Disfagia - Caso 10 Flashcards
1
Q
Disfagia
Definição
A
- Dificuldade em engolir alimentos
2
Q
Odinofagia
Definição
A
- Odinofagia
3
Q
Quais são os distúrbios primários motores do esôfago? (2)
A
- Acalasia;
- Espasmo esofagiano difuso
4
Q
Anatomia
Esfíncteres do esôfago (2)
A
- EES -> esfíncter esofagiano superior
- EEI -> esfíncter esofagiano inferior
5
Q
Anatomia
Descreva a musculatura do esôfago
A
1/3 superior -> músculo estriado esquelético
2/3 inferior -> músculo liso -> plexo mioentérico
6
Q
Tipos de disfagia (2)
A
1 - Transferência/fase orofaríngea ou alta (transferência do alimento da boca/faringe para o esôfago proximal; 1/3 superior) – engasgo.
2 - Condução/fase esofágica ou baixa (2/3 inferiores) – dificuldade de transferir alimento do esôfago para o estômago - entalo.
7
Q
**DRGE **
Definição
A
- É o retorno do conteúdo gástrico através do EEI;
8
Q
DGRE
Alterações clínicas ou endoscópicas recorrentes do refluxo: (3)
A
- Relaxamentos transitórios frequentes do EEI e prolongados (principal)
- EEI hipotônico < 10 mmHg (normal entre 10-30mmHg)
- Alteração na JEG (junção esofagogástrica) – hérnia de hiato
9
Q
DGRE
Condições que podem justificar uma hipotonia verdadeira do EEI (7)
A
- esclerose sistêmica;
- lesão cirúrgica do EEI
- tabagismo;
- uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (ex. agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, antagonistas do cálcio;
- gestação;
- própria esofagite erosiva;
- hormônios como a colecistocinina (CCK) e a secretina.
10
Q
DRGE: V ou F
A hernia de hiato tem papel indiscutível na gênese do problema e sempre se acompanha de DRGE.
A
FALSO
Apesar de seu papel indiscutível na gênese do problema, a hérnia de hiato nem sempre se acompanha de DRGE.
11
Q
DRGE: V ou F
- Para ter DRGE não é obrigatório ter hérnia de hiato. Porém, em geral, quando um portador de hérnia de hiato faz DRGE, esta tende a ser mais grave.
A
Verdadeiro
12
Q
DRGE: V ou F
É o distúrbio mais comum do TGI alto no mundo ocidental.
A
Verdadeiro.
13
Q
DRGE
Epidemiologia (3)
A
- não há preferência por sexo
- prevalência aumenta com idade
- sintomas intensos na vigência de obesidade
14
Q
DRGE
Esofagite no terço distal pode levar a…
A
- Metaplasia (esôfago de Barrett), que pode culminar em transformação neoplásica maligna
15
Q
Infecção que protege contra adenocarcinoma de esôfago e por que ? (2)
A
- infecção crônica por H. Pylori
- efeitos patogênicos podem levar à redução da secreção ácida
16
Q
DRGE:
Manifestações clínicas mais típicas (2)
A
- Pirose (principal sintoma)
- regurgitação
17
Q
DRGE:
Complicações (4)
A
- esofagite
- úlceras
- estenose péptica
- esôfago de Barrett
18
Q
DRGE:
Sintomas/sinas atípicos extra-esofágicos (4)
A
- tosse
- broncoespasmo
- rouquidão
- faringite
19
Q
Esofagite erosiva grave
Alteração laboratorial presente.
A
Anemia ferropriva
20
Q
DRGE:
Diagnóstico
A
- Clínico: sintomas típicos (pirose 1x/semana por 4-8 semanas + regurgitação)
21
Q
DRGE
Principal teste confirmatório
A
- Prova terapêutica: redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP
22
Q
DRGE:
Principal finalidade da endoscopia digestiva alta (EDA)
A
- Identificar complicações da DRGE
- excluir CÂNCER
23
Q
DRGE:
Sinais de alarme que indicam uma EDA (8)
A
- > 40 anos
- perda de peso
- hematêmese , hemorragia digestiva e anemia
- sintomas de obstrução
- disfagia, odinofagia
- refratários ao tto clínico
- história prolongada de pirose (> 5-10 anos)
- história familiar de câncer
24
Q
DRGE: esofagite de refluxo
Definição
A
Alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis pela endoscopia
25
#**DRGE:**
Descreva a classificação de Los Angeles
26
#**DRGE:**
Critérios diagnósticos endoscópicos da DRGE
- estenose péptica
- graus C e D de Los Angeles
- esôfago de Barrett
Fonte : Consenso de Lyon de 2018
27
#**DRGE:**
Padrão-ouro diagnóstico
- *pHmetria de 24 horas* : vê o refluxo acontecendo
28
#**DRGE:**
Na pHmetria de 24 horas é obrigatória a…
- Suspensão de IBP ao menos 5 dias antes do exame
29
#**DRGE:**
Para confirmar o diagnóstico pela pHmetria…
- índice de Meester > 14,7 OU pH intraesofagiano < 4,0 por mais do que 7% do tempo de exame.
30
#**DRGE:**
Quando utilizar a pHmetria de 24 horas? (3)
- sintomas refratários ao tto clínico
- avaliação de sintomas atípicos
- reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a cirurgia antirrefluxo
31
#**DRGE:**
Características da impedanciometria (2)
- pouco utilizada na prática
- avalia refluxo alcalino e altura do refluxo
32
#**DRGE:**
Características da esofagomanometria (2)
- não confirma a ocorrência de refluxo em si
- importante papel de auxiliar no planejamento cirúrgico
33
#**DRGE:**
Características da esofagografia baritada (3)
- contraste baritado é deglutido e imagens radiológicas são obtidas
- principal papel é na caracterização das hérnias de hiato
- pode ser utilizada em pacientes com disfagia (EDA não possa ser imediatamente realizada)
34
#**DRGE:**
Medidas antirrefluxo (5)
- elevação da cabeceira
- redução de peso
- evitar alimentos que agravam a clínica
- fracionar dieta
- não se deitar após as refeições
35
#**DRGE:**
Qual o intuito do tto farmacológico?
*Diminuir a acidez*
- Visto que o refluxo seria apenas corrigido com cirurgia.
36
#**DRGE:**
tto farmacológico (drogas) e indicação
- IBP em “dose plena” : omeprazol 20mg/ pantoprazol 40mg;
- *indicação*: utilizar quando paciente é muito sintomático, apresenta esofagite ou outras complicações da DRGE
37
#***DRGE:**
Recorrência e ausência de melhora. Como tratar ?
- recorrência: IBP “sob demanda” ou crônico
- sem melhora: IBP “dose dobrada” (2x/dia)
38
#**DRGE:**
Efeitos adversos agudos + comuns dos IBP (3)
- cefaleia
- diarreia
- dor abdominal
39
#**DRGE:**
Efeitos adversos crônicos mais comuns do IBP (3)
- enterocolite infecciosa (incluindo C. Difficile)
- maior risco de pneumonia
- má absorção intestinal de ferro, cálcio, magnésio, B12.
40
#**DRGE:**
Outras drogas que podem ser utilizadas no tto (2)
- bloqueadores do receptor H2 de histamina (BH2)
- Procinéticos, antiácidos
41
#**DRGE:**
Tratamento de acordo com gravidade dos sintomas
- *leve e intermitente (<2x/semana) + ausência de esofagite erosiva:* MEV + antiácidos ou agentes de barreira ou BH2 por 4-8 semanas
- *grave, frequente ou esofagite erosiva*: MEV + IBP por 4-8 semanas
42
#**DRGE:**
Indicações de fundoplicatura (cirurgia antirrefluxo)
- refratários (não respondem ao IBP)
- Uso crônico de IBP
- complicações (estenose e úlceras)
43
#**DRGE:**
Exames que devem ser solicitados antes da cirurgia (3)
- pHmetria 24h (padrão-ouro p/ confirmar DRGE)
- Endoscopia : descartar complicações/malignidades
- esofagomanometria: p/ fazer a escolha da técnica
44
#**DRGE: V ou F**
Pacientes portadores de obesidade mórbida com DRGE devem ser submetidos a procedimento antirrefluxo antes da bariátrica.
*FALSO.*
Esses pacientes devem ser prioritariamente submetidos à bariátrica, visto que DRGE melhora após perda de peso
45
#**Esôfago de Barrett:**
Definição
- Metaplasia intestinal no esôfago (escamoso estratificado passa a ser colunar intestinal)
46
#**Esôfago de Barrett: V ou F**
O paciente apresenta uma melhora sintomática inicial.
*Verdadeiro.*
- O epitélio colunar pode diminuir os sintomas da DRGE (é insensível ao ácido)
47
#**Esôfago de Barrett:**
Fatores de risco e proteção
- *Fatores de risco:* obesidade, homens brancos, prevalência aumenta com idade (até pico entre 45-60 anos)
- * Fatores de proteção:* consumo de vinho tinto, infecção crônica por H. Pylori, raça negra
48
#**Esôfago de Barrett:**
Achado na EDA que SUGERE barrett
*Vermelho salmão*
49
#**Esôfago de Barrett:**
O que confirma a metaplasia?
*Biópsia*
50
#**Esôfago de Barrett:**
Alteração histopatológica mais precoce
- Aumento do espaço intercelular no epitélio estratificado
51
#**Esôfago de Barrett**
Tratamento
*IBP + Vigilância por EDA*
52
#**Esôfago de Barrett**
Conduta se for detectado displasia de baixo grau ou de alto grau na 1ª biópsia
- repetir EDA com biópsia após 8-12 semanas de uso de IBP em dose dobrada
53
#**Acalasia:**
Definição (2)
- consiste no não relaxamento do esôfago;
- distúrbio **motor** primário + comum do esôfago
54
#**Acalasia:**
Epidemiologia (2)
- região nordeste
- mulheres de 25-60 anos
55
#**Acalasia:**
Patogenia(4)
- destruição dos plexos mioentéricos
- hipertonia do EEI (> 35mmHg)
- perda do relaxamento fisiólogo do EEI
- peristalse anormal
56
#**Acalasia:**
Principal sintoma
- disfagia de condução
57
#**Acalasia:**
Sintomas(5)
- disfagia
- sintomas de regurgitação
- broncoaspiração
- halitose (estágios avançados)
- perda de peso
58
#**Acalasia:**
2 grandes etiologias
- acalasia primária (idiopática) : + comum e ocorre por destruição do plexo de Auerbach
- chagásica (acalasia secundária)
59
#**Acalasia:**
Como diferenciar perda de peso do câncer e da acalasia?
- perda de peso na acalasia é bem mais gradativa (1-2 kg/ano)
60
#**Acalasia:**
Grande diagnóstico diferencial
*CA de esôfago*
61
#**Acalasia:**
Achados no raio-x de tórax (3)
- Ausência da bolha gástrica (ar no estômago);
- Massa mediastinica tubular ao lado da aorta;
- Nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta, representando material estagnado no esôfago.
62
#**Acalasia:**
Achados na esofagografia baritada (4)
- Dilatação do corpo esofágico (megaesôfago);
- Imagem de estreitamento em "bico de pássaro" na topografia do EEI (seta);
- Atraso no esvaziamento esofagiano;
- Presença de contrações esofagianas não peristálticas.
63
#**Acalasia:**
Descreva o sinal do pássaro/sinal da chama de vela:
- Hipertonia do esfíncter + não relaxamento -> contraste acumulado na parede que gera dilatação do corpo do esôfago com uma ponta de afilamento, formando o sinal…
64
#**Acalasia:**
Padrão-ouro
- esofagomanometria
65
#**Acalasia:**
5 achados clássicos (2 anormalidades do EEI e 3 do corpo esofagiano)
- Hipertensão do EEI (geralmente > 35mmHg);
- EEI que não relaxará com a deglutição (a pressão permanece cerca de 15mmHg);
- Corpo esofagiano com pressão acima da linha de base, por incompleta eliminação dos gases deglutidos
- Contrações espelhadas simultâneas, sem evidência de peristaltismo funcionante;
- Ondas de baixa amplitude indicando uma falha de tônus muscular.
66
#**Acalasia:**
Como avaliar a gravidade ?
- classificação de rezende-mascarenhas : por esofagografia (quanto mais dilatado o esôfago -> pior
gravidade -> tto mais invasivo)
67
#**Acalasia:**
M ascarenhas grau I
- até 4 cm
- forma anectásica (pequena retenção de contraste)
- tto conservador p/ relaxar o esfíncter: nitrato, antagonistas de cálcio, sildenafil / toxina botulínica
68
#**Acalasia:**
Mascarenhas grau II
- 4-7 cm
- esôfago discinético (franca retenção do contraste- megaesôfago leve)
- não vê nível hidroaéreo
- tto: dilatação endoscópica
69
#**Acalasia:**
Mascarenhas grau III
- 7-10cm
- esôfago francamente dilatado
- vê nível hidroaereo
- tto: cardiotomia a heller + fundoplicatura
70
#**Acalasia:**
Mascarenhas grau IV
- > 10cm
- dolicomegaesôfago
- órgão distendido, pesado e se dobra em cima do diafragma
- tto: esofagectomia
71
#**Espasmo esofagiano difuso (EED):**
definição
- Contrações simultâneas, repetitivas e de amplitude elevada do corpo do esôfago
- peristalse em excesso porém não coordenada
72
#**EED:**
Epidemiologia
- mulheres com desordens psiquiátricas
73
#**EED:**
Clínica (2)
- disfagia
- cólica esofágica (precordialgia) : diferencial com IAM
74
#**EED:**
Como diferenciar da dor torácica do IAM?
- no EED, a dor torácica melhora com relaxante de músculo liso, o ECG é normal e a curva enzimática também
75
#**EED:**
Achado na esofagografia baritada
- esôfago em saca-rolha/ em contas de Rosário
76
#**EED:**
Padrão-ouro
Esofagomanometria
77
#**EED:**
Tratamento (4)
- ansiolítico (tto comportamental)
- nitratos
- antagonistas do canal de cálcio
- tricíclicos
78
#**EED:**
Paciente refratário à terapia medicamentosa
- dilatação esofágica por endoscopia
79
#**Hérnia de hiato:**
Definição
*Protusão do estômago (ou uma parte) para uma região acima do diafragma*
80
#**Hérnia de hiato:**
Base fisiopatológica
Fragilidade na membrana frenoesofágica (membrana que da sustenção à TEG)
81
#**Hérnia de hiato:**
Tipo I (4)
- hérnia por deslizamento
- mais comum
- JEG herniada + fundo normal
- Tto : conservador (indicação conforme DRGE)
82
#**Hérnia de hiato:**
Tipo II (3)
- hérnia paraesofágica/por rolamento
- JEG normal + fundo herniado
- mais frequentemente assintomática
83
#**Hérnia de hiato:**
tipo III (2)
- hérnia mista
- JEG herniado + fundo herniado
84
#**Hérnia de hiato:**
Tipo IV (2)
- hérnia gigante
- estômago herniado + outra víscera herniada
85
#**Hérnia de hiato:**
Tratamento nos tipos II, III e IV
Cirúrgico se hérnia for volumosa e/ou sintomática
86
#**Hérnia de hiato:**
Manifestações
- maioria das vezes assintomáticos ou sintomas inespecíficos de DRGE (pirose, azia ou regurgitação)
87
#**Hérnia de hiato:**
o que é a tríade de Borchardt?
- tríade clínica do volvo gástrico: dor epigástrica, incapacidade de passar a SNG e ausência de vômitos
88
#**Divertículos:**
podem ser… (tipos)
- verdadeiros: pequenas regiões do TGI são projetadas de dentro para fora (“herniação”) de todas as camadas de sua parede
- falsos : parede formada apenas pela mucosa e submucosa
- intramural: “submersos” na camada muscular
89
#**Divertículo de Zenker:**
Epidemiologia (3)
- mais comum dos divertículos esofagianos
- idosos
- falso divertículo
90
#**Divertículo de Zenker:**
Patogenia
- Hipertonia do EES > hieprtonia do músculo cricofaríngeo
91
#**Divertículo de Zenker:**
Clínica (4)
- disfagia
- halitose
- regurgitação
- massa palpável (lado esquerdo)
92
#**Divertículo de Zenker:**
Diagnóstico padrão-ouro
Esofagografia baritada : saculação acumulando contraste
93
#**Divertículo de Zenker:**
Na suspeita, o que evitar ?
- EDA (risco de perfuração)
94
#**Divertículo de Zenker:**
Tratamento de acordo com tamanho (4)
- assintomáticos <1 cm : acompanhar
- < 2cm : miotomia
- >2cm : miotomia + pexia
- > 3 cm : miotomia + diverticulotomia
95
#**Esofagite:**
Cite os 3 tipos principais
- infecciosa
- eosinofílica
- medicamentosa
96
#**Esofagite infecciosa:**
Epidemiologia (3)
- Imunossuprimidos (ex AIDS, neoplasias
hematológicas)
- Candidíase: DM, antibióticos, estase esofágica
- Agentes: Candida albicans / Herpes simplex 1 (HSV) /acalasia)
97
#**Esofagite infecciosa:**
Clínica
- odinofagia
- disfagia
- febre (HSV e CMV)
98
#**Esofagite infecciosa:**
Diagnóstico padrão-ouro
EDA + biópsia (visualização direta do agente)
* na imagem: luz do esofago com Cândida
99
#**Esofagite infecciosa:**
Achado da herpes na EDA
- vesículas e/ou úlceras arredondadas com bordos elevados (“em vulcão”)
100
#**Esofagite infecciosa:**
Achado do CMV na EDA
- úlcera única, profunda e linear
101
#**Esofagite infecciosa:**
Tratamento se etiologia for candidíase, herpética e CMV
- Candidíase: fluconazol VO
- herpética: aciclovir VO; se resistência: foscarnet IV
- CMV: Ganciclovir
102
#**Esofagite eosinofílica:**
Definição e epidemiologia
- Inflamação crônica esofágica causada pela infiltração de eosinófilos
- adultos jovens (20-40 anos), sexo masculino, brancos
103
#**Esofagite eosinofílica:**
Manifestações clínicas (4)
- disfagia (principal)
- impactação alimentar
- dor retroesternal
- pirose
104
#**Esofagite eosinofílica:**
Diagnóstico padrão-ouro e achados (3)
EDA :
- anéis aspecto de traqueia
- presença de sulcos/erosões lineares
- pápulas esbranquiçadas
105
#**Esofagite eosinofílica:**
Depois da EDA, é necessário fazer…
*Biópsia.*
- Confirmação : maior ou igual a 15 eosinófilos por campo
106
#**Esofagite eosinofílica:**
Tratamento (2)
- retirar alimentos alergênicos
- uso de IBP em dose plena 2x/dia p 8 semanas
107
#**Esofagite eosinofílica:**
Conduta após uso de IBP
*Nova EDA + biópsia*
108
#**Esofagite eosinofílica:**
se IBP empírico não resolver, o que fazer?
- diagnóstico de esofagite alérgica confirmado
- iniciar corticoterapia tópica com budesonida oral ou puffs de flucatisona (DEGLUTIR)
109
#**Esofagite medicamentosa:**
Principais etiologias (4)
- antibióticos : tetraciclina, doxiciclina, clindamicina
- bisfosfonatos
- AINES
- Vitamina C
110
#**Esofagite medicamentosa:**
Fatores de risco (2)
- ingestão inadequada
- idade avançada
111
#**Esofagite medicamentosa:**
Manifestações (3)
- dor retroesternal
- odinofagia
- disfagia
112
#**Esofagite medicamentosa:**
Diagnóstico
- Clínico: anamnese com sintomas + uso da droga culpada
113
#**Esofagite medicamentosa:**
Achado na EDA
Úlcera focal (local de impactação do comprimido + mucosa adjacente normal
114
#**Esofagite medicamentosa:**
Tratamento
- suspender medicamento culpado
- IBP ( se sintomas)
115
Condição mais dolorosa entre os distúrbios motores esofágicos
Esôfago em quebra nozes
