DM - QC, Dx, Tto

Question 1

Qual a definição da DM?

Answer 1

É uma doença do metabolismo intermediário caracterizada pela hiperglicemia CRÔNICA, promovendo, em longo prazo, lesões em órgãos-alvo. A hiperglicemia ocorre por déficit relativo ou absoluto de insulina e por diminuição na utilização periférica e aumento da produção hepática de glicose.

Question 2

O que é o metabolismo intermediário?

Answer 2

São as reações químicas da síntese e degradação de macromoléculas, como os carboidratos, proteínas e lipídios. Anabolismo é a síntese de macromoléculas (aa -> ptn; glicose -> glicogênio; AG -> TGC) e catabolismo é a sua quebra.

Question 3

Quais hormônios controlam o metabolismo intermediário? Quais seus efeitos?

Answer 3

A insulina (anabolismo) e os contrarreguladores da insulina (glucagon, cortisol, GH e adrenalina - catabolismo).

Question 4

Comente sobre a fisiologia da insulina.

Answer 4

É produzida pela clivagem da pró-insulina (também produz o peptídeo C). O principal estímulo para sua liberação é o aumento da glicemia (percepção pelas GLUTs 1 e 2 nas membranas das células beta, que resulta na formação de ATP e fechamento dos canais de K ATP-sensíveis, havendo despolarização dessas células com entrada de cálcio, estimulando a degranulação de insulina).

Question 5

Qual a importância da manutenção da glicemia?

Answer 5

A glicose é a grande fonte de energia pelos neurônios, que não dependem da insulina para utilizá-la. Isso faz com que, caso haja resistência à insulina, não há reservas de glicogênio e possa haver grave dano neurológico (neuroglicopenia). Por isso ocorre a mobilização de outras fontes de energia (como AG), que porduzem corpos cetônicos que podem ser usados pelo cérebro. Porém a consequência disso é a CAD.

Question 6

Como é o metabolismo intermediário no estado pós-prandial?

Answer 6

Há a grande absorção de nutrientes, aumentando a glicemia, os aa plasmáticos e as lipoproteínas com TGC (quilomicrons e VLDL). Aqui a insulina aumenta em 2 fases, uma imediatamente (insulina pré-formada) e outra com o decorrer do tempo (nova síntese de insulina). Ocorre, então, por estímulo insulínico, uso prioritário da glicose como fonte de energia, anabolismo do excesso de glicose em glicogênio (fígado e MEE) e conversão de parte desse excesso em ácidos graxos no fígado sendo mobilizados para o tecido adiposo. Ocorre, ainda, síntese proteica.

Question 7

Como é o metabolismo intermediário no estado de jejum?

Answer 7

Com a ausência da alimentação, a glicemia tende a reduzir, estimulando a liberação dos contrainsulínicos para manter a glicemia, havendo o catabolismo e utilização de AG como principal fonte de energia: glicogenólise (o estoque acaba após 24-48h), gliconeogênese (a partir do lactato, glicerol e aa), lipólise (betaoxidação e cetogênese se for de forma excessiva) e proteólise (último a ser usado como substrato energético).

Question 8

O que são e qual a função das incretinas?

Answer 8

São moléculas secretadas pelo tubo digestivo durante a absorção de nutrientes capazes de aumentam a secreção pancreática de insulina em resposta à glicemia (incrementam a secreção de insulina, mas somente quando a glicose é absorvida pelo trato digestivo).
*Mais insulina é secretada quando glicose é administrada VO do que EV por conta dessa secreção das incretinas.

Question 9

Quais as principais incretinas? Comente sobre o metabolismo delas.

Answer 9

A GLP-1 e a GIP. Ambas são degradadas pela enzima DPP-4.

Question 10

Como funciona o metabolismo intermediário na DM?

Answer 10

Como a pessoa está em carência de insulina, é como se o organismo dela estivesse sempre em jejum, constantemente com o metabolismo catabólico ocorrendo, além da gliconeogênese e da maior utilização periférica de AG (betaoxidação), havendo o surgimento da HIPERGLICEMIA.

Question 11

Quais os tipos de DM?

Answer 11

DM 1, DM 2, DM gestacional e outras.

Question 12

O que é a DM 1?

Answer 12

É uma doença AUTOIMUNE em que há destruição progressiva dos ácinos pancreáticos, especialmente as células beta, podenco coexistir com outras doenças autoimunes (TH, DC, vitiligo, anemia perniciosa, etc).

Question 13

Qual a etiopatogenia da DM 1?

Answer 13

Há uma relação direta entre fatores ambientais (infecções virais, por exemplo) e genéticos (predisposição genética) que culminam na destruição das ilhotas pancreáticas por LyT CD8+. Acredita-se que o indivíduo permaneça anos assintomático até que a destruição alcança um nível crítico em que a síntese de insulina não consegue mais suprir as necessidades do indivíduo, sendo evidenciado em situações que aumentem a RI, como puberdade e infecções.

Question 14

Qual a evolução natural da DM 1?

Answer 14

É a destruição progressiva de TODAS as células beta pancreáticas, havendo uma deficiência TOTAL de insulina, fazendo com que o indivíduo seja dependente de insulina exógena ad eternum (caso não use, é CAD na certa).

Question 15

Qual a epidemiologia da DM 1?

Answer 15

Distribuição bimodal: 4-6 anos e 10-14 anos. 30% ocorre em > 30 anos, que é o LADA - latent autoimmune diabetes of adults.

Question 16

Qual a diferença do LADA para o DM 1 típico?

Answer 16

A destruição das células beta no LADA é PROGRESSIVA, sendo muitas vezes confundido com o DM 2. Porém o hipoinsulinismo absoluto se instala e evidencia o dx de DM 1.

Question 17

Qual a etiopatogenia da DM 2?

Answer 17

A hiperglicemia crônica ocorre por resistência insulínica (RI) e déficit secretório pancreático, sendo necessário ambos para ocorrer o DM 2. O que surge primeiro é a RI, fazendo com que haja aumento da secreção de insulina pelo pâncreas do paciente para compensar essa resistência, mantendo, inicialmente, a glicemia normal. Porém, em determinado momento, ocorre a exaustão pancreática, em que o pâncreas não é mais capaz de suprir as necessidades do organismo com RI e até diminui sua secreção, momento em que ocorre a hiperglicemia crônica. Portanto, inicialmente ocorre o hipoinsulinismo relativo (níveis normais ou altos porém muita RI). É interessante comentar que a hiperglicemia, associada à hiperlipidemia (pelo catabolismo crônico), piora ainda mais a RI e o déficit secretório, criando um ciclo vicioso que evolui com descompensação metabólica progressiva. Um fator envolvido na exaustão pancreática é a deficiência de incretinas que esses pacientes apresentam por algum motivo. Em determinado momento da doença, ocorre franca DESTRUIÇÃO das células beta-pancreáticas, quando o paciente se torna, então, insulino-DEPENDENTE.

Question 18

Quais os fatores ambientais envolvidos na gênese da DM 2?

Answer 18

O ganho de peso e a inatividade física (acarretam RI).

Question 19

Comente sobre a etiopatogenia de outras formas de DM.

Answer 19

Pode ocorrer em outras destruições pancreáticas (> 80% destruído), como na pancreatite crônica alcoólica, carcinoma pancreático ou na fibrose cística. Pode ser também induzida por medicações, como os GC, tiazídicos, BB, agonistas beta-adrenérgicos, levotiroxina, fenitoína, etc.

Question 20

Qual o QC do DM 1? E o dx?

Answer 20

No geral, o dx é fácil pelo quadro ser FRANCO e CLÁSSICO (é uma doença “honesta” - o lab é o peptídeo C indetectável). O QC tem início agudo em que há desenvolvimento de poliúria (pela hiperglicemia - glicosúria aumentada - e polidipsia), polidipsia (pelo estado hiperosmolar), polifagia (pelo intenso catabolismo) e emagrecimento (idem). Pode haver enurese noturna e candidíase vaginal. A doença pode ser percebida apenas na descompensação (CAD).
*O LADA se assemelha, inicialmente, ao DM 2, mas, mais cedo ou mais tarde, evolui com o quadro do DM 1 (“polis” e CAD).

Question 21

Qual o QC do DM 2?

Answer 21

É uma doença “traiçoeira”, pois o quadro é inicialmente ASSINTOMÁTICO (e por anos!!!), sendo que o reconhedimento da doença, muitas vezes, só ocorre quando á há lesões de órgão-alvo irreversíveis. O paciente típico é um adulto, obeso, sedentário e que possui FRCV. Os sintomas de hiperglicemia (“polis”) são raríssimos (assim como a CAD). Um importante sinal clínico é a acantose nigricans. Pode haver o estado hiperosmolar não cetótico (principal complicação do DM 2).

Question 22

Qual a importância da acantose nigricans?

Answer 22

Na prática tem 2 significados: RI (DM ou pré-diabetes) ou neoplasia maligna (pulmão, TGI - principalmente se envolver palmas e solas, for extenso e rápido o surgimento).

Question 23

Como diagnosticar a DM?

Answer 23

HbA1C ≥ 6,5% OU glicemia de jejum ≥ 126 OU glicemia 2h após TOTG 75g ≥ 200 mg/dl OU glicemia aleatória ≥ 200 associado a sintomas de hiperglicemia (“polis”). Com exceção do último critério, TODOS os demais precisam ser confirmados numa segunda dosagem. Ou seja, para diagnóstico, eu devo ter 2 exames alterados na mesma amostragem ou 2 vezes o mesmo exame alterado em amostragens diferentes.

Question 24

O que são os pré-diabéticos?

Answer 24

São pessoas que ainda não apresentam os níveis de glicemia tão alterados para terem DM, porém possuem alta probabilidade de desenvolver DM 2 em curto prazo (30% nos próximos 5 anos). A doença, nesses casos, consegue ser evitada. No entanto, mesmo que nunca desenvolva DM, esse paciente apresenta risco CV aumentado!!!

Question 25

Como dx o estado pré-diabético?

Answer 25

Glicemia de jejum 100-125, TOTG-75 140-199 ou HbA1c entre 5,7-6,4. NO ENTANTO, após a obtenção de algum exame alterado compatível com pré-diabetes, eu DEVO fazer um exame mais SENSÍVEL para DM para descartá-la, que é o TOTG-75. Isso pois o tto da DM envolve, OBRIGATORIAMENTE, medicação, enquanto que do pré-diabético não (dieta e atividade física e cessar tabagismo).

Question 26

Qual a exceção do tratamento do pré-diabético?

Answer 26

A exceção é o paciente que é pré-diabético e apresenta MUITO ALTO RISCO de desenvolver DM, sendo válido APENAS para a metformina. Ou seja, o emprego da metformina, além das mudanças nos hábitos de vida, será feito no pré-diabético que apresentar: IMC ≥ 35, idade < 60 anos e diabetes gestacional.

Question 27

Quais as medidas no estilo de vida para os pré-diabéticos (e DM também)?

Answer 27

Redução do peso corporal (mínimo 7%), praticar pelo menos 150 min/semana de atividade física aeróbica moderada, consultas frequentes para reforçar alcanço das metas, metformina se muito alto risco e exames anuais para rastreio do DM.

Question 28

Como deve ser feito o rastreio POPULACIONAL para DM?

Answer 28

``` Para adultos (≥ 18 anos) assintomáticos: SOBREPESO (IMC ≥ 25) + pelo menos 1 FR para DM 2 OU QUALQUER ADULTO > 45A. Todos os testes diagnósticos podem ser aplicados para screening. Caso negativo, repetir em 3a (adultos) ou 2a (crianças) ou 1a (se fator de risco para DM 2). *USPFTF: adultos 35-70 anos com IMC ≥ 25. ```

Question 29

Quais os FR para DM 2?

Answer 29

Obesidade grave, sedentarismo, parente de primeiro grau acometido, etnia (negro, latino, índio americano), hx diabetes gestacional, hx doença CV, pré-diabéticos, HAS, HDL < 35, TGC > 250, SOP, acantose nigricans e HIV.

Question 30

Devo fazer rastreio para DM 1?

Answer 30

APENAS se parente de 1° grau acometido, sendo feito através da pesquisa dos autoanticorpos característicos no soro (anti-ilhota/ICA, anti-GAD e anti-IA-2). Caso positivo, apenas deve-se orientar sobre a possibilidade da doença e o estilo de vida mais saudável.

Question 31

Como acompanhar o controle glicêmico do paciente com DM 1?

Answer 31

Deve ser obtido um glicosímetro e aferir a glicemia ao menos 4x ao dia (3 pré-prandiais - pré café, almoço e janta - e 1 antes de dormir). Caso as pré-prandiais estejam boas porém a glicada acima do ideal, afere-se também as pós-prandiais (1-2h após as refeições) para melhor ajuste das doses de insulina.

Question 32

Quais os alvos glicêmicos do tratamento da DM 1?

Answer 32

Glicemia capilar pré-prandial entre 80-130, pós-prandial (2h após) < 180, capilar antes de dormir entre 90-150 e glicada < 7,5%*. * Para adultos, esse valor é < 7%. É maior em crianças e adolescentes pelo maior risco de hipoglicemia nessa faixa etária e a maior dificuldade de reconhecimento dela. No momento em que ela tomar mais consciência da doença e conseguir reconhecer, a meta passa a ser igual a dos adultos (mais rígida). Para idosos debilitados, < 8%. * *A glicada é o principal valor relacionado à complicações microvasculares.

Question 33

O que é a HbA1C e qual sua importância?

Answer 33

É a fração da Hb que foi glicosilada de forma irreversível (consequência da hiperglicemia sustentada). Como a meia vida das hcs é de 120 dias, a glicada representa uma informação valiosa do controle glicêmico do paciente (reflete as glicemias dos últimos 3 meses).

Question 34

Devo monitorizar apenas a glicada do paciente para avaliar a resposta ao tratamento da DM 1?

Answer 34

NÃO!!! Isso pois o paciente pode estar aprensentando hiper e hipo, fazendo com que a glicada fique normal porém ele não está na meta glicêmica e precisa de ajustes na insulina.

Question 35

Quais devem ser as medidas no estilo de vida do paciente com DM 1?

Answer 35

Geralmente são pacientes magros, portanto necessitam de uma ingesta calórica suficiente para manter o peso ideal (peso ideal x 22 = kcal do dia) e a dieta deve ser rigorosamente controlada. Álcool deve ser desencorajado (aumento do risco de hipo - inibe gliconeogênese hepática - e de hiper - bebidas adocicadas). Exercício físico regularmente porém com cuidados.

Question 36

Como é a necessidade insulínica do paciente com DM 1?

Answer 36

A insulina é a ÚNICA medicação capaz de controlar a glicemia desses pacientes. Porém, inicialmente após o dx da DM 1, não são necessárias doses muito altas de insulina (ou até mesmo nenhuma insulina), pois o pâncreas ainda possui alguma reserva de insulina endógena (período de "lua de mel"). No entanto, invariavelmente, esse paciente necessitará da terapia eventualmente.

Question 37

Qual a dose de insulina usada no tratamento da DM 1?

Answer 37

Inicialmente pode-se usar 0,3 U/kg/d ("lua de mel"), porém a dose padrão para o adulto é 0,5-1 U/kg/d.

Question 38

Quais os tipos de insulinas disponíveis e quais as características de cada uma?

Answer 38

Existem as rápidas e lentas. 1) Rápidas: ULTRARRÁPIDAS: lispro, aspart e glulisina (apidra), que não são fornecidas pelo SUS (exceto por LME), apresentam início em 5 minutos (aplicar na hora de comer) e duração de até 5h. RÁPIDAS: regular (é a prandial) = início em 30 minutos (usar 30' antes das refeições) e dura até 6h, SUS fornece. 2) Lentas: INTERMEDIÁRIA = NPH (é a basal - 2x/dia), leva 2h para início e dura 12h. LENTA = detemir, glargina e degludeca (1x/dia), que leva 2h para início e dura 18-42h. * A vantagem das UR e lentas é o menor risco de hipoglicemia.

Question 39

Quando usar as insulinas rápidas?

Answer 39

Vão ser usadas para regular a glicemia pós-prandial, sendo que as UR serão usadas no momento da refeição e as rápidas (regular) deve ser tomada 30 minutos atnes da refeição.

Question 40

Quando usar as insulinas lentas?

Answer 40

As insulinas lentas são chamadas também de basais, pois o objetivo delas é simular a secreção basal de insulina ao longo do dia. Portanto, a aplicação é 1x/dia (lenta) ou 2-3x/dia (NPH - intermediária).

Question 41

Quais os esquemas de aplicação de insulina usados para tratamento do DM 1?

Answer 41

Duas aplicações, múltiplas aplicações e a bomba de infusão contínua (padrão-ouro).

Question 42

Como é o esquema de duas aplicações de insulina no tratamento do DM 1?

Answer 42

É um esquema que está hoje em desuso pois os níveis de insulina não são fisiológicos. Usa-se 2/3 da dose na primeira aplicação (manhã) e 1/3 na segunda (noite). A proporção NPH/regular na primeira tomada é 70/30% e na segunda é 50/50%.

Question 43

Como é o acompanhamento do tratamento do DM 1 com duas aplicações de insulina?

Answer 43

O tratamento deve ser guiado pelas 3 glicemias pré-prandiais e uma antes de dormir.

Question 44

Quais glicemias são afetadas pela NPH e quais pela regular no esquema de duas aplicações no tratamento da DM 1?

Answer 44

Glicemia matinal: depende da NPH noturna. Glicemia pré-almoço: depende da regular matinal. Glicemia pré-jantar: depende da NPH da manhã. Glicemia antes de dormir: depende da regular da noite.

Question 45

Como é a regulação da dose de insulina para gramas de carboidratos?

Answer 45

1 U de insulina para cada 4g de carboidratos.

Question 46

Quais os fenômenos envolvidos na hiperglicemia matinal? Qual é mais frequente?

Answer 46

O fenômeno do alvorecer (p) e o efeito Somogyi.

Question 47

O que é o fenômeno do alvorecer e qual a conduta para controlar a hiperglicemia matinal causada por ele?

Answer 47

Ao amanhecer, o paciente apresenta o pico de hormônios contrarreguladores (como o GH e o cortisol) que ocorrem fisiologicamente, sendo o momento em que a insulina NPH está acabando, deixando o paciente desprotegido. Isso promove uma hiperglicemia matinal. A conduta nesses casos é passar a NPH para antes de dormir (ao invés de antes do jantar - passa a ser 3 aplicações) ou aumentar a dose da NPH da noite para deixar esse paciente mais tempo protegido.

Question 48

O que é o efeito Somogyi e qual a conduta para controlar a hiperglicemia matinal causada por ele?

Answer 48

É um efeito que ocorre por um excesso da dose da NPH da noite promovendo uma hipoglicemia na madrugada (enquanto o paciente dorme), fazendo com que haja um pico dos hormônios contrarreguladores promovendo aumento da glicemia e a hiperglicemia matinal. A conduta é diminuir a dosa da NPH da noite ou ingerir um lanche na madrugada.

Question 49

Como diferenciar o fenômeno do alvorecer do efeito Somogyi?

Answer 49

Através da dosagem da glicemia capilar às 3h da manhã. Se houver hipoglicemia, é o efeito Somogyi. Se houver hiperglicemia, é o fenômeno do alvorecer.

Question 50

Qual a conduta se o paciente com DM 1 apresentar hiperglicemia matinal porém não quiser ou não puder aferir a glicemia da madrugada?

Answer 50

Nesses casos, como eu não sei qual fenômeno está ocorrendo, eu posso colocar a NPH para mais tarde da noite, evitando seu pico na madrugada (e a consequente hipoglicemia) e deixando o paciente protegido quando há a maior liberação dos contrarreguladores. Outra conduta pode ser aumentar a NPH, pois o alvorecer é mais frequente.

Question 51

Quando recomendar o esquema de 2 aplicações no tratamento da DM 1?

Answer 51

Apenas no paciente que não conseguir ou não quiser relaizar o esquema de múltiplas doses, pois o de 2 aplicações não é fisiológico.

Question 52

Como é o esquema de insulina em múltiplas aplicações para tratamento da DM 1?

Answer 52

Também chamado de basal-bolus, é uma forma de tentar reproduzir a secreção fisiológica do pâncreas durante o dia, usando-se uma insulina de ação lenta (ou intermediária), simulando a secreção basal, e uma de ação rápida (ou UR), simulando o pico pós-prandial. O esquema é feito, geralmente, com 50% basal e 50% bolus. O bolus é aplicado antes ou durante as refeições (pré-café, pré-almoço e pré-jantar) e a basal é aplicada 1-3x/dia, a depender da insulina usada, podendo ser feita antes do café (quando 1x/dia), antes do almoço (3x/dia) e antes do jantar (2x/dia). *Isso deve ser adequado para o paciente, por exemplo usar mais doses da rápida antes de outras refeições que ele possa fazer.

Question 53

Quais os tipos de insulina de acordo com a sua origem e qual a vantagem de uma sobre a outra?

Answer 53

As humanas recombinantes (NPH e regular) e os análogos sintéticos de insulina (lispro, aspart, glulisina, glargina, detemir e deglutec). A vantegem dos análogos é que diminuem o risco de hipoglicemia.

Question 54

Quais as vias de adm das insulinas?

Answer 54

Apenas a regular, lispro e aspart podem ser aplicadas SC, IV ou IM. Todas as outras podem ser apenas por via SC.

Question 55

Como calcular a dose de insulina bolus pré-prandial conforme a contagem de carboidratos?

Answer 55

1°: calcular a razão insulina/carboidrato (quanto de insulina é capaz de metabolizar uma quantidade determinada de glicose). Isso é calculado por 500/dose diária de insulina. 2°: calcular a dose bolus alimentação de acordo com a quantidade de carboidratos ingerida nessa refeição. 3°: calcular a dose bolus corretiva - dose necessária para corrigir uma possível hiperglicemia pré-refeição, objetivando atingir o alvo glicêmico após a refeição. A dose corretiva é a glicemia atual - meta glicêmica/fator de sensibilidade. O fator de sensibilidade é a quantidade de glicose sanguínea que diminuirá após 2-4h de 1 U de insulina bolus. É calculado pela fórmula 1500/dose total de insulina. 4°: calcular a dose total da insulina bolus = dose bolus para a alimentação + dose bolus para correção.

Question 56

Qual a dose de insulina bolus pré-prandial pela contagem de carboidratos de uma criança de 10 anos com DM 1 com dose total de insulina de 20 U, glicemia pré-café de 175, alvo pós-prandial de 100 e ingestão de 50g de carboidratos?

Answer 56

1°: 500/20 = 25. Ou seja, 1U de insulina bolus cobre 25g de carboidratos. 2°: dose bolus para a alimentação será 2U, pois 1U cobre 25g e ele irá ingerir 50g, poratnto seria 2 U. 3°: fator de sensibilidade de 1500/20 = 75. Cálculo da insulina para correção -> glicemia atual (175) - meta glicêmica (100)/fator de correção (75) = 1. Ou seja, a insulina bolus de correção será 1 U. 4°: a dose total da insulina bolus será a insulina bolus alimentação (2) + insulina bolus correção (1) = 3U.

Question 57

Como é o esquema de infusão contínua (bombas de insulina) para tratamento do DM 1?

Answer 57

É uma bomba de insulina que injeta essa substância de maneira constante através de um cateter (substituído a cada 3 dias) no SC do paciente. É uma insulina UR que é liberada regularmente e pode ser progamado para liberar o bolus antes das refeições. É uma técnica que necessita de grande comprrendimento e preparação do paciente e de sua família.

Question 58

Quais as principais causas de hipoglicemia no paciente diabético?

Answer 58

Irregularidade dietética (omissão de refeição), erro na dose de insulina e exercício físico não programado (exercício físico aumenta a captação de glicose pelo músculo - por isso aplicar ela em um músculo que não será usado no exercício). Outras: álcool excessivo (inibe gliconeogênese hepática).

Question 59

Como dx a hipoglicemia?

Answer 59

Pela famosa e clássica TRÍADE DE WHIPPLE: sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemia capilar reduzida e melhora clínica evidente após administração de glicose.

Question 60

Quais os sinais e sintomas da hipoglicemia?

Answer 60

Começam pela fase adrenérgica, havendo tremores finos de extremidades, sudorese fria, taquicardia, palpitações e hipertensão, seguido pela fase neuroglicopênica (dificuldade de concentração, incoordenação, ataxia, lentificação do pensamento letargia, sonolência, coma e convulsões). Pode ahver déficit neurológico focal que reverte imediatamente após retorno da glicemia (ddx com AVCi).

Question 61

Qual o valor para considerar hipoglicemia?

Answer 61

ADA: ≤ 70 mg/dl da glicemia capilar.

Question 62

Qual a relação dos sintomas de hipoglicemia com a glicemia basal do paciente?

Answer 62

Pessoas com hiperglicemia crônica apresentam neurônios que captam menos glicose, fazendo com que os sintomas de hipoglicemia possam surgir mesmo em glicemias normais (como 80). Já pacientes que vivem com níveis baixos, como os diabéticos bem controlados, apresentam neurônicos que captam muita glicose, fazendo com que os sintomas só surjam em glicemias MUITO baixas (40-45). Além disso, os sintomas dependem da velocidade de queda da glicemia.

Question 63

Como deve ser o manejo da hipoglicemia no paciente diabético?

Answer 63

O paciente deve ser bem orientado em relação aos sintomas e sempre carregar um doce com ele, estando prontamente disponível para reverter o quadro. Quadros leves podem ser tratados com 15g de carboidratos (colher de sopa de açúcar/mel, 150 mL suco de laranja ou 150 mL de refrigerante comum). Caso grave (necessita de ajuda de 3os pelos sintomas neurológicos), injeção SC de glucagon ou, se no hospital, glicose hipertônica EV + manutenção.

Question 64

O que é a hypoglycemia unawareness?

Answer 64

São pacientes que apresentam, pelo péssimo controle glicêmico, hiperglicemias crônicas que prejudicam o SNA do paciente (neuropatia diabética), não manifestando os sintomas adrenérgicos iniciais da hipoglicemia, manifestando apenas os neuroglicopênicos, o que pode ser tarde demais, causando crises convulsivas e/ou coma.

Question 65

Quais outros problemas, além da hipoglicemia, do tratamento com insulina?

Answer 65

Lipo-hipertrofia no local de aplicação (pode ser corrigido trocando o sítio de punção).

Question 66

Quais situações alteram a necessidade diária de insulina? Explique.

Answer 66

DRC: diminui o clearance da insulina, necessitando de doses mais baixas. Infecção, trauma, Cushing, etc: necesitam de doses mais altas por aumento dos contrarreguladores.

Question 67

Qual doença autoimune deve ser sempre rastreada no paciente com DM 1?

Answer 67

A doença celíaca (dosagem da antitransglutaminase tecidual ou antiendomísio e níveis de IgA) e a doença tireoidiana autoimune (anti-TPO e tireoglobulina).

Question 68

Qual a evolução natural do DM 2 e como isso implica no tratamento?

Answer 68

O paciente com DM 2 apresenta também, frequentemente, outros fatores de risco CV, como obesidade, HAS e dislipidemia (síndrome metabólica), fazendo com que evoluam, além das complicações microvasculares (também no DM 1), para as macrovasculares por aterosclerose, como IAM (principal causa de óbito em diabéticos), AVE e arteriopatia. Isso faz com que a estratégia terapêutica desses pacientes não seja apenas o controle glicêmico, mas também dos FR para aterosclerose e de forma agressiva, como a HAS, obesidade, dislipidemia, cessar tabagismo e sair do sedentarismo.

Question 69

Quais as metas glicêmicas para o tratamento da DM 2?

Answer 69

HbA1c: < 7%. Glicemia capilar pré-prandial: 80-130. Glicemia capilar pós-prandial: < 180. *Deve ser individualizado de acordo com idade, tempo de DM, complicações e etc, pois o risco de hipoglicemia, ainda com o hypoglycemia unawareness, aumenta a morbimortalidade desses pacientes, anulando o efeito benéfico da queda da glicemia.

Question 70

Quais as estratégias terapêuticas na DM 2?

Answer 70

Mudanças no estilo de vida e fármacos.

Question 71

Como deve ser as mudanças no estilo de vida no paciente com DM 2?

Answer 71

Dieta, visando reduçõa de peso para IMC 20-25 (melhora da RI e maior capacidade de secreção de insulina pelo pâncreas), com meta de perda de, pelo menos, 5% do peso inicial (ideal é > 7%). Além disso, exercício físico regular deve ser feito (melhor captação de glicose pelo músculo, melhora da obesidade e HAS, além de diminuir o risco CV - aeróbico 30 min/d pelo menos 5x/semana com resisstido pelo menos 2x/semana para evitar sarcopenia).

Question 72

Como a secreção de insulina pelo pâncreas do DM 2 evolui?

Answer 72

A secreção, inicialmente, aumenta (pela RI) até ocorrer a fadiga pancreática, momento em que a insulina pancreática passa a ser insuficiente para o organismo e ocorre o aumento da glicemia. Esse paciente evolui, com o decorrer dos anos em hiperglicemia, com a destruição completa das células beta-pancreáticas (glicotoxicidade à célula beta), fazendo com que esse paciente se torne dependente de insulina (~DM 1).

Question 73

Quais as classes de medicações para o tratamento da DM 2? Dê exemplos.

Answer 73

Antidiabéticos orais (hipoglicemiantes orais) e as insulinas. Dentre os primeiros estão: biguanidas (metformina), glitazonas/tiazolidinedionas (pioglitazona), sulfonilureias (gli-), glinidas (-glinidina), acarbose, incretinomiméticos (iDPP4 -gliptina e aGLP-1 liraglutida) e iSGLT2 (-glifozinas).

Question 74

Qual o mecanismo de ação da metformina?

Answer 74

Inibe gliconeogênese hepática (principal responsável pela hiperglicemia de jejum), melhora da sensibilidade periférica à insulina (reduz RI) e reduz turnover de glicose no leito esplâncnico. Ela estimula a translocação da GLUT4 do citoplasma para a MP. * Um efeito dela é o aumento do lactato pela redução da oxidação de glicose nas células intestinais, que pode ser usado para produzir glicose e proteger contra a hipoglicemia - NÃO AUMENTA AS CHANCES DE HIPO. * *Outro efeito benéfico é a redução de TGC e LDL (este em menor grau)

Question 75

Qual a importância da metformina?

Answer 75

Foi a ÚNICA medicação no estudo UKPDS que reduzir significativamente a incidência de complicações macrovasculares (IAM, AVC, morte cardíaca) em pacientes obesos (80% dos diabéticos).

Question 76

Quais os efeitos da metformina sobre o peso?

Answer 76

Não promove seu aumento e pode contribuir para sua redução.

Question 77

Quando indicar o uso da metformina na DM 2?

Answer 77

Para TODOS os pacientes com DM 2 (que não apresentem CI) em conjunto com as modificações do estilo de vida. Outras indicações: SOP, NASH e pré-diabéticos com alto risco.

Question 78

Quais os efeitos adversos da metformina? Como evitá-los?

Answer 78

Sintomas GI (náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, gosto metálico - tendem a desaparecer com a manutenção da droga). Esses efeitos podem ser evitados inciando com doses baixas com aumento progressivo para não "queimar" uma droga tão benéfica. Deve sempre ser adm junto com alimentos que retardem sua absorção, reduzindo os efeitos GI. * Hoje existe a metformina XR, que é uma metformina de liberação prolongada, reduzindo de forma significativa os sintomas GI. * *Outro efeito adverso é a redução da absorção da B12 no íleo distal, devendo ser monitorado os níveis dessa vitamina.

Question 79

Quais as CI à metformina? Por que o são?

Answer 79

TFG < 30, hepatopatia com transaminases > 3x LSN, durante estresse agudo (cirurgia). Isso pelo risco de acidose lática (raro porém fatal em metade dos casos). *Devo suspender a droga 2d antes de exames radiológicos com contraste, pois se este fizer IRA, aumenta a chance de acidose lática.

Question 80

Quais as doses de metformina?

Answer 80

1000-2550 mg VO/d em 2 tomadas. Após 2g/d não se observa efeito benéfico adicional.

Question 81

Qual o mecanismo de ação das sulfonilureias? Do que precisam para atuar?

Answer 81

Estimulam diretamente a secreção BASAL de insulina pelas células beta (ou seja, a insulina não relacionada à glicemia) pelo bloqueio dos canais de K+ ATP-dependentes, despolarizando a célula e havendo influxo de cálcio, promovendo degranulação de insulina. *Necessitam de células beta funcionantes para atuarem, pois estimula apenas a liberação e não a síntese.

Question 82

Quais os efeitos adversos das sulfonilureias?

Answer 82

Aumento do peso (pela maior secreção de insulina - não sendo uma boa droga para obesos), HIPOGLICEMIA (maior risco conforme maior meia-vida da droga - clorpropamia é a com maior risco e também causa efeito dissulfiram-like). * A clorpropamida é uma sulfonilureia obsoleta, pois não reduziu retinopatia no UKPDS. * *São metabolizadas no fígado, devendo ser usadas com cautela em hepatopatas.

Question 83

Dê exemplos de sulfonilureias. Dê algumas características de cada droga.

Answer 83

Clorpropamida (obsoleta), glibenclamida (alto risco de hipo), glimepirida (baixo potencial de hipo), gliclazida, glipizida.

Question 84

Como é o metabolismo e a excreção das sulfonilureias?

Answer 84

Metabolização hepática e excreção renal (risco de hipo maior em IR).

Question 85

Qual o MA das glitazonas (tiazolidinedionas)?

Answer 85

Ação análoga à da metformina, aumentando o efeito periférico da insulina, porém agem muito mais na captação pelo MEE do que na gliconeogênese hepática. Faz isso pelo aumento na expressão de receptores periféricos de insulina.

Question 86

Quais os efeitos adversos e benéficos das glitazonas (pioglitazona)?

Answer 86

Benéfico: reduz TGC e aumenta HDL. Não fazem hipoglicemia. Adversos: aumento do peso (isso por redistribuir a gordura visceral para a periferia - é um efeito "benéfico"), edema (pode descompensar ICC - evitar em ICC III ou IV e cautela em I e II) e risco de fraturas. Outras: anemia dilucional, cefaleia e infecções respiratórias superiores.

Question 87

Comente sobre a acarbose (MA, efeito adverso, efeito benéfico, CI, indicação).

Answer 87

MA: inibem ação de enzimas digestivas, LENTIFICANDO a absorção da glicose intestinal, reduzindo a glicemia pós-prandial. Efeitos benéficos: reduz relação LDL/HDL. Excelentes para diabéticos com glicemia de jejum normal e pós-prandial alterada. É uma droga de 2a linha (nada resolveu, eu uso ela). Efeito adverso: flatulência, desconforto abdominal, meteorismo e diarreia. CI: DII.

Question 88

Comente sobre as glinidas.

Answer 88

MA: semelhante às sulfonilureias, porém em receptores diferentes (são secretagogos). Usos: controle da glicemia pós-prandial (tomar antes das refeições). Possuem baixo risco de hipo. Muito pouco usado hoje.

Question 89

Qual o MA dos incretinomiméticos?

Answer 89

Eles mimetizam a ação da incretina, aumentando a secreção de insulina DEPENDENTE DA GLICEMIA (baixo risco de hipoglicemia!!!).

Question 90

Quais as drogas incretinomiméticas?

Answer 90

iDPP4 (vildagliptina, sitagliptina e saxagliptina) e os análogos da GLP-1 (liraglutida, semaglutida).

Question 91

Comente sobre os iDPP4.

Answer 91

MA: inibem a enzima DPP-4, enzima que inativa o GLP-1 e o GIP (as incretinas). Não promovem aumento de peso ou hioglicemia. EA: nasofaringite, cefaleia, urticária, angioedema, tontura e diarreia.

Question 92

Comente sobre os aGLP-1.

Answer 92

MA: o GLP-1 é um hormônio que atua estimulando a liberação de insulina relacionada à glicemia, inibe secreção de glucagon, retarda esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz apetide, induz perda ponderal - droga EXCELENTE no tratamento do DM 2. Além disso, são cardio e nefroprotetoras. EA: náusea (até 50%), pancreatite aguda (raro).

Question 93

Qual o MA dos iSGLT2?

Answer 93

O SGLT-2 é um canal presente na membrana apical das células tubulares renais, sendo um cotransportador de Na e glicose responsável pela reabsorção de 90% da glicose filtrada. Ou seja, os iSGLT-2 aumentam a perda urinária de glicose.

Question 94

Quais os efeitos benéficos dos iSGLT-2?

Answer 94

Redução da glicemia, não faz hipoglicemia, redução do peso, reduz PA - REDUZ MORBIMORTALIDADE CV!!!

Question 95

Quais os efeitos colaterais dos iSGLT-2?

Answer 95

Aumento da incidência de ITUs e candidíase vulvovaginal, cetoacidose euglicêmica (tem CAD mas com glicemia normal).

Question 96

Dê exemplos de iSGLT-2.

Answer 96

Dapaglifozina, empaglifozina e canaglifozina.

Question 97

Quais as indicações para insulinoterapia no DM 2?

Answer 97

Falha terapêutida dos antidiabéticos orais (glicada > 7% apesar de terapia tripla ou dupla), hiperglicemia > 300 mg/dl (ou glicada > 10%) na 1a consulta (especialmente se perda ponderal, cetonúria ou cetonemia), emagrecimento progressivo pelo DM, durante a gestação (os antidiabéticos orais são CI) e em situações de estresse agudo (cirurgia, infecções graves, AVE, IAM, etc).

Question 98

Como fazer a insulinoterapia no paciente com DM 2?

Answer 98

Usa-se a insulina NPH ou alguma de ação prolongada (detemir ou glargina) associada à terapia prévia. No caso da NPH: aplicação noturna de 0,1-0,2 U/kg SC para diminuir o fenômeno do alvorecer (insulina bedtime). No caso das outras (glargina ou detemir), pode-se aplicar de manhã (insulinemia satisfatória por 24h). A depender da fase do DM 2, podem ser necessárias múltiplas aplicações, ficando semelhante ao tto da DM 1. No geral, usa-se a NPH para correção da glicemia pré-prandial e a regular para a correção da pós-prandial. *No geral, suspendem-se os secretagogos.

Question 99

Como iniciar a terapêutica em um paciente com DM2?

Answer 99

1) Metformina (e modificação do estilo de vida) + segundo agente se: nefro/cardiopatia = adc glutida ou glifozina. Reavaliar com glicada em 3-6m. 2) Fora da meta: nova glicada em 3-6m. a) Hipoglicemia e obesidade: qualquer, exceto sulfonilureia. b) Custo: sulfonilureia e glitazona. 3) Fora da meta novamente: 3° agente OU insulina basal.

Question 100

Qual a relação da HAS com a DM?

Answer 100

Na DM 1, a HAS geralmente é secundária à nefropatia diabética, enquanto que na DM 2, a maioria dos diabéticos são hipertensos, sendo predominantemente essencial, fazendo parte da sd metabólica.

Question 101

Qual o alvo pressórico para HAS no DM?

Answer 101

< 140x90 (ADA), porém, se possível, < 130x80 (diretriz brasileira de HAS).

Question 102

Qual o anti-hipertensivo de escolha na DM?

Answer 102

DM 1: como a HAS está muito associada à nefropatia diabética, a escolha é pelos IECAs ou BRAs (reduzem incidência/progressão da nefropatia e retinopatia). DM 2: IECA/BRA (nefroproteção e efeito anti-HAS). Porém nesses pacientes é necessário associar uma segunda droga (mesmo que HAS I), podendo-se usar BCC (pref não di-hidro) ou tiazídicos.

Question 103

Qual a relação da aterosclerose com a DM? Explique.

Answer 103

A aterosclerose apresenta incidência aumentada em pacientes diabéticos, fazendo com que as metas e estratégias de tratamento variem de acordo com o risco desse paciente. Baixo/intermediário: o único estratificador é a idade, porém sem aterosclerose subclínica ou clínica ou fatores para diabetes. Alto: homens > 48 e mulheres > 56 anos ou marcadores de estratificação do DM ou aterosclerose subclínica. Muito alto: aterosclerose clínica (IAM, AVC, estenose > 50%).

Question 104

Quais os marcadores de aterosclerose subclínica?

Answer 104

Escore de cálcio coronário > 10 Agatston, placa na carótica (espessura íntima-média > 1,5 mm), ITB < 0,9, angioTC de coronárias com placa e aneurisma de aorta abdominal.

Question 105

Quais os fatores de aterosclerose clínica?

Answer 105

SCA, angina estável ou IAM prévio, insuficiência vascular periférica (úlcera isquêmica), revascularização por aterosclerose, amputação não traumática dos membros e obstrução > 50% de qualquer artéria.

Question 106

Quais as metas lipídicas para o paciente com DM? Qual a relação da estatina para cada risco?

Answer 106

Baixo: LDL < 100. Opcional tto com estatina. Intermediário: < 100. Estatina recomendada. Alto: < 70. Altamente recomendada. Muito alto: < 50. Estatina mandatória.

Question 107

Como tratar a dislipidemia no DM?

Answer 107

Estatinas (escolha - a potência varia com a redução almejada, lembrando que as de alta potência, que reduzem o LDL ≥ 50%, são a rosuvastatina e atorvastatina). Caso não alcançar as metas, pode-se associar os iPCSK9. Não associar estatinas com fibratos pois não traz benefícios e aumenta o risco de miopatia. Outra opção é o ácido nicotínico (niacina).

Question 108

Como tratar a hiperTGC?

Answer 108

TGC 150-500: dieta e exercícios físicos (reduzem bem os TGCs). A meta é < 150. TGC ≥ 500: terapia medicamentosa pelo risco de pancreatite aguda - uso dos fibratos: gemfibrozil (escolha), fenofibrato, bezafibrato, etofibrato, etc. Diminuem a produção hepática de VLDL. Reduzem até 30% os TGCs. *Se for associar fibrato + estatina, optar pelo fenofibrato.

Question 109

Comente sobre as estatinas e o risco de DM.

Answer 109

As estatinas promovem um risco BAIXO de tornar uma pessoa normoglicêmica em diabética. Porém esse risco é muito baixo e os benefícios da redução dos eventos CV pelas estatinas suplanta MUITO o risco de uma DM incidente.

Question 110

Comente sobre o uso do AAS na DM.

Answer 110

Pacientes com DM apresentam hiperatividade plaquetária na via inibida pelo AAS, sendo responsável pelas complicações macro e microvasculares, fazendo com que o AAS previna essas complicações, porém aumenta o risco de sangramento. O uso do AAS deve ser indicado em doses baixas (75-162) para todos pacientes com DM e DCV aterosclerótica estabelecida (IAM, AVC, arteriopatia periférica) para prevenção 2ária e como prevenção primária para > 50 anos com pelo menos 1 FR (hx DCV aterosclerótica, HAS, dislipidemia, tabagismo, microalbuminúria). Não devo usar em < 21 anos pelo risco de Sd de Reye caso seja infectado pelo influenza ou varicela.

Question 111

Qual a base fisiopatológica da síndrome metabólica e sua relação com o peso?

Answer 111

A base é a resistência insulínica. Não é apenas o excesso de peso que influencia na SM, mas também a distribuição dessa gordura: 2 tipos de adipócitos, um grande (baixa capac de armazenar AG e alta capacidade de secretar citocinas) e um pequeno (armazena muito e secreta poucas citocinas). Este é o mais benéfico para o corpo, estando, geralmente, na gordura subcutânea, enquanto que o primeiro está na visceral. Isso faz com que a SM seja decorrente da obesidade VISCERAL, pois o excesso de AG livres (pois eles não armazenam AG) e de citocinas (pois as secretam) são os responsáveis pela RI.

Question 112

Como dx a SM?

Answer 112

3 ou mais dos seguintes: obesidade central (> 102 H > 88 M), HDL baixo (< 40 H < 50 M), HAS (ou tto para HAS), TGC > 150 (ou tto para hiperTGC) e glicemia de jejum ≥ 100 ou dx prévio de DM.

Question 113

Qual o objetivo do tto da SM?

Answer 113

Reduzir o excesso de peso, controlar a hiperglicemia, PA e dislipidemia.

Question 114

Qual a importância da glicemia no paciente hospitalizado?

Answer 114

Seja ele diabético ou não, a glicemia dele não deve se manter > 180 ou < 70 (esta aumenta a mortalidade intra-hospitalar). Devo fazer glicada para todos os pacientes com hiperglicemia na internação.

Question 115

Qual a estratégia hipoglicemiante hospitalar?

Answer 115

A insulinoterapia basal-bolus (não deve-se usar os antidiabéticos orais, exceto se internação curta de pacientes estáveis).

Question 116

Qual a relação da glicemia com cirurgias?

Answer 116

Uma glicemia > 180 aumenta sobremaneira o risco de infecção pós-operatória e desidratação, além de prejudicar a cicatrização. A hipoglicemia, por sua vez, pode promover arritmias, isquemia miocárdica, convulsões e coma - manter os níveis antes, durante e após entre 80-180, medindo-se a HGT a cada 4-6 no pós-op até voltar a se alimentar.

Question 117

Qual a relação da glicemia no IAM?

Answer 117

A correção da glicemia com insulinoterapia no IAM apresenta benefício incontestável, devendo mantê-la < 180 com insulinoterapia + infusão contínua de SG 5% e KCl.

Question 118

Qual a relação da glicemia no paciente crítico (UTI)?

Answer 118

Alvo glicêmico entre 140-180. *Pacientes em NPT recebem grande quantidade de glicose, necessitando de doses maiores de insulina (1 UI para cada 10g de carbo na NPT).

Question 119

Por que os pacientes hospitalizados apresentam maior descontrole da glicemia? Qual a meta?

Answer 119

Pois o estresse agudo aumenta a liberação dos hormônios contrarreguladores (adrenalina, cortisol), predispondo à hiperglicemia. Manter entre 140-180.

Question 120

Quais as consequências da hiper e hipoglicemia para o paciente hospitalizado?

Answer 120

Uma hiperglicemia > 200 está relacionada a sintomas, DHE e maior dificuldade de tratamento de infecções. A hipoglicemia piora a função cerebral do paciente, promovendo hiperadrenergismo (pode descompensar sua função cardíaca ou coronariana).

Question 121

Qual o padrão clássico de unidades de insulina para cada glicemia?

Answer 121

``` < 150 - 0 U. < 200 - 2 U. < 250 - 4 U. < 300 - 6 U. < 350 - 8 U. < 400 - 10 U. > 400 - 12 U e chamar plantonista. ```

Question 122

Comente sobre o MODY.

Answer 122

É o jovem que abre DM, ocorrendo por um distúrbio genético (secreção alterada) que fica difícil diferenciar entre DM1 e DM2, podendo ocorrer em magros ou obesos. Há um problema na SECREÇÃO de insulina, podendo ser tratado com secretagogo (sulfonilureia).