Diagnósticos diferenciais - 2ª metade Flashcards
Quais são os diagnósticos diferenciais?
Rotura uterina, rotura de vasa prévia, rotura do seio marginal
Rotura uterina
- Rompimento parcial ou total do miométrio durante gravidez ou trabalho de parto
- Frequência inversamente proporcional a qualidade do pré-natal e parto
Rotura uterina classificação
Parcial ou incompleta
* Preserva a serosa uterina
* Associada à deiscência da cicatriz uterina
* Geralmente assintomática
Total ou completa
* Incluindo a serosa
* Espontânea ou traumática (uso inadequado de ocitócitos, fórceps, manobras obstétricas intempestivas ou acidentes automobilísticos)
Fatores de risco rotura uterina
- Cirurgia miometrial (cesárea, miomectomia)
- Trauma uterino (perfuração uterina pós-curetagem)
- Malformação congênita
- Parto obstruído
- Sobredistensão uterina
- Ocitócitos, prostaglandinas
- Manobra de Kristeller
Adenomiose
Doença trofoblástica gestacional
Desnutrição
Multiparidade
Sobredistensão uterina (gestação gemelar e polidramnia)
Quadro clínico rotura uterina
Durante a gravidez/ início
* Abdome agudo (dor intensa)
* Hemorragia abdominal
* Irritação peritoneal
* Indistinguível de gravidez ectópica
Durante o parto
* Síndrome de Bandl-Frommel: sinaliza iminência de rotura uterina=> formação de anel próximo a cicatriz umbilical, de modo a separar o corpo do útero do seguimento e distenção do ligamento redondo
Sinais de rotura uterina consumada
* Dor súbita, lancinante
* Parada do trabalho de parto
* Hemorragia (abdominal, vaginal)
* Choque hipovolêmico
Início: igual
Segunda metade
* Evolução lenta
* Dor hipogástrica associada a metrorragia
* Ao exame: evidencia-se 2 massas (feto e útero), BCF inaudíveis
Epônimos rotura uterina
- Sinal de Clark: enfisema subcutâneo => ar entra pelo canal vaginal => vai para o útero => cai na cavidade peritoneal => creptação
- Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal no toque
- Sofrimento/óbito fetal
Manejo rotura uterina
- Iminência de rotura: cesariana. Uterolíticos
- Rotura consumada: ráfia uterina (tenta fechar), histerectomia
Laparotomia exploratória
Paciente com prole constituída: histerectomia total ou subtotal, sem ressecção de anexos)
Antibioticoterapia
Hemotransfusão se necessário
Rotura de vasa prévia
Trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala, geralmente se colocam à frente da apresentação
Fatores de risco rotura de vasa prévia
- Inserção velamentosa do cordão umbilical: vaso do cordão inseridos na membrana amnióticas - origem fetal
- Placenta bilobada / Placenta sucenturiada
Inserção marginal do cordão
Placenta de localização baixa
Placenta bilobada (2 lobos interligados pela mesma massa placentária)
Placenta suscenturiadas (lobo acessório separado da massa placentária)
Inserção velamentosa (50% - vasos sanguíneos deixam o cordão umbilical antes da inserção placentária)
Quadro clínico rotura de vasa prévia
- Hemorragia no momento da amniorrexe
- Sofrimento/óbito fetal
Hemorragia no final da gravidez ou durante o trabalho de parto, no momento do rompimento da bolsa
Ao toque é possível tocar os vasos
Amniorrexe ou amniotomia - Cuidado!!!
Exames de imagem rotura de vasa prévia
US com doppler
* Placenta baixa
* Placenta bilobada
* Placenta suscenturiada
* Gravidez resultante de técnica de reprodução assistida
Prognóstico rotura de vasa prévia
- Melhor: artéria umbilical (circulação pode se manter pela outra artéria umbilical)
- Pior: se veia fetal é acometida, morte quase que imediata
Conduta vasa prévia
- Cesariana eletiva (se possível)
- Cesariana de urgência
Interrupção eletiva por via alta a partir de 36 semanas
Rotura do seio marginal
Trauma da periferia do espaço interviloso
Quadro clínico rotura do seio marginal
- Pequeno sangramento vaginal, vermelho vivo
- Periparto
- Indolor
- Sem hipertonia ou sofrimento fetal
- Placenta normoposicionada
Conduta rotura do seio marginal
Observação
DHPN (doença hemolítica perinatal)
Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais
DHPN
Sistema ABO
- Forma mais comum (25-30% das gestações)
- Anti-A ou Anti-B
- Sem necessidade de contato prévio
- Hemólise branda
- Protege o feto contra incompatibilidade Rh
DHPN
Sistema RH
- Antígenos D (mais potente, se tem é positivo, se não tem é negativo), C e E
- Formas graves de DHPN - intrautero ou pós nascimento
- Formação de Ac necessita de contato prévio
DHPN
Variante DU
- Expressão fraca do antígeno D
- Rh negativo, funciona como Rh positivo
DHPN
Antígenos atípicos
- Não Rh ou ABO
- 2% dos casos
- Associada a hemotransfusão
- Maioria não produz DHPN grave
DHPN
Comportamento Rh
- Primeira gestação: anticorpos contra hemácias => IgM não atravessa placenta (sensibiliza)
- Segunda gestação: resposta madura => IgG atravessa placenta
DHPN
Quadro clínico
- Anemia fetal
- Eritropoiese extramedular (baço, fígado)
- Diminuição da viscosidade sanguínea
- Hipercinesia
- Hidropsia: anasarca o feto
DHPN
Diagnóstico
- Coombs indireto: gestante Rh negativo, parceiro Rh positivo
- Se negativo: repetir exame com 28, 32, 36 e 40 semanas / repetir no pós-parto / profilaxia
- Se positivo </ 1:8: repetir exame mensalmente
- Se positivo >1:8: avaliação da anemia fetal
DHPN
Profilaxia
Imunoglobulina anti-D
300 mcg
Gestante não sensibilizadas (Coombs indireto negativo)
* Após o parto (72h)
* Hemorragia na gestação
* Procedimento invasivo
* 28 semanas*
DNPH
Avaliação anemia
Espectrofotometria
* Predição da anemia. Invasivo
* Estima concentração de bilirrubina no líquido amniótico (densidade ótica)
* Substituída pela dopplervelocimetria da ACM
Cordocentese
* Padrão-ouro. Invasivo
* Dosagem da hemoglobina
* Permite terapêutica
* Indicado quando há alteração no Doppler ou hidropsia fetal
Dopplervelocimetria da ACM
* Rastreamento de escolha
* Circulação hiperdinâmica de resposta
* Avaliação da velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média
Cardiotocografia e ultrassonografia são tardios
DHPN
Tratamento
Doppler da ACM Vmax >1,5 MoM
Hidropsia fetal
Transfusão intrauterina: cordocentese - até 34 semanas
Parto: exsanguineotransfusão - após 34 semanas
