Doenças da Suprarrenal Flashcards
1
Q
Comente sobre a anatomia da suprarrenal.
A
Dividida em medula e córtex, suprimento arterial das frênicas inferiores, aorta e renais, existem capilares corticais que comunicam o córtex com a suprarrenal. Drenagem venosa direita para a VCI e esquerda para a veia renal.
2
Q
Comente sobre a embriologia da suprarrenal.
A
O córtex é derivado do mesoderma e a medula de células da crista neural que migram desta região para próximo ao córtex, sendo chamadas de células cromafins que produzem adrenalina. Algumas dessas células não conseguem migrar completamente e acabam se degenerando, porém, alguns casos podem permanecer, sendo chamadas de órgão de Zuckerkandl, principalmente na região da bifurcação aórtica.
3
Q
Comente sobre a histologia da suprarrenal.
A
O córtex apresenta 3 camadas, sendo que cada camada produz um hormônio diferente, a glomerulosa (mineralocorticoides), fasciculada (glicocorticoides) e reticular (hormônios androgênios). A medula produz adrenalina (catecolaminas).
4
Q
Como é a esteroidogênese na suprarrenal?
A
Os hormônios da suprarrenal são chamados de esteroides, pois todos derivam do colesterol. Essa imagem é importante pois mostra como a deficiência na 21-hidroxilase impede a conversão de progesterona em aldosterona e cortisol, sendo desviado para a síntese de androgênios, sendo o mecanismo mais comum da hiperplasia adrenal congênita.
5
Q
Como os esteroides são transportados no plasma?
A
Cortisol: 95% ligado a proteínas (transcortina - p - e albumina). A fração biologicamente ativa é o cortisol livre, que a concentração é regulada pelo eixo HHS.
Aldosterona: 50% ligado a proteínas (sofre menos influência na alteração de suas concentrações). Androgênios: são transportados ligados à SHBG.
6
Q
Qual a diferença entre aumento do cortisol total e hipercortisolismo?
A
O hipercortisolismo é o aumento da fração livre de cortisol, porém o aumento do cortisol total pode ocorrer por aumento na transcortina, como em casos de hiperestrogenismo, não traduzindo, corretamente, a fração de colesterol livre.
7
Q
Qual exame avalia exclusivamente o cortisol livre? Explique.
A
O cortisol urinário, pois a fração ligada a proteínas não é filtrada pelos glomérulos, contendo apenas cortisol livre na urina. Ou seja, um aumento no corsitol na urina de 24h é um excelente marcador de hipercortisolismo.
8
Q
Onde e como é feita a metabolização do cortisol? E a excreção?
A
O principal órgão metabolizador é o fígado, captando o cortisol e convertendo-o em uma molécula mais hidrossolúvel capaz de ser eliminada pelos rins. Outro local de metabolização é o rim, em que as células tubulares captam o cortisol e o inativam, excretando o metabólito na urina.
9
Q
Por que a metabolização renal do cortisol é importante fisiologicamente? Explique.
A
Pois o cortisol, caso não seja metabolizado nos rins em um composto inativo, apresenta efeito mineralocorticoide renal. Isso é importante pois situações que inibem a enzima que inativa o cortisol (como alcaçuz em doces) podem promover uma clínica de hiperaldosteronismo pela deficiência na inativação do cortisol (pseudo-hiperaldosteronismo). Em situações de hipercortisolismo franco, essas enzimas são saturadas e o cortisol passa a atuar com efeito mineralocorticoide nos rins, promovendo clínica de hiperaldosteronismo (edema, HAS, hipocalemia, alcalose metabólica).
10
Q
Quais fatores alteram a metabolização do cortisol?
A
A hepatopatia crônica e o hipotireoidismo diminuem, aumentando o risco de efeitos colaterais (eg, sd de Cushing) e algumas drogas indutoras do P450 aumentam (fenitoína, barbitúricos e rifampicina), necessitando de doses maiores para produzir efeito.
11
Q
Qual a relação do cortisol com a reposição de levotiroxina?
A
A reposição de levo no paciente com insuficiência suprarrenal subclínica pode precipitar um quadro de IS aguda, como ocorre em síndromes autoimunes poliglandular (eg, tireoidite + adrenalite), em que eu reponho levo mas não cortisol e precipito uma IS aguda. Por isso é mandatório a reposição, assim como de levo, de hidrocortisona no coma mixedematoso.
12
Q
Explique o eixo HHS.
A
O cortisol é regulado pelo ACTH (adeno hipófise), que é estimulado pelo CRH (hipotálamo). O ACTH estiula principalmente as zonas fasciculada e reticular, promovendo secreção de cortisol e androgênios. A aldosterona é pouco influenciada pelo ACTH, sendo mais influenciada pelo SRAA. Além disso, o ACTH possui efeito TRÓFICO sobre a glândula, fazendo com que, na sua ausência, haja atrofia da suprarrenal.
13
Q
Quais os efeitos do cortisol no organismo?
A
Metabolismo: catabólico e hiperglicemiante (contrainsulínico), protegendo contra a hipoglicemia no jejum (estimula proteólise, lipólise, gliconeogênese).
Imunológico: é um modulador, reduzindo a ativação exagerada dele (reduz eosinófilos e linfócitos).
Circulação: estimula expressão de receptores adrenérgicos nos vasos e no coração (efeito permissivo). Sem o cortisol, não haveria resposta adequada do coração e vasos ao estresse (é por isso que pacientes em choque séptico, que cursam geralmente com IS relativa, necessitam de reposição de glicocorticoide associado a reposição volêmica e DVA para responder).
14
Q
Como é a liberação do cortisol pelo estresse (sepse, trauma, cx, etc)?
A
Existe um eixo imune-humoral, em que os mesmos mediadores que promovem SIRS também estimulam o hipotálamo a secretar CRH, culminando na liberação de cortisol, o que modula a resposta inflamatória, melhora a resposta CV às catecolaminas e impede hipoglicemia.
15
Q
Explique a secreção diária de cortisol.
A
A secreção de CRH e ACTH é pulsátil ao longo de 24h, havendo o ciclo circadiano do cortisol, adequando a secreção do hormônio às necessidades do organismo.
16
Q
Como a concentração de cortisol varia no decorrer do dia?
A
Os níveis são máximos entre 6-8h de sono e mínimos ao final da noite (próximo da meia noite - o cortisol desse momento deve ser INDETECTÁVEL ou MUITO BAIXO).
17
Q
Quais os efeitos dos mineralocorticoides?
A
Regular volume do líquido EC (balanço corpotal de sódio) e excretar o excesso de potássio. Ele faz isso através do estímulo das células tubulares do túbulo coletor cortical a reabsorverem sódio na troca de um K+ ou H+, regulando o LEC e a calemia.
18
Q
Quais fatores controlam a secreção de aldosterona pela suprarrenal?
A
O SRAA (principal determinante dos níveis séricos de aldosterona) e a calemia (o ACTH estimula pouco a liberação de aldosterona, mas tem seu efeito).
19
Q
Qual o estímulo para liberação de renina?
A
A HIPOPERFUSÃO RENAL.
20
Q
Comente sobre a fisiologia dos hormônios androgênios da suprarrenal.
A
S-DHEA (p) e androstenediona, sendo produzido pouca testosterona. O S-DHEA é convertido em 17-cetosteroides urinários (dosado para avaliar hiperandrogenismo suprarrenal). O S-DHEA é EXCLUSIVO da suprarrenal, enquanto que o DHEA é produzido nas gônadas. A androstenediona e o S-DHEA são andrógenos fracos, precisando ser convertidos em testo nos tecidos periféricos. Sua produção é regulada pelo ACTH, e não pelas gonadotrofinas (LH e FSH).
21
Q
O que é a síndrome de Cushing?
A
É o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica do organismo a um excesso de GC.
22
Q
Quais as causas da síndrome de Cushing?
A
Exógeno, pela iatrogenia(principal - administração de GC exógeno), e endógeno, sendo mais raro e dividido em 2 grupos pelo ACTH: ACTH-dependente, como na doença de Cushing (p após excluído Cushing exógeno - adenoma hipofisário produtor de ACTH) e secreções ectópicas de ACTH/CRH; ou ACTH-independente, como em adenoma de adrenal (p), carcinoma de adrenal.
23
Q
O que é a doença de Cushing?
A
É uma síndrome de Cushing causada por um corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretante de ACTH). É, na maioria das vezes, benigno e pequeno (< 10 mm).
24
Q
Qual a epidemiologia da doença de Cushing?
A
Mulheres (8:1), 15-50 anos.
25
Qual a fisiopatologia da doença de Cushing?
A hipersecreção de ACTH promove hiperplasia adrenal bilateral, havendo altos níveis de ACTH com elevação do cortisol (diferentemente dos tumores primários da adrenal).
26
Qual uma diferença importante da doença de Cushing para doenças com secreção ectópica de ACTH?
A sensibilidade das células tumorais na doença de Cushing ao feedback negativo pelo cortisol está REDUZIDA, mas não abolida, fazendo com que ele seja inibido em altas doses de GC exógeno, diferentemente dos tumores com secreção ectópica, em que NÃO RESPONDEM ao cortisol.
27
Quais os tumores secretores de ACTH ectópico?
Carcinoma de pequenas células do pulmão (oat cells - 50% dos casos. Outros: melanoma, feocromocitoma, tumores brônquicos e tímicos, ovarianos, CMT, próstata, mama e VB.
28
Qual a epidemiologia dos tumores secretores de ACTH ectópico?
Homens 40-60 anos (pela grande associaçao com o ca de pulmão de pequenas células).
29
Qual a peculiaridade das etiologias da síndrome de Cushing na faixa etária pediátrica? Explique.
Nessa faixa etária, até 65% dos casos de síndrome de Cushing possuem etiologia adrenal, sendo que metade dos casos é por CARCINOMA ADRENAL (!!!), cujo curso clínico é mais agressivo com instalação rápida dos sintomas - há hiperprodução de androgênios adrenais além das manifestações do Cushing, havendo puberdade precoce em meninos e virilização em meninas.
30
Quais dados da investigação da suprarrenal são muito importantes serem avaliados? Explique.
Tamanho: os carcinomas quase sempre são grandes (\> 6 cm), enquanto que os adenomas tendem a ser \< 3 cm. Além disso, os carcinomas, assim como nas crianças, tendem a secretar androgênios além do cortisol, havendo sintomas de virilização associadas à sd de Cushing (virilização + lesão adrenal grande = carcinoma até que se prove o contrário).
31
Qual a dose de prednisona a qual começa a ser possível o desenvolvimento da sd de Cushing? Como afeta o eixo HHS?
≥ 7,5 mg/dia. Ele suprime a liberação de CRH e ACTH, promovendo atrofia reversível das adrenais.
32
Explique o pseudo-Cushing.
Algumas condições (principalmente doenças psiquiátricas - depressão, ansiedade, sd do pânico, psicose) podem promover hipercortisolismo discreto em um paciente com manifestações comuns de Cushing (HAS, obesidade, DM), porém sem relação causal, podendo confundir o diagnóstico. Outras situações que promovem isso são alcoolismo, obesidade e SOP.
33
Explique a sd de Cushing cíclica.
São pacientes que apresentam sd de Cushing por secreção excessiva INTERMITENTE de cortisol, intercalada com períodos de secreção normal. O dx é muito difícil, sendo que a clínica deve ser soberana e eu devo repetir diversas vezes a investigação diagnóstica. Acredita-se que as etiologias principais sejam neoplasia (microadenoma) ou hiperplasia dos corticotrofos hipofisários.
34
Comente sobre a síndrome de Cushing na gestação.
É raríssima na gestação pois a mulher com Cushing encontra-se, geralmente, amenorreica por inibição do eixo HHO pelo excesso de cortisol (e, às vezes, de androgênios). É importante lembrar que, na gestação normal, os níveis de cortisol se elevam para até 3x o normal, além das alterações fisiológicas do organismo materno que podem simular a síndrome. A explicação para esse aumento é o aumento da transcortina pelo hiperestrogenismo gestacional.
35
Qual o QC da síndrome de Cushing?
Obesidade centrípeta progressiva (braços/pernas finas e centro obeso), fáscies em lua cheia, gibosidade dorsal e supraclavicular, retardo no crescimento linear (crianças), fragilidade capilar, pletora facial, estrias largas (\> 1 cm), hiperpigmentação (APENAS SE EXCESSO DE ACTH), fraqueza muscular proximal, osteopenia/porose, osteonecrose, DM, alcalose metabólica hipocalêmica, HAS, trombofilia (maior risco de TVP/TEP), insônia, depressão, labilidade emocional, oligo/amenorreia e anovulação, virilização/puberdade precoce (se hiperandrogenismo associado), impotência e diminuição da libido (homens). \*Como o QC é muito inespecífico, alguns dados tornam as manifestações mais específicas de Cushing, que são: 1. Desenvolvimento SIMULTÂNEO dos múltiplos sinais e sintomas, com piora simultânea e progressiva também. 2. Fraqueza muscular proximal, atrofia cutânea, estrias violáceas largas (\> 1 cm de largura) e aumento do panículo adiposo na região supraclavicular.
36
Qual a peculiaridade do QC da síndrome de Cushing em um carcinoma de células pequenas pulmonar secretor de ACTH?
Como é uma doença agressiva e que produz muito ACTH, não há tempo hábil para aparecerem as características típicas do Cushing (como a fáscies), predominando as queixas de HAS, hiperglicemia, perda ponderal, hiperpigmentação cutâneo-mucosa, HAS e alcalose metabólica hipocalêmica, além da miopatia proximal.
37
Como é a obesidade da síndrome de Cushingem crianças?
É GENERALIZADA (diferente do adulto que é centríepeta - tronco, face, pescoço e abdome) e está associada ao retardo no crescimento - redução do percentil estatural com elevação do ponderal.
38
Explique as alterações cutâneas na síndrome de Cushing.
A pele está fina por atrofia do estrato córneo e da gordura subcutânea, há fargilidade capilar (tendência à formação de equimoses aos mínimos traumas), cicatrização prejudicada (é comum a deiscência de suturas), estrias violáceas largas (\> 1 cm) pelo estiramento cutâneo da obesidade (são violáceas pois a pele fina facilita a visualização dos vasos subjacentes - mesma explicação para pletora facial).
39
Comente sobre a hiperpigmentação cutâneo-mucosa da síndrome de Cushing.
Só ocorre em casos de hiperssecreção de ACTH, pois o ACTH estimula diretamente os melanotrófos, havendo escurecimento da pele (principalmente me áreas fotoexpostas, traumatizadas e de fricção, como cicatrizes).
40
Explique a fraqueza proximal da síndrome de Cushing.
Ocorre pela intensa proteólise estimulada pelos GCs associada à hipocalemia = miopatia.
41
Explique como a síndrome de Cushing afeta o metabolismo do cálcio.
Há redução na absorção intestinal e reabsorção renal do cálcio, além de estímulo à atividade osteoclástica e inibição da atividade osteoblástica. Isso culmina na osteopenia/porose, aumentando o risco de fraturas patológicas. Pode haver hipercalciúria com tendência à nefrolitíase. \*É raro ocorrer hipercalcemia.
42
Como a síndrome de Cushing promove DM?
O hipercortisolismo estimular a gliconeogênese hepática e a obesidade promove resistência periférica à insulina, promovendo hiperglicemia.
43
Como a síndrome de Cushing promove oligo/amenorreia?
O excesso de GCs suprime a secreção de gonadotrofinas elo hipotálamo, inibindo o eixo HHO. Isso também explica as alterações em homens adultos (impotência sexual e perda da libido).
44
Qual a importância do hiperandrogenismo na síndrome de Cushing e quais suas manifestações?
É característico do CARCINOMA DE ADRENAL, se manifestando como virilização (mulheres) e puberdade precoce (meninos). Nos homens adultos não desenvolvem mudanças dramáticas.
45
Quais os sinais e sintomas de virilização no sexo feminino?
Calvície temporal (alopécia androgênica), aumento da libido, pelos terminais em lábio superior e queixo (hirsutismo leve), pele oleosa e acne, clitoromegalia e aumento do timbre vocal.
46
Qual a relação da IMSP com a síndrome de Cushing?
Apesar de o excesso de GCs atuar reduzindo a resposta imunoinflamatória, as infecções oportunistas (germes de baixa patogenicidade intrínseca) só ocorrem em casos extremamente graves de síndrome de Cushing, como na secreção ectópica de ACTH por oat cells.
47
Quais as etapas do diagnóstico da síndrome de Cushing?
São 2: demonstrar laboratorialmente a existência de um excesso de cortisol (hipercortisolismo) E, uma vez confirmado o hipercortisolismo, dosagem do ACTH (descobrir a causa).
48
Quais os testes de primeira linha para demonstrar hipercortisolismo?
Dosagem do cortisol livre na urina de 24h, teste da supressão com dexametasona em dose baixa e dosagem do cortisol plasmático ou salivar à meia-noite. Para haver hipercortisolismo, pelo menos 2 devem ser positivos (EM PROVA: apenas um já basta).
49
Explique o teste do cortisol livre na urina de 24h.
Reflete diretamente a quantidade de hormônio ativo que circulou no organismo ao longo de um dia. Para ser INEQUIVOCADAMENTE POSITIVO, deve ser 3x o LSN (\< 3x o LSN sugerem pseudo-Cushing. \*Como é um teste muito suscetível a erros (coletar a urina do dia inteiro), devem ser feitos 3 testes com resultados concordantes.
50
Explique o teste da supressão com dexametasona em dose baixa.
A dexametasona é capaz de inibir a secreção hipofisária de ACTH, diminuindo o cortisol plasmático. Se o cortisol não se reduzir, ou há hipersecreção autônoma de ACTH (hipófise ou ectópica) ou de cortisol pela suprarrenal. O paciente toma 1 mg de dexametasona às 23h e mede-se o cortisol plasmático às 8-9h da manhã. \< 1,8 são suprimidos normais e \> 1,8 mcg/dl são anormais.
51
Explique o teste do cortisol plasmático ou salivar noturno.
Fisiologicamente, a secreção de cortisol tem seu nadir pouco antes da hora em que a maioria das pessoas dorme (~23h). No Cushing endógeno, esse nadir não acontece. Salivar \> 130 nmol/L demonstra hipercortisolismo.
52
Como a dosagem do ACTH me auxilia na etiologia da sd de Cushing? Quais os próximos passos?
Hipercortisolismo com ACTH SUPRIMIDO aponta para o diagnóstico de patologia primária da suprarrenal. O próximo passo é a TC de abdome superior para visualizar as glândulas. Hipercortisolismo com ACTH AUMENTADO aponta para patologia primária do eixo HH ou secreção ectópica de ACTH/CRH. O próximo passo é uma RNM da sela túrcica.
53
Qual a relação do tamanho do tumor de adrenal com a malignidade?
Os \< 3 cm geralmente são benignos enquantoq ue \> 6 cm geralmente é maligno (quase certeza de um carcinoma - virilização em mulheres sugere fortemente).
54
Quais exames estão alterados no carcinoma de suprarrenal mas não no adenoma?
O S-DHEA plasmático e 17-cetosteroides urinários.
55
Como diferenciar uma síndrome de Cushing por patologia primária da hipófise/hipotálamo ou por secreção ectópica de ACTH/CRH?
Após confirmação de hipercortisolismo e ACTH elevado, pode ser feito o teste de supressão do ACTH com doses ALTAS de dexametasona (teste de Liddle 2 - 2 mg dexa VO 6/6 por 48h). Se o ACTH se reduzir, é do eixo HH, enquanto que se se mantiver elevado, sugere secreção ectópica. Além disso, a RNM de sela túrcica está normal na secreção ectópica (a conduta é TC de tórax e abdome. Se normal, TC de pescoço). Outro exame que pode auxiliar é o octreoscan (cintilografia com octreotide marcado).
56
Imagem algorítmo diagnóstico síndrome de Cushing.
57
Qual outro exame auxiliar no dx de doença de Cushing?
O teste de estímulo com CRH (ou desmopressina - dDAVP), em que aumenta MUITO os níveis de ACTH (diferente do tumor de suprarrenal).
58
Qual o tratamento da doença de Cushing?
Ressecção transesfenoidal do tumor (95% de chance de cura - melhora as manifestações após 2-12 meses).
59
Quais as principais complicações da cirurgia transesfenoidal?
Pan-hipopituitarismo e diabetes insipidus central (lesão da neuro-hipófise).
60
Qual o caso mais extremo para tratar a doença de Cushing?
A adrenalectomia bilateral (doença persistente após cx e RT). Torna o paciente dependente ad eternum de GC e mineralo e há o risco da síndrome de Nelson.
61
Explique a síndrome de Nelson.
É um macroadenoma hipofisário localmente invasivo que aparece em pacientes submetidos à adrenalectomia bilateral. Ocorre pela perda do feedback negativo pelo hipercortisolismo, havendo enorme produção de ACTH de células que, acredita-se, que já eram neoplásicas mas estavam suprimidas pelo hipercortisolismo. \*A maioria dos \< 20a submetidos à adrenalectomia bilateral desenvolvem essa síndrome.
62
Qual o tratamento da síndrome de Cushing por secreção ectópica de ACTH?
Geralmente esses tumores são dx em fases incuráveis. Pode-se usar drogas inibidoras da esteroidogênese (cetoconazol, por exemplo). Tumores de melhor px podem ser ressecados para cura completa.
63
Qual o tratamento da síndrome de Cushing por tumores suprarrenais?
Adenomas: adrenalectomia videolaparoscópica unilateral (como leva meses/anos para a outra glândula suprir as necessidades, deve-se repor 0,5 mg de dexa). Carcinoma (suspeita - \> 6 cm): laparotomia para adrenalectomia unilateral. \*Carcinoma metastático pode-se usar o mitotano (derivado do inseticida DDT) capaz de inibir a esteroidogênese adrenal e melhorar os sintomas e a sobrevida.
64
O que é o hiperaldosteronismo primário?
É a produção execssiva de aldosterona pela suprarrenal de maneira independente do SRAA.
65
Qual a diferença entre o hiperaldosteronismo primário para o secundário?
O primário é a produção excessiva de aldosterona pela suprarrenal independente do SRAA, enquanto que o secundário ocorre por um estímulo fisiológico pela redução do VCE (ICC, hipovolemia, cirrose hepática). Uma outra forma de hiperaldo secundário é sem a redução do VCE, ocorrendo por estenose da artéria renal.
66
Como diferenciar o hiperaldo primário do secundário?
Só lembrarmos do eixo: como o primário há uma hipersecreção direta de aldosterona, há um hiperaldosteronismo HIPOrreninêmico, enquanto que no secundário, por ser dependente do SRAA, a secreção de aldosterona depende da de renina, portanto há um hiperaldo HIPERrreninêmico.
67
Quais as etiologias do hiperaldo primário?
Adenoma produtor de aldosterona (APA - aldosteronoma = síndrome de Conn) e hiperplasia adrenal idiopática (HAI - principal etiologia).
68
Comente sobre outras condições em que há estados de hiperfunção mineralocorticoide.
Síndrome de Liddle: pseudo-hiperaldosteronismo primário em que há hiperatividade dos canais de sódio no TCC - HAS, alcalose e hipocalemia. Alterações na enzima renal que inativa o cortisol (ingestão excessiva de alcaçuz - doces e tabaco - e defeitos genéticos): efeito mineralocorticoide do cortisol.
69
Qual o QC do hiperaldo primário?
HAS grave e refratária (geralmente sem edema - natriurese pressórica pelo ANP), fraqueza muscular (hipoK grave), paralisia muscular (pode ocorrer). \*Complicações CV da HAS são mais frequentes no hiperaldo primário do que na HAS essencial, mesmo em níveis idênticos de PA, isso pelos efeitos deletérios da aldosterona nos tecidos. \*\*A hipoK crônica pode promover lesão renal: proximal = nefropatia hipocalêmica; distal = DIN.
70
Como está o laboratório inespecífico do hiperaldo primário?
HipoK, alcalose metabólica. Pode haver hiperNa, microalbuminúria, proteinúria e azotemia.
71
Como dx o hiperaldo primário?
Confirmação laboratorial do hiperaldosteronismo + exame de imagem para confirmar etiologia.
72
Como fazer a confirmação laboratorial do hiperaldo primário?
Dosa-se a concentração de aldosterona plasmática (CAP) e a atividade da renina plasmática (ARP) tendo sido corrigida a hipoK previamente. O diagnóstico é dado pela relação entre esses 2 valores: relação \> 50 com CAP \> 20 e ARP \< 0,1 CONFIRMA; relação \< 30 com CAP \> 12 e ARP \> 1 DESCARTA. Valores entre 30-50 necessitam de confirmação com os testes de sobrecarga de sódio (ou outros de confirmação).
73
Quando investigar hiperaldo primário?
HAS + hipoK sem causa aparente (ou por DIU em baixas doses), HAS refratária, HAS + incidentaloma adrenal, HAS + HF de HAS/AVC \< 40 anos, se parentes de 1° grau com hiperaldo primário, HAS precoce (\< 40 anos).
74
Quais drogas podem interferir no diagnóstico laboratorial do hiperaldo primário? Explique.
Espironolactona: deve ser suspendo 4-6s antes do teste. BB: reduz a ARP, podendo dar falso-positivo. IECA: aumenta a ARP, podendo dar falso-negativo. \*Essas 2 últimas não precisam ser suspensas, porém caso BB e positivo ou IECA e negativo, devo suspender e repetir.
75
Como fazer o diagnóstico etiológico do hiperaldo primário?
O primeiro exame é a TC de abdome superior (diferencia HAI de APA). \*Tumores \> 4 cm são muito sugestivos de carcinoma.
76
Qual o tratamento do APA?
Adrenalectomia unilateral videolaparoscópica com controle da calemia sérica pré-op e iniciar espironolactona para diminuir complicações anestésicas. Pode ser necessário repor fludrocortisona (mineralo sintético) pelo risco de hipoaldosteronismo até recuperação funcional da zona glomerulosa contralateral.
77
Qual o tratamento da HAI?
Farmacológico: espironolactona 100-400 mg/dia (1a escolha), eplerenona (caso intolerância) e amilorida (caso intolerância aos 2 anteriores).
78
Qual a classificação da insuficiência suprarrenal (IS)?
Primária (destruição/falência do córtex - doença de Addison - DA) ou secundária (deficiência de ACTH pela hipófise - mais comum).
79
Qual a importância da DA?
Apesar de ser uma doença rara (epidemio: mulheres 2,6:1, 20-40 anos), seu diagnóstico deve ser cogitado por ser uma doença potencialmente fatal.
80
Quais as etiologias da DA?
Destruição da glândula: atrofia adrenal idiopática (adrenalite autoimune - p até 85%), infecções (TB 2p, hanseníase, micoses, CMV na AIDS\*), doenças infiltrativo-neoplásicas (mx, linfomas), doenças infiltrativo-metabólicas (amiloidose, hemocromatose), hemorragia adrenal (trauma, cx, sepse, anticoagulantes)m adrenalecto bilateral. Falência da produção de hormônio: hiperplasia adrenal congênita, inibidores enzimáticos (etomidato, cetoconazol) e agentes citotóxicos. Anticorpos antirreceptor de ACTH, mutação no gene do receptor ACTH. Genéticas. \*As adrenais são as gl endócrinas mais acometidas nos pacientes com AIDS (por oportunistas e neop, como Kaposi).
81
Quais as etiologias da IS secundária?
Uso de GCs seguido de suspensão abrupta da droga (PRINCIPAL CAUSA DE IS!!!)\*, sd de Sheehan, tumores hipofisários/hipotalâmicos, cx ou RT. \*Uso de \> 7,5 mg/dia de prednisona por \> 15 dias.
82
Qual o QC da DA?
Astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hipotensão arterial (cortisol), avidez por sal, hipovolemia, hipotensão (ortostática ou não), hipoNa, hiperK e acidose metabólica (aldosterona) e redução da pilificação axilar e corporal (androgênios). Além disso é clássico haver hiperpigmentação (excesso de ACTH).
83
Qual o laboratório da DA?
Auxilia muito na suspeita dx: hipoNa + hiperK + tendência à hipoglicemia, além de anemia n/n, eosinofilia e linfocitose.
84
Quando pode ocorrer a crise adrenal aguda (crise addisoniana)?
Ocorre em pacientes com DA submetidos a um estresse (infecções, cirurgia ou desidratação) em que não sabia do dx ou não fez os ajustes adequados das doses de GC para essas situações. Pode ocorrer também em pacientes com adrenalite autoimune associada à tireoidite autoimune com a reposição de levo sem repor GC (levo aumenta o metabolismo dos GC). Outra causa é a hx adrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen, SAAF, trauma, anticoagulantes).
85
O que é a síndrome de Waterhouse-Friderichsen?
É uma necrose hemorrágica associada à sepse por gram-negativos (P. aeruginosa, principalmente) ou à meningococcemia.
86
Qual o QC da crise addisoniana?
Febre alta (hipocortisolismo), anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal forte (pseudo-abdome agudo), fraqueza, apatia, depressão, confusão metal, hipotensão e choque. A hiperpigmentação facilita o dx. Na sd de Waterhouse-Friderichsen pode haver petéquias e equimoses. O laboratório mostra hipoNa, hiperK, linfocitose, eosinofilia e hipoglicemia. OU SEJA: QUALQUER PACIENTE COM DOR ABDOMINAL/FLANCO INEXPLICÁVEL, COLAPSO VASCULAR, HIPERPIREXIA, VÔMITOS OU HIPOGLICEMIA DEVE SER TRATADO EMPIRICAMENTE E INVESTIGADO PARA CRISE ADDISONIANA.
87
Qual o QC da IS secundária?
Semelhante à DA porém sem hiperpigmentação (nõa há ACTH), sem hiperK (aldosterona está normal - lembrar que sua secreção é POUCO influenciada pelo eixo HHA).
88
Como dx a IS?
Cortisol sérico (1° exame solicitado - \< 3-5 mcg/dl é quase que patognomônico e \> 18-20 mcg/dl quase que exclui) + teste de estimulação rápida com ACTH (teste mais importante para confirmar IS - não é necessário se cortisol plasmático \< 3-5 mcg/dl). Outros testes: insulina, glucagon e metirapona.
89
Explique o teste de estimulação rápida com ACTH.
Adm ACTH sintético 250 mcg IV/IM e doso cortisol após 30 e 60 minutos. Um pico \< 18-20 mcg/dl confirma o dx de IS (\> 18-20 exclui o dx).
90
Como diferenciar DA de IS secundária pelo laboratório?
Após confirmação da IS pelo teste da estimulação rápida com ACTH, dosa-se do ACTH plasmático: DA está \> 60 (usualmente \> 200 pg/dl) e normal ou baixo na IS secundária.
91
Qual o tto da IS?
Crise adrenal aguda: 1° passo é a estabilização hemodinâmica, hidrocortisona 100 mg EV 6/6 por 24h, corrigir desidratação/hipovolemia, DHE, hipoglicemia, tratar infecção ou outros fatores precipitantes. IS crônica: prednisona ou hidrocortisona, fludrocortisona (apenas na IS primária - aldosterona), uso de cartão de identificação, duplicação do GC durante estresse (infecções, cx, etc). Androgênios caso mulher jovem que quer restaurar a libido e melhorar bem-estar (DHEA).
92
O que é a hiperplasia adrenal congênita (HAC)?
É uma doença genética autossômica recessiva que se caracteriza por deficiência na esteroidogênese, havendo deficiência do cortisol.
93
Qual a patogenia da HAC?
A principal causa é a deficiência na 21-hidroxilase, afetando tanto a síntese de GCs quando de mineralocorticoides. A deficiência de cortisol promove aumento dos níveis de ACTH, promovendo hiplerplasia da adrenal. A deficiência nessa enzima faz com que os metabólitos do colesterol sejam desviados, em sua maioria, para a síntese de androgênios, havendo produção insuficiente de cortisol e aldosterona (existem graus variados de deficiência da enzima). Essa secreção excessiva de androgênios promove virilização na menina e puberdade precoce nos meninos.
94
Como fazer o rastreio para HAC?
É feito no teste do pezinho pela dosagem da 17-hidroxiprogesterona. Vale ressaltar que algumas condições perinatais podem aumentar os níveis de 17-OHP, como BPN e a prematuridade (elevam os níveis de 17-OHP).
95
Qual o QC da HAC?
Possui forte correlação com a enzima deficiente. Aqui será o QC da deficiência da 21-hidroxilase (principal - 90%). Existem 2 formas, a clássica e a não clássica (forma muito leve). A clássica ainda se divide em perdedora de sal (IS + virilização) e não perdedora de sal (virilizante).
96
Qual o QC da forma clássica virilizante da HAC?
1. Menino: normal ao nascimento porém com puberdade precoce isossexual nos primerios 6m ou 5a de vida (depende do comprometimento enzimático). 2. Meninas: pseudohermafroditismo feminino (cariótipo 46 XX), com hjipertrofia do clitoris e graus variados de fusão labial (pseudobolsa escrotal), podendo haver seio urogenital (fusão da vagina com uretra).
97
Qual a conduta em gestantes sabidamente com filhos com HAC forma virilizante?
Dexametasona \< 7s de gestação, pois atravessa a placenta e reduz a virilização do sexo feminino. Caso sexo masculino, pode ser suspenso.
98
Qual o QC da forma clássica perdedora de sal da HAC?
Sintomas ao nascimento com perda ponderal progressiva, desidratação, vômitos, anorexia, distúrbios do ritmo cardíaco, cianose, livedo reticular e dispneia. Corresponde a maioria dos casos de HAC. Está associada, também, à virilização (meninas) e puberdade precoce (meninos). Pode ocorrer crise adrenal.
99
Qual o QC da forma não clássica da HAC?
Pubarca precoce, sinais de hiperandrogenismo na adolescência. A enzima apresenta atividade residual.
100
O que diferencia cada quadro da HAC?
O grau de deficiência enzimática da 21-hidroxilase.
101
Como dx a HAC?
Formas clássicas: mensuração da 17-OHP. Forma não clássica: teste com ACTH e dosagem do cortisol basal e após 60 minutos.
102
Qual o tratamento da HAC?
Forma clássica: repor GC ad eternum (hidrocortisona + fludrocortisona) - estresse = dobrar a dose do GC sem alterar mineralo.
103
Como eu sei que a forma clássica da HAC está sendo bem controlada com o tratamento?
Pela velocidade de crescimento adequada e maturação óssea compatível com a idade cronológica. Laboratorialmente é pela normalização da androstenediona e testosterona. \*A 17-OHP NÃO SE NORMALIZA mesmo com controle adequado. Tanto que, quando esta está normal, significa um excesso de GC com grande risco para sd de Cushing, sendo necessária a redução na dose de GC.
104
Comente sobre a embriologia das células da medula da suprarrenal.
Se originam das células da crista neural. Nesta região, há 2 tipos de células do SNAS, as simpatogônias (originam as células ganglionares do SNAS) e os frocromoblastos, que migram para a medula da suprarrenal e se diferenciam nos feocromócitos (células cromafins). Algumas simpatogônias migram para formar paragânglios periaórticosaórticos (~AMI), chamados de órgão de Zuckerkandl, que, normalmente, regridem após o nascimento. Caso não regridam, podem dar origem a feocromocitomas extra-medulares, os paragangliomas.
105
O que os feocromocitomas produzem?
Os medulares predominantemente adrenalina (outros: nora e dopa), enquanto que os extra-medulares produzem APENAS noradrenalina.
106
O que é o feocromocitoma? Qual a epidemiologia?
É uma neoplasia das células cromafins, sendo rara, sem predileção por sexo e idade entre 30-50 anos. A grande maioria (90%) é benigno, unilateral e não familiar.
107
Qual a característica de patologia do feocromocitoma?
São hipervascularizados, podendo conter em seu interior áreas hemorrágiacas ou císticas.
108
Com qual doença o feocromocitoma pode estar associado?
Com as neoplasias endócrinas múltiplas (10% dos casos).
109
Quais os tipos de NEMs?
NEM 1: Paratireoide + Pâncreas + Pituitária. NEM 2: CMT (100%) + Feocromocitoma (50%). NEM 2A: + Hiperparatireoidismo. NEM 2B: + Neuromas + Fisionomia de Marfan.
110
Qual a particularidade dos feocromocitomas que ocorrem nas NEMs?
São bilaterais, raramente malignos e apresentam localização invariavelmente na adrenal.
111
Qual o QC do feocromocitoma?
Crises PAROXÍSTICAS (com sensibilidade tátil - quando o paciente se movimenta) dehipertensão arterial, cefaleia, sudorese profusa, palpitações, palidez e sensação de morte iminente (uma crise adrenérgica paroxística). Pode ahver dor torácica e abdominal, dispneia, IC, anormalidades de ECG. \*Apesar de serem hipertensos, esses pacientes são hipovolêmicos pela grande constrição do leito vascular, fazendo, frequentemente, hipotensão postural que pode evoluir para choque com necessidade de reposição volêmica agressiva.
112
Qual uma importante pista em relação à HAS do paciente com feocromocitoma e por que isso ocorre?
A piora da HAS após o uso de BB, pois o bloqueio dos beta-2 nos vasos fazem com que haja hiperestímulo dos alfa-1, promovendo vasocontrição.
113
O feocromocitoma secreta apenas catecolaminas? Explique.
A grande maioria sim, porém alguns podem secretar outras substâncias ativas, promovendo síndromes paraneoplásicas, como ACTH (sd Cushing), EPO (policitemia), amina vasoativa (hipotensão postural), PTH (hiperCa).
114
Como dx o feocromocitoma?
Confirmação bioquímica da elevação das catecolaminas (ou de seus metabólitos, as metanefrinas) + confirmar localização do tumor por métodos de imagem.
115
Como fazer a confirmação bioquímica do feocromocitoma?
Dosagem das catecolaminas ou metanefrinas plasmáticas/urinárias. As metanefrinas possuem maior sensibilidade que as catecolaminas (pois aquelas são secretadas constantemente pelo tumor e estas em paroxismos). As metanefrinas plasmáticas são as mais sensíveis (quase 100%) enquanto as urinárias as mais específicas (escolha). Caso o teste seja inconclusivo (\< 3x o LSN), fazer o teste da supressão com a clonidina (a persistência de metanefrinas aumentadas confirma). Valores MUITO altos das metanefrinas (\> 3x o LSN) é quase que patognomônico do feocromocitoma.
116
Como fazer a confirmação da localização do feocromocitoma?
TC abdome (hiperdensa \> 10 UH, ávida captação de contraste, wash-out tardio). Caso eu não encontre o tumor com a TC, suspeitando de feo extra-medular, posso fazer a cintilografia com MIBG. \*Cerca de 10% dos tumores são intratorácicos
117
Qual o nome dos feocromocitomas extra-medulares?
Os paragangliomas.
118
Eu devo puncionar um feocromocitoma?
Não!!! A PAAF é CONTRAINDICADA na suspetia de feocromocitoma, pois pode desencadear uma crise adrenérgica.
119
Qual o tratamento do feocromocitoma?
Cx com retirada de todos os focos tumorais. No entanto, como é um tumor que pode desencadear uma crise adrenérgica DURANTE A CIRURGIA (afetando negativamente o px dela), deve haver um preparo pré-operatório.
120
Como fazer o preparo pré-op do tratamento do feocromocitoma?
Bloqueio alfa-adrenérgico por 10-14 dias (fenoxibenzamina oral, prazosina, terazosina, doxazosina). Se não controlar a PA, posso associar um BB após 14d. \*Se eu fizer BB antes do alfa-bloqueio, eu provocarei uma crise adrenérgica.
121
O que são incidentalomas adrenais? Comente os tipos.
São massas adrenérgicas \> 1 cm assintomáticas encontradas POR ACASO por exame de imagem (eu NÃO estava procurando esse tumor, nem mesmo em rastreio). A maioria é benigno e não funcionante. Dos funcionanes, a ordem é cortisol \> feo \> aldosterona. 2-5% é um carcinoma. 15% é mx de outro câncer (maioria dos incidentalomas malignos na adrenal - mama e pulmão os principais).
122
Quais perguntas eu devo me fazer e procurar ao encontrar um incidentaloma?
Se ele é funcionante e se ele é maligno.
123
Como verificar se o incidentaloma de adrenal é funcionante?
Através dos exames de rastreio: dosagem de metanefrinas e catecolaminas urinárias, cortisol após 1 mg de dexametasona e relação CAP/ARP.
124
Como verificar se o incidentaloma de adrenal é maligno?
Através de um exame de imagem: lesões maiores que 4 cm sugerem fortemente malignidade, enquanto que \< 4 cm são mais compatíveis com adenomas. Outros aspectos que sugerem malignidade: imagem irregular, calcificações, valores de atenuação \> 20 UH na TC, atraso no wash-out do contraste.
125
Qual a conduta ao se achar um incidentaloma após verificadas suas características?
Funcionante: investigação e tratamento de acordo com o tipo de tumor (ressecção cirúrgica). Não funcionante: adrenalectomia se \> 4 cm ou características de malignidade. Acompanhamento se \< 4 cm e sem sinais de malignidade.
126
Comente sobre o carcinoma adrenocortical.
Neoplasia rara, porém com risco 10x maior no Sul do Brasil em crianças (mutações genéticas), a maioria é esporácica mas pode ocorrer em síndromes hereditárias de câncer, como a sídnrome de Beckwith-Wiedemann (Wilms, neuroblastoma, hepatoblastoma e carcinoma adrenocortical). A maioria é funcionante, sendo o principal secretor de cortisol e androgênios. Costumam ser \> 4 cm. NÃO DEVO BX OU PAAF, POIS FACILITA A DISSEMINAÇÃO DO TUMOR AO ROMPER SUA CÁPSULA!!! Tto cirúrgico.
