DM - Complicações Macro e Microvasculares

Question 1

Quais as complicações microvasculares da DM?

Answer 1

Nefropatia, retinopatia e neuropatia.

Question 2

Quando devo rastrear as complicações microvasculares?

Answer 2

SEMPRE: rim, nervo e retina.

• DM1: 5 anos após dx.
  
  • DM2: no momento do dx.

Question 3

Qual a fisiopatologia das complicações microvasculares?

Answer 3

Não está bem esclarecida, mas uma das hipóteses é a glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos formando os AGEs (produtos finais de glicosilação avançada), que podem se ligar ao colágeno dos vasos (lesão endotelial - fragilidade e obstrução por microtrombos microvasculares).

Question 4

Qual a prevalência da retinopatia diabética (RD)?

Answer 4

Está presente em quase 100% dos DM 1 após 20 anos e em 60% dos DM 2 após esse mesmo período.

Question 5

Como fazer o rastreio da RD?

Answer 5

Fundoscopia anual.

Question 6

Quais os tipos de RD?

Answer 6

RD não proliferativa (mais frequente), proliferativa e maculopatia diabética.

Question 7

Qual a fisiopatologia da RD?

Answer 7

A hiperglicemia contribui para a formação de zonas avasculares entre os capilares da retina e para os distúrbios de autorregulação da vasculatura retininana, que levam à hipóxia crônica da retina, contribuindo para a proliferação capilar.

Question 8

Qual a alteração mais precoce da RD?

Answer 8

A formação dos microaneurismas.

Question 9

Qual a evolução da RD não proliferativa?

Answer 9

Ocorre uma lesão inicial no endotélio da microvasculatura retininana, tornando a parede vascular frágil, formando-se microaneurismas (pequenos pontos vermelhos na fundoscopia). O aumento da permeabilidade vascular promove um exsudato duro. Com a progressão da doença, ha edema endotelial, descamação e obliteração do lúmen dos vasos. Pode haver hx intrarretininana em chama de vela pela rotura de vasos adjacentes a essa obstrução. Podem surgir manchas algodonosas (pontos de isquemia). A fragilidade venular leva à formação das veias em rosário.

Question 10

Como está a visão do paciente na RD não proliferativa?

Answer 10

Inicialmente a visão está poupada, exceto se acometerem a mácula (maculopatia diabética).

Question 11

Comente sobre a RD não proliferativa grave.

Answer 11

É também chamada de pré-proliferativa, ocorrendo múltiplas lesões isquêmicas na retina.

Question 12

Qual a importância da RD proliferativa?

Answer 12

É a forma mais grave e ameaçadora da RD.

Question 13

Qual a evolução da RD proliferativa?

Answer 13

A isquemia retiniana difusa e acentuada promove a liberação de fatores de crescimento vascular, promovendo angiogênese descontrolada. Esses neovasos podem se ancorar no humor vítreo e, com o passar dos anos, fibrosam e se retraem, promovendo descolamento da retina do tipo tração. Se ocorrer na mácula, promove amaurose. Esses neovasos também podem se romper e promover hx vítrea, podendo promover perda da visão. Outra forma é o glaucoma agudo - Ou seja, a RD proliferativa promove amaurose de 3 formas: descolamento de retina, hx vítrea e glaucoma agudo.

Question 14

Comente sobre a maculopatia diabética.

Answer 14

É o edema vascular reversível, causa mais comum de sintoma visual no diabético, sendo a principal causa de perda da visão central em diabéticos.

Question 15

Quais os FR da RD?

Answer 15

Mau controle glicêmico (p), HAS, insulinoterapia, tempo de evolução da DM (p), presença de nefropatia diabética, puberdade, gravidez e dislipidemia. Locais: uveíte, glaucoma, miopia, etc.

Question 16

Como fazer a triagem da RD e como tratar?

Answer 16

Fundoscopia após 5 anos na DM 1 e no dx da DM 2, repetindo anualmente para os sem retinopatia e semestralmente, no mínimo, para os com retinopatia.
Tratamento: controle glicêmico e de HAS (reduz incidência e progressão da RD), fotocoagulação a laser

Question 17

Como a nefropatia diabética (ND) se apresenta?

Answer 17

Por proteinúria no EAS ou > 300 mg na urina de 24h.

Question 18

Como rastrear a nefropatia diabética?

Answer 18

Albuminúria e creatinina plasmática anuais.

Question 19

Qual a importância da ND?

Answer 19

Principal causa de DRC no mundo e 2a maior (após a HAS) no Brasil.

Question 20

Qual a histopatologia da ND?

Answer 20

Glomeruloesclerose difusa ou focal (lesão de Kimmelstiel-Wilson), expansão mesangial e espessamento da membrana basal glomerular.

Question 21

Quais as fases evolutivas da ND?

Answer 21

Hipertrofia e hiperfiltração glomerular (pela hiperglicemia), espessamento da MBG e expansão mesangial, microalbumin´ruai, nefropatia manifesta (proteinúria franca), IR progressiva e DRFT.

Question 22

O que é a microalbuminúria e qual seu mecanismo?

Answer 22

Albuminúria entre 30-300 mg/24h (é uma nefropatia incipiente). Também pode ser quantificada por amostra isolada pela relação albumina/creatinina (> 30 mcg/mg ou mg/g). Ocorre por perda da barreira de carga na MBG pelo acúmulo de cargas positivas pela hiperglicemia persistente.

Question 23

Qual a evolução da microalbuminúria?

Answer 23

Evolui para a macroalbuminúria (> 300 mg/24h), se associado, então, à redução gradativa da TFG.

Question 24

Como e quando rastrear a ND?

Answer 24

Após 5 anos do dx da DM 1 e no dx da DM. Se normal, fazer rastreio anual.

Question 25

Qual o tto da ND?

Answer 25

• Microalbuminúria: IECA/BRA (mesmo se normotenso), iSGLT2 (se TFG ≥ 30 ml/min).
• Macroalbuminúria: a ênfase passa a ser sobre o CONTROLE PRESSÓRICO (ADA < 140x90 e diretriz brasileira de HAS < 130x80).

Question 26

Quais os tipos de neuropatia diabética?

Answer 26

Poloneuropatias simétricas generalizadas (sensitivo-motora periférica, senstiiva aguda ou autonômica) e neuropatias focais e multifocais (cranianas, de membros, truncal, proximal motoral e coexistente neuropatia desmielinizante inflamatória crônica).

Question 27

Qual a forma mais comum de neuropatia diabética?

Answer 27

A polineuropatia simétrica distal (PSD) - luvas e botas, sensitiva, causa o pé diabético.

Question 28

Qual a fisiopatologia da PSD?

Answer 28

É a lesão das fibras axonais grossas melinizadas (fibras A - conduzem sensibilidade vibratória e proprioceptiva) e de fibras não mielinizadas fibras C - sensibilidade térmical, dolorosa e tátil). O quadro é insidioso, progressivo e irreversível.

Question 29

Quais os sinais precoces da PSD?

Answer 29

Hipoestesia plantar ou em pododáctilo para diversas sensibilidades e a perda do reflexo aquileu.
*O teste do monofilamento é o exame de maior acurácia para dx precoce.

Question 30

Qual a consequência da PSD nos membros inferiores?

Answer 30

Esses pacientes estão suscetíveis a úlceras indolores que podem infectar e desenvolver gangrena úmida (pé diabético).

Question 31

Qual o QC da PSD?

Answer 31

A maioria é assintomático, havendo apenas a perda variável de sensibilidade. Os sintomáticos sentem parestesias, disestesias, dor neuropática ou hiperpatia (dor ao toque). A dor geralmente é noturna, em queimação e melhora com a deambulação, sendo o fator mais limitante do quadro. Pode haver alodinia (intolerância a estímulos simples, sendo uma resposta intensa a estímulos que não promovem dor*).
*Diferente da hiperalgesia, que é a respota intensa a estímulos de mínima intensidade dolorosa. Os sintomas progridem em bota e, então, em luva. Pode evoluir com deformidades (dedos em martelo e em garra).

Question 32

Qual o tto da PSD?

Answer 32

Cuidado com os pés (sapato de solado macio, autoinspeção diária, inspeção no consultório) e medicação para controle da dor (geralmente usa-se um anticonvulsivante, como a pregabalina, ou um ISRS, como a doluxetina. Outras opções são ADTs, gabapentina, venlafaxina e carbamazepina. Agentes tópicos podem ser usados e os opioides devem ser deixados para última opção, sendo o tapentadol o preferido).

Question 33

Comente sobre a polineuropatia sensitiva aguda.

Answer 33

É uma polineuropatia de início agudo ou subagudo por uma descompansação metabólica aguda, como CAD, ou após melhora brusca no controle glicêmico. O QC é de dor importante, com exacerbação noturna e no repouso, podendo ser lancinante, com hiperalgesia, alodinia e ocorre independentemente das outras complicações. Tende a melhora com o controle metabólico adequado.

Question 34

Quais os tipos de polineuropatia autonônica (PNA)?

Answer 34

CV, periférico, GI e GU.

Question 35

Quais os sintomas mais comuns da PNA?

Answer 35

A disfunção sexual, tontura postural, náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial (gastroparesia diabética), surodese profusa, constipação e diarreia.

Question 36

Como detectar a PNA?

Answer 36

Hipotensão postural (queda ≥ 20 mmHg na PAS ou ≥ 10 na PAD comparando a PA em posição supina com após 2 minutos em ortostase) e ECG com alteração no RR na inspiração profunda comparado com a expiração.

Question 37

Qual o tto da gastroparesia?

Answer 37

Procinéticos, ERITROMICINA.

Question 38

Comente sobre a disautonomia CV.

Answer 38

É um sinal de maior risco de eventos cardíacos (arritmias, infartos solenciosos e morte súbita).

Question 39

Comente sobre a disautonomia periférica.

Answer 39

Ocorre por desnervação simpática dos membros, havendo hiper-hidrose, alteração de temperatura e edema, contribuindo para a formação do pé diabético (úlcera) pois resseca os pés e favorece a ocorrência de fissuras.

Question 40

Comente sobre a disautonomia GU.

Answer 40

Pode promover bexiga neurogênica, disfunção erétil (vascular por aterosclerose ou neuropática), ejaculação retrógrada e dispareunia. A bexiga neurogênica pode promover retenção vesical residual, predispondo à ITU de repetição. Os sintomas podem ser melhorados com o uso de colinérgicos (betanecol) e alfabloqueadores (doxasozina).

Question 41

Comente sobre a disautonomia GI.

Answer 41

Sintomas dispéticos crônicos (plenitude, náuseas e vômitos - gastroparesia diabética) sem apresentar DUP endoscópica. É comum constipação alternada com diarreia. A metroclopramida, domperidona, bromoprida ou cisaprida podem melhorar a gastroparesia diabética

Question 42

Qual a mononeuropatia mais comum na DM? Comente sobre essa mononeuropatia.

Answer 42

A do nervo mediano, podendo haver a síndrome da mão do pregador.
*O NC mais acometido é o facial.

Question 43

Qual a importância do pé diabético?

Answer 43

O DM é a principal causa de amputação não traumática do membro inferior no Brasil. Além disso, o pé fiabético infectado e a gangrena úmida são os principais motivos de internação do diabético.

Question 44

O que é o pé diabético?

Answer 44

É uma doença que envolve infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos, associadas com anormalidades neurológicas e graus variados de doença arterial periférica. É a integração da vasculopatia com a neuropatia!!!

Question 45

Como se desenvolve o pé diabético?

Answer 45

A grande maioria das úlceras ocorrem por traumas externos que não são percebidos por conta da neuropatia associada, permitindo a infecção da região.

Question 46

Como a gangrena diabética ocorre?

Answer 46

É multifatorial, porém as principais causas envolvem a neuropatia, vasculopatia e disfunção leucocitária. Uma forma de definir é que se o pulso pedioso conseguir ser palpável, provavelmente a principal causa desencadeante não foi vascular, mas sim neurológica. A isquemia associada à infecção pode levar à gangrena úmida.

Question 47

Qual a importância da neuropatia diabética no pé diabético?

Answer 47

Ela que permite que o paciente não note a presença de calosidade ou ferida no pé, que acaba por infectar e se ulcerar. Além disso, a neuropatia autonômica contribui para a secura podal (anidrose), predispondo à rachaduras e fissuras. Outra coisa é que a perda da sensibiliadde proprioceptiva desestabiliza a musculatura do arco plantar, levando à distribuição de toda a pressão do peso para apenas uma área, que geralmente é a região tenar.

Question 48

Qual a classificação do pé diabético?

Answer 48

A classifcação de Wagner:

Question 49

Imagens pés diabéticos.

Answer 49

.

Question 50

Qual a evolução natural do pé diabético?

Answer 50

A neuropatia e vasculopatia contribuem para a formação de pequenas lesões, que evoluem para ulceração. Essas regiões ulceradas são, então, infectadas, alcançando o tecido cutâneo e subcutâneo, provocando celulite. Com a progressão da infecção, há a formação de abcessos e até mesmo osteomielite, culminando na gangrena úmida com necessidade de amputação da região. É comum haver osteomielite por contiguidade, especialmente em calcâneo.

Question 51

Quais os principais agentes etiológicos do pé diabético?

Answer 51

CGP (strepto e stafilo - costumam ser os únicos em infecções mais brandas), BGN (Klebsiella, E. coli, enterobacter) e anaeróbios (peptostrepto, Bacterioides). Esses 2 últimos se associam aos CGPs em infecções mais graves (polimicrobianas).

Question 52

Quais os principais sinais que indicam infecção de uma úlcera diabética?

Answer 52

Secreção purulenta, odor forte e celulite nos bordos da úlcera.

Question 53

Qual o tratamento do pé diabético?

Answer 53

ATB empírico contra CGP (em casos leves - Cef 1a ou 2a, clavulin ou clinda) ou de amplo espectro (casos profundos que ameaçam o membro - ampi/sulbactam, ceftriaxona + clinda, cipro + clinda, etc) + DESBRIDAMENTO DOS TECIDOS DESVITALIZADOS (!!!). A amputação é SEMPRE necessária nos graus IV e V. Se osteomielite, ATB por 3s.

Question 54

Como dx osteomielite no pé diabético?

Answer 54

Em qualquer caso de osteomielite, o melhor exame é´a RNM. No caso do pé diabético (ou qualquer úlcera infectada), pode-se por um probe na úlcera: se chegar até o osso, o dx está praticamente certo.

Question 55

Como prevenir o pé diabético?

Answer 55

Não andar descalço, evitar água quente/compressa quente nos pés, cortar as unhas de forma renta, não usar calçados apertados ou com sola dura, não usar remédios ou cortar os calos, enxugar bem os pés, usar sapatos apenas com meias, examinar os pés diariamente e acompanhar regularmente com o profissional da saúde.

Question 56

Qual a causa mais comum de óbito no DM 1? E no DM 2?

Answer 56

DM 1: doença coronariana precoce e a DRC por nefropatia diabética.
DM 2: IAM e a doença cerebrovascular (AVE e demência vascular).

Question 57

Qual a relação do IAM com a DM?

Answer 57

O IAM tem maior incidência nos diabéticos, é mais precoce e com maior mortalidade precoce (primeiro mês pós-IAM). Além disso, o DM aumenta a chance de reestenose após angioplastia, sendo necessário o stent. O melhor tratamento, no entanto, no DM, é a cirurgia de revascularização.

Question 58

Quando eu devo investigar as complicações macrovasculares?

Answer 58

Apenas se sintomáticos.