
Manejo paciente con RxTx no diagnóstica: score baja probabilidad para TEP
- Dímero D
> Si sale positivo, pedir imagen
Manejo paciente con RxTx no diagnóstica: marcadores cardíacos positivos
- Anticoagulación
- Tto SCA
Manejo paciente con RxTx no diagnóstica: marcadores cardíacos negativos
- Otro dg confirmado o menor 40 años + bajo RCV:
> Tratar causa
> Evaluar alta - Sin otro diagnóstico confirmado, mayor 40 años + alto RCV:
> Realizar pruebas según riesgo
Manejo paciente con RxTx no diagnóstica: Anamnesis + examen + EKG diagnóstico o sugerente de
> Pericarditis
> Taponamiento cardíaco
- Ecocardiografía
- Tratamiento adecuado
