Câncer de tireoide e Nódulos

Question 1

Quais os tipos, a origem e a frequência dos cânceres da tireoide?

Answer 1

Bem diferenciados (90-95%): papilífero, folicular e de células de Hurtle - origem nas células foliculares.

Pouco diferenciados: medular (origem nas células C - secretoras de calcitonina) e anaplásico (epitélio folicular).

Outro é o linfoma de tireoide.

Question 2

Quais os FR para câncer de tireoide?

Answer 2

Papilífero: exposição à radiação ionizante (p), HF.

Folicular: deficiência de iodo e exposição à radiação ionizante.

Medular: neoplasia endócrina múltipla (NEM) e familiar (não NEM).

Anaplásico: antecedente de neoplasia tireoidiana. Linfoma: TH.

Question 3

Quais fatores aumentam a probabilidade de um nódulo tireoidiano ser maligno?

Answer 3

Crescimento rápido, fixação aos tecidos adjacentes, surgimento de rouquidão e/ou adenomegalia ipsilateral.

*Nódulo + diarreia = suspeita de medular.

Question 4

Qual a epidemiologia, patologia e QC do carcinoma papilífero? Quais os principais locais de mx?

Answer 4

Epidemio: mulheres, 20-40 anos, mais comum da tireoide, px excelente, disseminação linfática é comum e hematogênica é rara. É o mais associado a radiação ionizante.

Patologia: núcleo em grão de café, corpúsculo de inclusão, corpos de psamoma (grupamento de células calcificadas).

QC: eutireoideo, massa de crescimento lento, não dolorosa. Linfonodo palpável sugere bastante o dx.

Question 5

Como dx o carcinoma papilífero?

Answer 5

Palpação -> USG (vascularização central do nódulo, resistividade, multicêntrico) -> PAAF, havendo corpos psamomatosos (acúmulo de cálcio) e alterações nucleares (ovalado, irregular, fendas, vidro fosco/mais claro).

Question 6

Qual a importância da USG na avaliação de um nódulo?

Answer 6

Permite avaliar se ele é cístico ou sólido, além de detectar outros nódulos e ver os linfonodos regionais.

Question 7

Qual o QC do carcinoma papilífero?

Answer 7

Nódulo tireoidiano de crescimento lento, geralmente com linfadenopatia cervical, paciente eutireoideo.

Question 8

Qual o QC do carcinoma folicular?

Answer 8

Nódulo de crescimento rápido, podendo ser doloroso (diferentemente do papilífero)

Question 9

Qual o maior preditor de mortalidade e de recorrência dos cânceres bem diferenciados?

Answer 9

Mortalidade: a idade.

Recorrência: doença extratireoidiana.

Question 10

Quais mutações estão relacionadas ao carcinoma papilífero? E ao CMT? E anaplásico?

Answer 10

Papilífero: ativação de oncogenes da família ras.

CMT: RET.

Anaplásico: p53.

Question 11

Qual o tto do carcinoma papilífero e folicular?

Answer 11

1. Tumor < 1 cm: tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia). Caso recorrência ou linfonodos, complementar com total + linfadenectomia.
2. Tumor > 4 cm: tireoidectomia total.
3. Tumor 1-4 cm: total caso alto risco (extratir, mx, hx de irradiação cervical, HF, multifocal bilateral) e parcial para os demais.
4. Dissecção de linfonodos apenas se evidência clínica/radiológica de mx para linfonodos cervicais.
5. Terapia supressora com levotiroxina para TODOS os casos (manter TSH < 0,1).
6. Radioablação com iodo nas totais ou quase totais, especialmente se cintilografia com qualquer captação ou tireoglobulina > 1-2.

Question 12

Qual a epidemiologia, diagnóstico e via de disseminação principal do folicular?

Answer 12

2° câncer mais comum da tireoide, é o mais associado à deficiência de iodo, NÃO PODE ter dx pela PAAF (pois as alterações são idências ao adenoma folicular, que é benigno - aumento de células foliculares), dx pela histopatologia após ressecção completa do tumor (invasão vascular e/ou da cápsula = carcinoma folicular e não adenoma). Dissemina preferencialmente por via hematogênica e está presente em 33% dos casos.

Question 13

Quais os principais locais de mx do carcinoma folicular de tireoide?

Answer 13

Ossos, fígado e pulmões.

Question 14

Como fazer o seguimento do câncer de tireoide bem diferenciado pós tireoidectomia?

Answer 14

Fazer supressão do TSH com levotiroxina (pois as células cancerígenas respondem troficamente ao TSH), USG após 6m. Posso dosar tireoglobulina (>1-2 ng/dl pode ser recidiva) e fazer cintilografia de corpo inteiro (se positivo,

Question 15

Comente sobre o carcinoma de células de Hurthle.

Answer 15

É menos diferenciado e mais agressivo que o folicular, abundância de células oxifícilicas (oncócitos), não capta radioiodo (diferente do folicular), mx para linfonodos regionais com frequência, tto com tireoidecto total + dissecção cervical central ipsilateral.

Question 16

Qual a função da calcitonina?

Answer 16

Diminui a reabsorção tubular de cálcio e inibe a reabsorção óssea pelos osteoclastos.

Question 17

Quais as substâncias produzidas e o QC do carcinoma medular da tireoide (CMT)?

Answer 17

Produz muita calcitonina e pode produzir ACTH, 5-HT e prostaglandinas. O QC é de massa palpável na tireoide, podendo ter rouquidão, disfagia e comprometimento respiratório. Sistemicamente pode haver diarreia (efeito da calcitonina), hipertensão (se NEM, pelo feocromocitoma), hiperpara (hiperCa e cálculos renais). Mx para fígado (p), pulmão e ossos. Outro marcador é o CEA.

Question 18

Como dx e tratar o CMT?

Answer 18

Dx: massa palpável na tireoide + elevação da calcitonina, com confirmação por PAAF.

Tto: tireoidectomia total com linfadenecto da cadeia central + paratraqueal. Não responde à radioablação ou supressão com levo. *Devo solicitar catecolaminas na urina para ver NEM (feocromocitoma). **A remoção do feocromocitoma deve ser antes da tireoidectomia.

Question 19

Como acompanhar o CMT?

Answer 19

Dosagem após 6m do tratamento de calcitonina e CEA (avaliar recidiva).

Question 20

Comente sobre o carcinoma anaplásico (indiferenciado) da tireoide.

Answer 20

É o mais agressivo (poucos sobrevivem após 6 meses), maior incidência em áreas deficientes de iodo, muito invasiva e quase sempre fatal (independentemente da terapia). Crescimento extremamente rápido, invadindo linfonodo, cérebro, pulmão e ossos. Acredita-se que surjam de uma desdiferenciação de tumores mais diferenciados. O dx é com nódulo aderido, PAAF (pode ser necessária IH). Tto com traqueostomia, não realizar tireoidecto, radioterapia e QTx.

Question 21

Comente sobre os linfomas da tireoide.

Answer 21

Raros, associação com TH, não Hodgkin (B de células grandes) ou MALT.

Question 22

Quais as manifestações da hipocalcemia?

Answer 22

Complicação possível da tireoidectomia por lesão das paratireoides, podendo ser transitória (p) ou permanente. As manifestações são parestesia perioral e de extremidades, sinal de Chvostek e Trousseau, cáibras, tetania, laringospasmo, broncoespasmo e convulsões, além de manifestações CV (alargamento de QT, arritmias ventriculares malignas, hipotensão refratária a volume).

Question 23

Qual a proporção benigno/maligno em um nódulo tireoidiano?

Answer 23

85-95% são benignos. *Se detectado em um PET-scan (hipermetabólico), até 50% é maligno.

Question 24

Quais dados da anamnese e EF me direcionam para malignidade?

Answer 24

Idade (jovens há maior risco de maligno), sexo (homens mais risco de maligno), HF (NEM, sd genéticas), irradiação na infância, dor e crescimento (hx do nódulo ou câncer), rouquidão (muito preocupante - sinal de alarme), linfonodos (maior confiabilidade para maligno), móvel à deglutição (beingnidade).

Question 25

Quais as caracterísicas da USG permitem diferenciar entre benigno e maligno?

Answer 25

Sólido tem mais chance de maligno, puramente cístico mais benigno, mistas (maior malignidade das 3), isoecoico são mais benignos, hipoecoico mais maligno, calcificação em casca de ovo mais benigno, margens irregulares sugere maligno. Doppler com vascularização intranodular sugere maligno.

Question 26

Quais as caracterísicas da cintilografia permitem diferenciar entre benigno e maligno? Quando usá-la?

Answer 26

Vou usar apenas nos nódulos com TSH suprimido. Uma lesão quente (hipercaptante), quando comparada ao resto da glândula, fala a favor de benignidade, enquanto que os frios são malignos em 10% dos casos.

Question 27

Qual o método de escolha para diferenciar entre maligno e benigno?

Answer 27

A PAAF (S e E > 90%).

Question 28

O que é feito no nódulo submetido à PAAF?

Answer 28

A classificação de Bethesda

Question 29

Quais as indicações da PAAF em um nódulo tireoidiano?

Answer 29

Nódulo sólido hipoecoico associado a características de risco e ≥ 1 cm; nódulo sólido hipoecoido sem as características de risco e ≥ 1 cm; nódulo sólido hiper/isoecoico ou parcialmente cístico sem características de risco ≥ 1,5 cm; nódulo espongiforme sem características de alto risco ≥ 2 cm

Puramente cístico = não biopsiar.

*Nódulo suspeito: irradiação, crescimento, rouquidão, microcalcificações, sólido hipoecoico e irregular, Chammas IV e V.

Question 30

Qual a relação da PAAF com medicações?

Answer 30

Não é necessário suspender antiplaquetários ou anticoagulantes para sua realização.

Question 31

Classificação de Bethesda.

Answer 31

Question 32

Qual a conduta no nódulo de acordo com o Bethesda? Algoritmo diagnóstico.

Answer 32

Question 33

Após encontrar um nódulo na tireoide no EF, qual a conduta?

Answer 33

1°: Anamnese + EF (hx familiar).

2°: avaliar a função da tireoide (TSH) - o câncer da tireoide, geralmente, não altera a função da tireoide.

a) Se está suprimido, há muito hormônio tireoidiano, o nódulo é hiperfuncionante e, provavelmente, não é câncer. Mas para ter certeza de que é o nódulo produzindo, devo fazer uam cintilografia (ver se o nódulo é quente - não é câncer = adenoma tóxico - ou frio - maior risco de ser câncer).
b) TSH normal: parto direto para USG. < 1 cm eu faço seguimento USG. ≥ 1 cm ou suspeito, eu faço a PAAF.

Question 34

O que é a classificação de Chammas?

Answer 34

É uma classificação que avalia a vascularização do nódulo, que vai de I-V. Quanto mais central a vascularização, maior o risco, portanto o nódulo IV e V são os suspeitos.

I: sem vascularização.

II: periferia.
III: central e periférica e esta é maior.

IV: central e periférica e aquela é maior.

V: apenas central.

Question 35

Quais características do nódulo tireoidiano falam mais a favor de maligno?

Answer 35

Hipoecogênico, > 1 cm, microcalcificações, irregulares, diâmetro AP > transverso, linfadenopatia cervical e extensão extratireoidiana.

Question 36

Quando deve ser puncionado (PAAF) o nódulo tireoidiano?

Answer 36

Quando > 1 cm (características USG de alto risco) ou > 1,5 (baixo risco).

Question 37

Quando um nódulo tireoidiano deve ser puncionado?

Answer 37

1. Sólido hipoecoico com características de alto risco (irregular, microcalcificação, diâmetro, extratireoidiano) e ≥ 1 cm.
2. Sólido hipoecoico sem as características acima e ≥ 1 cm.
3. Sólio iso/hiperecoico sem características acima e ≥ 1,5 cm.
4. Espongiforme ou parcialmente cístico sem as características acima e ≥ 2 cm.
   
   1. Puramente cístico = não biopsiar.