Doenças da Suprarrenal Flashcards
Comente sobre a anatomia da suprarrenal.
Dividida em medula e córtex, suprimento arterial das frênicas inferiores, aorta e renais, existem capilares corticais que comunicam o córtex com a suprarrenal. Drenagem venosa direita para a VCI e esquerda para a veia renal.
Comente sobre a embriologia da suprarrenal.
O córtex é derivado do mesoderma e a medula de células da crista neural que migram desta região para próximo ao córtex, sendo chamadas de células cromafins que produzem adrenalina. Algumas dessas células não conseguem migrar completamente e acabam se degenerando, porém, alguns casos podem permanecer, sendo chamadas de órgão de Zuckerkandl, principalmente na região da bifurcação aórtica.
Comente sobre a histologia da suprarrenal.
O córtex apresenta 3 camadas, sendo que cada camada produz um hormônio diferente, a glomerulosa (mineralocorticoides), fasciculada (glicocorticoides) e reticular (hormônios androgênios). A medula produz adrenalina (catecolaminas).
Como é a esteroidogênese na suprarrenal?
Os hormônios da suprarrenal são chamados de esteroides, pois todos derivam do colesterol. Essa imagem é importante pois mostra como a deficiência na 21-hidroxilase impede a conversão de progesterona em aldosterona e cortisol, sendo desviado para a síntese de androgênios, sendo o mecanismo mais comum da hiperplasia adrenal congênita.
Como os esteroides são transportados no plasma?
Cortisol: 95% ligado a proteínas (transcortina - p - e albumina). A fração biologicamente ativa é o cortisol livre, que a concentração é regulada pelo eixo HHS.
Aldosterona: 50% ligado a proteínas (sofre menos influência na alteração de suas concentrações). Androgênios: são transportados ligados à SHBG.
Qual a diferença entre aumento do cortisol total e hipercortisolismo?
O hipercortisolismo é o aumento da fração livre de cortisol, porém o aumento do cortisol total pode ocorrer por aumento na transcortina, como em casos de hiperestrogenismo, não traduzindo, corretamente, a fração de colesterol livre.
Qual exame avalia exclusivamente o cortisol livre? Explique.
O cortisol urinário, pois a fração ligada a proteínas não é filtrada pelos glomérulos, contendo apenas cortisol livre na urina. Ou seja, um aumento no corsitol na urina de 24h é um excelente marcador de hipercortisolismo.
Onde e como é feita a metabolização do cortisol? E a excreção?
O principal órgão metabolizador é o fígado, captando o cortisol e convertendo-o em uma molécula mais hidrossolúvel capaz de ser eliminada pelos rins. Outro local de metabolização é o rim, em que as células tubulares captam o cortisol e o inativam, excretando o metabólito na urina.
Por que a metabolização renal do cortisol é importante fisiologicamente? Explique.
Pois o cortisol, caso não seja metabolizado nos rins em um composto inativo, apresenta efeito mineralocorticoide renal. Isso é importante pois situações que inibem a enzima que inativa o cortisol (como alcaçuz em doces) podem promover uma clínica de hiperaldosteronismo pela deficiência na inativação do cortisol (pseudo-hiperaldosteronismo). Em situações de hipercortisolismo franco, essas enzimas são saturadas e o cortisol passa a atuar com efeito mineralocorticoide nos rins, promovendo clínica de hiperaldosteronismo (edema, HAS, hipocalemia, alcalose metabólica).
Quais fatores alteram a metabolização do cortisol?
A hepatopatia crônica e o hipotireoidismo diminuem, aumentando o risco de efeitos colaterais (eg, sd de Cushing) e algumas drogas indutoras do P450 aumentam (fenitoína, barbitúricos e rifampicina), necessitando de doses maiores para produzir efeito.
Qual a relação do cortisol com a reposição de levotiroxina?
A reposição de levo no paciente com insuficiência suprarrenal subclínica pode precipitar um quadro de IS aguda, como ocorre em síndromes autoimunes poliglandular (eg, tireoidite + adrenalite), em que eu reponho levo mas não cortisol e precipito uma IS aguda. Por isso é mandatório a reposição, assim como de levo, de hidrocortisona no coma mixedematoso.
Explique o eixo HHS.
O cortisol é regulado pelo ACTH (adeno hipófise), que é estimulado pelo CRH (hipotálamo). O ACTH estiula principalmente as zonas fasciculada e reticular, promovendo secreção de cortisol e androgênios. A aldosterona é pouco influenciada pelo ACTH, sendo mais influenciada pelo SRAA. Além disso, o ACTH possui efeito TRÓFICO sobre a glândula, fazendo com que, na sua ausência, haja atrofia da suprarrenal.
Quais os efeitos do cortisol no organismo?
Metabolismo: catabólico e hiperglicemiante (contrainsulínico), protegendo contra a hipoglicemia no jejum (estimula proteólise, lipólise, gliconeogênese).
Imunológico: é um modulador, reduzindo a ativação exagerada dele (reduz eosinófilos e linfócitos).
Circulação: estimula expressão de receptores adrenérgicos nos vasos e no coração (efeito permissivo). Sem o cortisol, não haveria resposta adequada do coração e vasos ao estresse (é por isso que pacientes em choque séptico, que cursam geralmente com IS relativa, necessitam de reposição de glicocorticoide associado a reposição volêmica e DVA para responder).
Como é a liberação do cortisol pelo estresse (sepse, trauma, cx, etc)?
Existe um eixo imune-humoral, em que os mesmos mediadores que promovem SIRS também estimulam o hipotálamo a secretar CRH, culminando na liberação de cortisol, o que modula a resposta inflamatória, melhora a resposta CV às catecolaminas e impede hipoglicemia.
Explique a secreção diária de cortisol.
A secreção de CRH e ACTH é pulsátil ao longo de 24h, havendo o ciclo circadiano do cortisol, adequando a secreção do hormônio às necessidades do organismo.
Como a concentração de cortisol varia no decorrer do dia?
Os níveis são máximos entre 6-8h de sono e mínimos ao final da noite (próximo da meia noite - o cortisol desse momento deve ser INDETECTÁVEL ou MUITO BAIXO).
Quais os efeitos dos mineralocorticoides?
Regular volume do líquido EC (balanço corpotal de sódio) e excretar o excesso de potássio. Ele faz isso através do estímulo das células tubulares do túbulo coletor cortical a reabsorverem sódio na troca de um K+ ou H+, regulando o LEC e a calemia.
Quais fatores controlam a secreção de aldosterona pela suprarrenal?
O SRAA (principal determinante dos níveis séricos de aldosterona) e a calemia (o ACTH estimula pouco a liberação de aldosterona, mas tem seu efeito).
Qual o estímulo para liberação de renina?
A HIPOPERFUSÃO RENAL.
Comente sobre a fisiologia dos hormônios androgênios da suprarrenal.
S-DHEA (p) e androstenediona, sendo produzido pouca testosterona. O S-DHEA é convertido em 17-cetosteroides urinários (dosado para avaliar hiperandrogenismo suprarrenal). O S-DHEA é EXCLUSIVO da suprarrenal, enquanto que o DHEA é produzido nas gônadas. A androstenediona e o S-DHEA são andrógenos fracos, precisando ser convertidos em testo nos tecidos periféricos. Sua produção é regulada pelo ACTH, e não pelas gonadotrofinas (LH e FSH).
O que é a síndrome de Cushing?
É o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica do organismo a um excesso de GC.
Quais as causas da síndrome de Cushing?
Exógeno, pela iatrogenia(principal - administração de GC exógeno), e endógeno, sendo mais raro e dividido em 2 grupos pelo ACTH: ACTH-dependente, como na doença de Cushing (p após excluído Cushing exógeno - adenoma hipofisário produtor de ACTH) e secreções ectópicas de ACTH/CRH; ou ACTH-independente, como em adenoma de adrenal (p), carcinoma de adrenal.
O que é a doença de Cushing?
É uma síndrome de Cushing causada por um corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretante de ACTH). É, na maioria das vezes, benigno e pequeno (< 10 mm).
Qual a epidemiologia da doença de Cushing?
Mulheres (8:1), 15-50 anos.
Qual a fisiopatologia da doença de Cushing?
A hipersecreção de ACTH promove hiperplasia adrenal bilateral, havendo altos níveis de ACTH com elevação do cortisol (diferentemente dos tumores primários da adrenal).
Qual uma diferença importante da doença de Cushing para doenças com secreção ectópica de ACTH?
A sensibilidade das células tumorais na doença de Cushing ao feedback negativo pelo cortisol está REDUZIDA, mas não abolida, fazendo com que ele seja inibido em altas doses de GC exógeno, diferentemente dos tumores com secreção ectópica, em que NÃO RESPONDEM ao cortisol.
Quais os tumores secretores de ACTH ectópico?
Carcinoma de pequenas células do pulmão (oat cells - 50% dos casos. Outros: melanoma, feocromocitoma, tumores brônquicos e tímicos, ovarianos, CMT, próstata, mama e VB.
Qual a epidemiologia dos tumores secretores de ACTH ectópico?
Homens 40-60 anos (pela grande associaçao com o ca de pulmão de pequenas células).
Qual a peculiaridade das etiologias da síndrome de Cushing na faixa etária pediátrica? Explique.
Nessa faixa etária, até 65% dos casos de síndrome de Cushing possuem etiologia adrenal, sendo que metade dos casos é por CARCINOMA ADRENAL (!!!), cujo curso clínico é mais agressivo com instalação rápida dos sintomas - há hiperprodução de androgênios adrenais além das manifestações do Cushing, havendo puberdade precoce em meninos e virilização em meninas.
Quais dados da investigação da suprarrenal são muito importantes serem avaliados? Explique.
Tamanho: os carcinomas quase sempre são grandes (> 6 cm), enquanto que os adenomas tendem a ser < 3 cm. Além disso, os carcinomas, assim como nas crianças, tendem a secretar androgênios além do cortisol, havendo sintomas de virilização associadas à sd de Cushing (virilização + lesão adrenal grande = carcinoma até que se prove o contrário).
Qual a dose de prednisona a qual começa a ser possível o desenvolvimento da sd de Cushing? Como afeta o eixo HHS?
≥ 7,5 mg/dia. Ele suprime a liberação de CRH e ACTH, promovendo atrofia reversível das adrenais.
Explique o pseudo-Cushing.
Algumas condições (principalmente doenças psiquiátricas - depressão, ansiedade, sd do pânico, psicose) podem promover hipercortisolismo discreto em um paciente com manifestações comuns de Cushing (HAS, obesidade, DM), porém sem relação causal, podendo confundir o diagnóstico. Outras situações que promovem isso são alcoolismo, obesidade e SOP.
Explique a sd de Cushing cíclica.
São pacientes que apresentam sd de Cushing por secreção excessiva INTERMITENTE de cortisol, intercalada com períodos de secreção normal. O dx é muito difícil, sendo que a clínica deve ser soberana e eu devo repetir diversas vezes a investigação diagnóstica. Acredita-se que as etiologias principais sejam neoplasia (microadenoma) ou hiperplasia dos corticotrofos hipofisários.
Comente sobre a síndrome de Cushing na gestação.
É raríssima na gestação pois a mulher com Cushing encontra-se, geralmente, amenorreica por inibição do eixo HHO pelo excesso de cortisol (e, às vezes, de androgênios). É importante lembrar que, na gestação normal, os níveis de cortisol se elevam para até 3x o normal, além das alterações fisiológicas do organismo materno que podem simular a síndrome. A explicação para esse aumento é o aumento da transcortina pelo hiperestrogenismo gestacional.
Qual o QC da síndrome de Cushing?
Obesidade centrípeta progressiva (braços/pernas finas e centro obeso), fáscies em lua cheia, gibosidade dorsal e supraclavicular, retardo no crescimento linear (crianças), fragilidade capilar, pletora facial, estrias largas (> 1 cm), hiperpigmentação (APENAS SE EXCESSO DE ACTH), fraqueza muscular proximal, osteopenia/porose, osteonecrose, DM, alcalose metabólica hipocalêmica, HAS, trombofilia (maior risco de TVP/TEP), insônia, depressão, labilidade emocional, oligo/amenorreia e anovulação, virilização/puberdade precoce (se hiperandrogenismo associado), impotência e diminuição da libido (homens). *Como o QC é muito inespecífico, alguns dados tornam as manifestações mais específicas de Cushing, que são: 1. Desenvolvimento SIMULTÂNEO dos múltiplos sinais e sintomas, com piora simultânea e progressiva também. 2. Fraqueza muscular proximal, atrofia cutânea, estrias violáceas largas (> 1 cm de largura) e aumento do panículo adiposo na região supraclavicular.
Qual a peculiaridade do QC da síndrome de Cushing em um carcinoma de células pequenas pulmonar secretor de ACTH?
Como é uma doença agressiva e que produz muito ACTH, não há tempo hábil para aparecerem as características típicas do Cushing (como a fáscies), predominando as queixas de HAS, hiperglicemia, perda ponderal, hiperpigmentação cutâneo-mucosa, HAS e alcalose metabólica hipocalêmica, além da miopatia proximal.
Como é a obesidade da síndrome de Cushingem crianças?
É GENERALIZADA (diferente do adulto que é centríepeta - tronco, face, pescoço e abdome) e está associada ao retardo no crescimento - redução do percentil estatural com elevação do ponderal.
Explique as alterações cutâneas na síndrome de Cushing.
A pele está fina por atrofia do estrato córneo e da gordura subcutânea, há fargilidade capilar (tendência à formação de equimoses aos mínimos traumas), cicatrização prejudicada (é comum a deiscência de suturas), estrias violáceas largas (> 1 cm) pelo estiramento cutâneo da obesidade (são violáceas pois a pele fina facilita a visualização dos vasos subjacentes - mesma explicação para pletora facial).
Comente sobre a hiperpigmentação cutâneo-mucosa da síndrome de Cushing.
Só ocorre em casos de hiperssecreção de ACTH, pois o ACTH estimula diretamente os melanotrófos, havendo escurecimento da pele (principalmente me áreas fotoexpostas, traumatizadas e de fricção, como cicatrizes).
Explique a fraqueza proximal da síndrome de Cushing.
Ocorre pela intensa proteólise estimulada pelos GCs associada à hipocalemia = miopatia.
Explique como a síndrome de Cushing afeta o metabolismo do cálcio.
Há redução na absorção intestinal e reabsorção renal do cálcio, além de estímulo à atividade osteoclástica e inibição da atividade osteoblástica. Isso culmina na osteopenia/porose, aumentando o risco de fraturas patológicas. Pode haver hipercalciúria com tendência à nefrolitíase. *É raro ocorrer hipercalcemia.
Como a síndrome de Cushing promove DM?
O hipercortisolismo estimular a gliconeogênese hepática e a obesidade promove resistência periférica à insulina, promovendo hiperglicemia.
Como a síndrome de Cushing promove oligo/amenorreia?
O excesso de GCs suprime a secreção de gonadotrofinas elo hipotálamo, inibindo o eixo HHO. Isso também explica as alterações em homens adultos (impotência sexual e perda da libido).
Qual a importância do hiperandrogenismo na síndrome de Cushing e quais suas manifestações?
É característico do CARCINOMA DE ADRENAL, se manifestando como virilização (mulheres) e puberdade precoce (meninos). Nos homens adultos não desenvolvem mudanças dramáticas.
Quais os sinais e sintomas de virilização no sexo feminino?
Calvície temporal (alopécia androgênica), aumento da libido, pelos terminais em lábio superior e queixo (hirsutismo leve), pele oleosa e acne, clitoromegalia e aumento do timbre vocal.
Qual a relação da IMSP com a síndrome de Cushing?
Apesar de o excesso de GCs atuar reduzindo a resposta imunoinflamatória, as infecções oportunistas (germes de baixa patogenicidade intrínseca) só ocorrem em casos extremamente graves de síndrome de Cushing, como na secreção ectópica de ACTH por oat cells.
Quais as etapas do diagnóstico da síndrome de Cushing?
São 2: demonstrar laboratorialmente a existência de um excesso de cortisol (hipercortisolismo) E, uma vez confirmado o hipercortisolismo, dosagem do ACTH (descobrir a causa).
Quais os testes de primeira linha para demonstrar hipercortisolismo?
Dosagem do cortisol livre na urina de 24h, teste da supressão com dexametasona em dose baixa e dosagem do cortisol plasmático ou salivar à meia-noite. Para haver hipercortisolismo, pelo menos 2 devem ser positivos (EM PROVA: apenas um já basta).
Explique o teste do cortisol livre na urina de 24h.
Reflete diretamente a quantidade de hormônio ativo que circulou no organismo ao longo de um dia. Para ser INEQUIVOCADAMENTE POSITIVO, deve ser 3x o LSN (< 3x o LSN sugerem pseudo-Cushing. *Como é um teste muito suscetível a erros (coletar a urina do dia inteiro), devem ser feitos 3 testes com resultados concordantes.
Explique o teste da supressão com dexametasona em dose baixa.
A dexametasona é capaz de inibir a secreção hipofisária de ACTH, diminuindo o cortisol plasmático. Se o cortisol não se reduzir, ou há hipersecreção autônoma de ACTH (hipófise ou ectópica) ou de cortisol pela suprarrenal. O paciente toma 1 mg de dexametasona às 23h e mede-se o cortisol plasmático às 8-9h da manhã. < 1,8 são suprimidos normais e > 1,8 mcg/dl são anormais.
Como a dosagem do ACTH me auxilia na etiologia da sd de Cushing? Quais os próximos passos?
Hipercortisolismo com ACTH SUPRIMIDO aponta para o diagnóstico de patologia primária da suprarrenal. O próximo passo é a TC de abdome superior para visualizar as glândulas. Hipercortisolismo com ACTH AUMENTADO aponta para patologia primária do eixo HH ou secreção ectópica de ACTH/CRH. O próximo passo é uma RNM da sela túrcica.
Imagem algorítmo diagnóstico síndrome de Cushing.
