Doenças da hipófise e hipotálamo

Question 1

Onde fica a hipófise?

Answer 1

Na sela túrcica do osso esfenoide.

Question 2

Comente sobre a anatomia da hipófise.

Answer 2

A sela túrcica é protegida por uma reflexão da dura máter, formando o diafragma da sela túrcica, que é capaz de proteger ela contra pressão do espaço subaracnoide. O quiasma óptico faz relação anterior com o hipotálamo, sendo uma estrutura suscetível a dano por lesões expansivas. Lateralmente à sela estão os seios cavernosos, sifão carotídeo e NC III, IV e VI e ramos oftálmicos e maxilar do NC V.

Question 3

Quais os hormônios produzidos/secretados pela hipófise?

Answer 3

Adeno (produção e secreção): GH, TSH, PRL, ACTH, LH e FSH.

Neuro (armazenamento e secreção - a produção é no hipotálamo): ocitocina e ADH.

Question 4

Quais hormônios hipotalâmicos controlam os hormônios da adeno hipófise?

Answer 4

GnRH (FSH e LH), TRH (TSH), CRH (ACTH). A liberação de PRL é regulada por outros mecanismo, como a dopamina (-), TRH (+).

Question 5

Como a hipófise se comunica com o hipotálamo?

Answer 5

Através do sistema porta hipofisário, ocorrendo por um pedículo que atravessa o diafragma da sela túrcica. São pequenas veias que ligam a rede capilar hipotalâmica à rede capilar hipofisária (definindo um sistema porta). Outra forma é pelos neurônios hipotalâmicos com a neuro-hipófise (supraóptico e supraventricular), que é a própria terminação desses axônios.

Question 6

Como a função hipofisária estaria afetada caso o pedículo do sistema porta-hipofisário fosse cortado? Em quais situações isso ocorreria?

Answer 6

Haveria queda na produção de TODOS os hormônios hipofisários, EXCETO a PRL, pois o hipotálamo inibe a sua secreção pela PRL. Trauma (secção do pedículo), sd da sela vazia (estiramento da hipófise) ou compressão (tumores, granulomas).

Question 7

O que é o pan-hipopituitarismo?

Answer 7

Situação na qual todos os hormônios tróficos estão comprometidos, porém, na prática, a síndrome clínica varia de acordo com o tipo mais envolvido.
*O termo hipopituitarismo se refere a perdas seletivas na função hipofisária (para determinados hormônios).

Question 8

Como é a perda hormonal do pan-hipopituitarismo? Como isso impacta no QC?

Answer 8

GH > LH/FSH > TSH > ACTH > PRL. Isso faz com que, NO ADULTO, o QC mais frequente seja de hipogonadismo, enquanto que, NA CRIANÇA, é o déficit de crescimento. Isso pois o GH não atua tão fortemente no adulto em comparação com a criança.

Question 9

Quais as principais causas de pan-hipopituitarismo hipotalâmico?

Answer 9

.

Question 10

Qual a peculiaridade do QC do pan-hipo por lesão hipotalâmica?

Answer 10

Como as estruturas hipotalâmicas são extremamente próximas, a lesão de uma única estrutura pode lesar todas as outras, fazendo com que o QC possa ser de pan-hipopituitarismo, diabetes insipidus (lesão no supraventricular e supraóptico) e obesidade hipotalâmica (lesão no centro da saciedade causando hiperfagia).

Question 11

Comente sobre o craniofaringeoma.

Answer 11

Mais comum em crianças (3° do SNC mais comum nessa faixa etária - glioma e meduloblastoma), derivados da bolsa de Rathke, manifestando-se como lesão expansiva do SNC (cefaleia, vômitos, distúrbios visuais), podendo haver também poliúria (DI) e pan-hipopituitarismo. Uma manifestação comum é a hiperPRL. Tem uma ENORME tendência à calcificação (!!! - visíveis na TC/RNM). Tto com ressecção +/- RT, sendo comum agravamento do DI e pan-hipopituitarismo após a cx. Ddx com cisto da bolsa de Rathke.

Question 12

Quais as principais causas de pan-hipopituitarismo por doenças hipofisárias?

Answer 12

A principal é o adenoma hipofisário.

Question 13

Como o adenoma hipofisário promove pan-hipopituitarismo?

Answer 13

Por compressão da glândula funcionante, levando à redução progressiva na secreção de seus hormônios.

Question 14

Qual a classificação dos adenomas hipofisários?

Answer 14

Macro (> 10 mm) ou microadenomas (< 10 mm). Funcionantes (secretam hormônios - 3/4) ou não funcionantes (1/4).

Question 15

Qual o tipo mais comum de adenoma hipofisário?

Answer 15

O prolactinoma.

Question 16

O que é a sd da sela vazia?

Answer 16

É uma entidade mais comum no sexo feminino em que há um defeito no diafragma da sela túrcica que permite a herniação da membrana aracnoide para a fossa hipofisária, comprimindo a glândula e deixando-a “achatada” e estirando o pedículo (explica a ocorrência de hiperPRL em 15% dos casos). Também pode ser secundária à cirurgia, radioterapia ou infarto hipofisário.

Question 17

O que é, quando ocorre e como se manifesta a apoplexia hipofisária?

Answer 17

É uma hemorragia de um tumor hipofisário que leva a compressão da hipófise com consequente necrose dela, levando a um pan-hipopituitarismo SÚBITO. O QC é de cefaleia com náuseas e vômitos, evoluindo rapidamente com RNC, choque refratário e hiponatremia grave, podendo haver compressão das estruturas adjacentes (quiasma, pares cranianos). O tumor é, geralmente, um macroadenoma, podendo ser espontâneo (50%) ou após fatores precipitantes (TCE, HAS, DM, RT, cx, distúrbios de coagulação).

Question 18

O que é, quando ocorre e como se manifesta a sd de Sheehan?

Answer 18

É uma causa de pan-hipopituitarismo no período puerperal, ocorrendo por complicações obstétricas no periparto (como HPP) que levam a uma hipovolemia. A gravidez promove um aumento da hipófise, fazendo com que a hipovolemia promova isquemia da hipófise aumentada que necessita de suprimento maior, havendo necrose dela. A primeira manifestação é a AUSÊNCIA DE LACTAÇÃO. Outros: amenorreia persistete, hipotir, hipoadrenalismo, que se instalam paulatinamente.

Question 19

Qual o QC do pan-hipopituitarismo?

Answer 19

Pode ser de fenômenos expansivos ou da deficiência de hormônios.

Question 20

Quais as manifestações expansivas que também levaram ao pan-hipopituitarismo?

Answer 20

Cefaleia (muito comum, loc variável), compressão do quiasma óptico (hemianopsia bitemporal - esbarram em portas e objetos), compressão das estruturas laterais (incomum, mas possível), como oftalmoplegia com estrabismo (como NC III, IV e /ou VI), perda do reflexo fotomotor (NC III) e corneopalpebral (NC V ramo oftálmico).
*Início súbito de cefaleia, náuseas, vômitos e coma indicam apoplexia.

Question 21

Quais as manifestações da deficiência de hormônios do pan-hipopituitarismo?

Answer 21

Ocorre de forma sequencia (GH - LH/FSH - TSH - ACTH - PRL).

Question 22

Quais as manifestações da deficiência de GH?

Answer 22

Crianças: nanismo (< 3 cm ano com proporções esqueléticas normais), aspecto rechonchudo (lipólise reduzida).
Adultos: fadiga, labilidade emocional, aumento da adiposidade central e diminuição da massa magra, densidade óssea e capacidade para o exercício.

Question 23

Quais as manifestações da deficiência de LH/FSH (ou GnRH)?

Answer 23

É o hipogonadismo hipogonadotrófico secundário (hipófise) ou terciário (hipotálamo), ocorrendo por queda na produção dos hormônios sexuais nas gônadas:

1) Crianças: puberdade tardia.
2) Mulheres: ameno/oligomenorreia, atrofia mamária, secura vaginal, dispareunia, perda da libido, infertilidade, osteoporose.
3) Homens: perda da libido, impotência, redução da massa muscular, fraqueza, redução dos pelos corporais e barba, osteoporose.

Question 24

Quais as manifestações da deficiência de TSH (ou TRH)?

Answer 24

Hipotireoidismo central (muito raro).

Question 25

Quais as manifestações da deficiência de ACTH (CRH)?

Answer 25

É a insuficiência suprarrenal 2ária ou 3ária, manifestando-se como anorexia, fadiga, fraqueza, náuases/vômitos, tendência à hipotensão, hipoGl, hipoNa.
*NÃO OCORRE HIPERPIGMENTAÇÃO CUTÂNEA (POIS DEPENDE DO ACTH) NEM HIPERCALEMIA (POIS A LIBERAÇÃO DE ALDOSTERONA DEPENDE MUITO POUCO DO ACTH).

Question 26

Quais as manifestações da deficiência de PRL?

Answer 26

É um distúrbio muito raro, ocorrendo apenas quando a destruição hipofisária é muito grave. O único sintoma seria a perda da lactação na mulher.

Question 27

Como é a investigação dx do pan-hipopituitarismo?

Answer 27

Deve-se determinar a presença e o grau da deficiência hormonal, a etiologia, se há ou não alterações visuais (campimetria). Cada hormônio terá seu teste específico para avaliar a função hipofisária. Inicialmente, pode-se dosar os hormônios das gl alvo e da própria hipófise, porém, caso inconclusivos, deve-se realizar os testes dinâmicos.

Question 28

Como avaliar a função hipofisária em relação ao GH?

Answer 28

Dosar IGF-1 e IGFBP-3 (podem estar baixos - N não exclui). O padrão ouro é o teste da insulina: infundir insulina e colher glicemia e GH sérico nos tempos -30, 0, 30, 45, 60 e 90. A deficiência de GH será estabelecida se GH < 5 mcg/L com glicemia < 40 mg/dl. Outros testes: glucagon, clonidina, L-dopa e L-arginina.
*O GH basal não serve para dx pois sua secreção é pulsátil, sendo muito variável.

Question 29

Como avaliar a função hipofisária em relação ao LH/FSH?

Answer 29

Dosar LH/FSH, testo e estradiol, que estarão baixos. O teste dinâmico é o teste do GnRH, em que eu infundo GnRH e colho o LH/FSH séricos, sendo que a deficiência é dada quando LH aumenta < 10 e FSH < 2.

Question 30

Como avaliar a função hipofisária em relação ao TSH?

Answer 30

T4L e TSH são suficientes. O T4L está baixo e o TSH baixo (!!!), normal ou alto (formas inativas do TSH - macroTSH).

Question 31

Como avaliar a função hipofisária em relação ao ACTH?

Answer 31

Dosar ACTH (baixo ou normal), dosagem do cortisol plasmático (< 5 confirma insuficiência suprarrenal, > 18 exclui), teste da insulina e colher cortisol após hipoglicemia (< 18 confirma e > 18 exclui) e teste do ACTH sintético (adm ACTH sintético e doso cortisol - < 18 confirma e > 18 exclui).

Question 32

Qual o método de imagem de escolha para avaliar a região hipofisária/hipotalâmica?

Answer 32

A RNM. A TC é uma alternativa caso RNM inviável.

Question 33

Qual o tratamento do pan-hipopituitarismo?

Answer 33

O objetivo é tratar a causa básica (eg, ressecção tumoral) e corrigir os déficits hormonais, sendo os principais a insuficiência suprarrenal, hipotireoidismo e hipogonadismo.

Question 34

Quais as principais funções da PRL?

Answer 34

Induzir lactação, inibir função reprodutora (suprime o GnRH e gonadotrofinas) e inibir o impulso sexual (libido).

Question 35

Quais as principais etiologias da hiperPRL?

Answer 35

Fisiológicas (gravidez, excitação mamária/coito, estresse, lactação, estimulação torácica/queimadura), farmacológicas (principalmente os neurolépticos - metildopa, verapamil, atenolol, ACO, haldol, ADT, fluoxetina, metoclopramida, iH2, fenitoína, morfina, valproato), hipofisárias (adenoma secretor, adenoma não funcional comprimindo a haste hipofisária) e hipotireoidismo.

Question 36

Qual a relação do nível de PRL sérico com a etiologia?

Answer 36

Quanto maior forem os níveis, maior a chance de ser um tumor secretor de PRL e maior será esse tumor (> 500 -> macroprolactinomas). Causas fisiológicas tendem a não ultrapassar 50 ng/ml. Níveis > 100 ng/ml faz com que o prolactinoma passe a ser a causa patológica mais comum.

Question 37

Qual a principal causa não fisiológica de hiperprolactinemia? Quais os níveis de PRL alcançados?

Answer 37

Farmacológica. Geralmente não alcança níveis muito elevados,ficando abaixo de 100 ng/ml.

Question 38

O que são os pseudoprolactinomas?

Answer 38

São adenomas hipofisários intrasselares que comprimem a haste hipofisária, inibindo o estímulo inibitório do hipotálamo sobre a hipófise, aumentando a secreção de PRL pela hipófise e funcionando como um prolactinoma.

Question 39

Como o hipotireoidismo promove hiperPRL?

Answer 39

A grande elevação dos níveis de TRH estimula, além do TSH, a liberação de PRL.

Question 40

Qual o QC da hiperPRL?

Answer 40

Galactorreia, amenorreia, perda da libido, infertilidade, dispareunia.
Homem: perda da libido, infertilidade. Se crônico: osteopenia, redução da massa muscular e diminuição do crescimento da barba.
É um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico.

Question 41

Como é feito o diagnóstico da hiperPRL?

Answer 41

Detecção da hiperPRL, suspensão de possíveis drogas que podem estar causando isso e retestagem em 3-5d. Caso ainda persista hiperPRL, TC ou RNM de hipófise (esta é preferível).

Question 42

Qual a epidemiologia do prolactinoma?

Answer 42

Mulheres (20:1), 20-40 anos - microPRL. O macroPRL é menos comum e não tem preferência por sexo.

Question 43

Como é o crescimento do prolactinoma?

Answer 43

MUITO lento, podendo permanecer estável por vários anos.

Question 44

Quais situações podem promover confusão diagnóstica na investigação do prolactinoma?

Answer 44

O efeito gancho e a macroprolactinemia.

Question 45

Explique o efeito gancho.

Answer 45

Ocorre em macroadenomas muito grandes que promovem uma hiperprolactinemia muito exacerbada. Durante o imunoensaio, há saturação dos anticorpos de captura. Quando insere-se os anticorpos de sinalização, há ainda muita PRL livre, fazendo com que o resultado seja apenas da PRL ligada aos ac de captura. Pode ser evitado através da troca da técnica ou diluição prévia do plasma.

Question 46

Explique a macroprolactinemia.

Answer 46

É visualizado em pacientes assintomáticos porém com PRL elevadíssima. É uma forma não funcionante da PRL. Cuidar com incidentalomas hipofisários aqui. Devo fazer a dosagem sérica de macroPRL ou precipitação com polietilenoglicol no teste de imunoensaio.

Question 47

Quais os objetivos do tto?

Answer 47

Controle dos sintomas e reduzir o tamanho do tumor para preservar a função hipofisária.

Question 48

Como tratar o prolactinoma com hiperPRL?

Answer 48

Inicialmente clínico (agonistas dopaminérgicos - cabergolina como escolha e bromocriptina como 2a opção, porém a 1a na gravidez), tanto para macro quanto para microprolactinomas. Caso refratariedade após 3 meses, cirurgia transesfenoidal para retirada do tumor.
*Cx também se macroprolactinoma com complicações (apoplexia com efeitos compressivos e risco de herniação) e com crescimento tumoral.

Question 49

Como o GH atua no organismo?

Answer 49

Através da estimulação da liberação de outra substância pelo fígado e tecidods periféricos, o IGF-1 (fator de crescimento insulina símile tipo 1).

Question 50

Como são chamados os adenomas hipofisários produtores de GH?

Answer 50

Adenomas hipofisários somatotróficos.

Question 51

Qual a síndrome do adenoma hipofisário somatotrófico?

Answer 51

Crianças: gigantismo (crescimento linear desproporcional ao seu alvo genético).
Adultos: acromegalia (alterações craniofaciais, como aumento da mandíbula, nariz, lábios, macroglossia; alterações de extremidades, como calibre dos dedos, dificuldade de usar aneis, aumento progressivo do calçado; articulares, muito semelhante com osteoartrite; cutâneas, como hiperidrose, aumento das pregas, oleosidade; metabólicas, como intolerância à glicose e DM; CV, como HAS, HVE; aumento do risco de adenoma colônico e CCR).
*Geralmente são os macroadenomas que promovem acromegalia, fazendo com que o QC seja também de fenômenos expansivos (cefaleia, hemianopsia bitemporal).

Question 52

Como dx o adenoma hipofisário somatotrófico?

Answer 52

Dosagem de GH e IGF-1. Caso alterado, realizar o TOTG (isso pois o GH fisiológico é suprimido pela glicose), dosando GH a cada 30 min por 2h. No adenoma essa carga de glicose não reduz o GH. Após isso, RNM para confirmar.

Question 53

Qual o tto do adenoma hipofisário somatotrófico?

Answer 53

Cirurgia transesfenoidal (escolha). Caso expansão extrasselar, pode-se usar o tto medicamentoso: análogos da somatostatina (eg, octreotide), agonistas dopaminérgicos (atuam nos receptores D2 dos tumores), antagonistas do receptor de GH (pegvisomanto).