Diagnósticos diferenciais - 2ª metade

Question 1

Quais são os diagnósticos diferenciais?

Answer 1

Rotura uterina, rotura de vasa prévia, rotura do seio marginal

Question 2

Rotura uterina

Answer 2

• Rompimento parcial ou total do miométrio durante gravidez ou trabalho de parto
• Frequência inversamente proporcional a qualidade do pré-natal e parto

Question 3

Rotura uterina classificação

Answer 3

Parcial ou incompleta
* Preserva a serosa uterina
* Associada à deiscência da cicatriz uterina
* Geralmente assintomática

Total ou completa
* Incluindo a serosa
* Espontânea ou traumática (uso inadequado de ocitócitos, fórceps, manobras obstétricas intempestivas ou acidentes automobilísticos)

Question 4

Fatores de risco rotura uterina

Answer 4

• Cirurgia miometrial (cesárea, miomectomia)
• Trauma uterino (perfuração uterina pós-curetagem)
• Malformação congênita
• Parto obstruído
• Sobredistensão uterina
• Ocitócitos, prostaglandinas
• Manobra de Kristeller

Adenomiose
Doença trofoblástica gestacional
Desnutrição
Multiparidade
Sobredistensão uterina (gestação gemelar e polidramnia)

Question 5

Quadro clínico rotura uterina

Answer 5

Durante a gravidez/ início
* Abdome agudo (dor intensa)
* Hemorragia abdominal
* Irritação peritoneal
* Indistinguível de gravidez ectópica

Durante o parto
* Síndrome de Bandl-Frommel: sinaliza iminência de rotura uterina=> formação de anel próximo a cicatriz umbilical, de modo a separar o corpo do útero do seguimento e distenção do ligamento redondo

Sinais de rotura uterina consumada
* Dor súbita, lancinante
* Parada do trabalho de parto
* Hemorragia (abdominal, vaginal)
* Choque hipovolêmico

Início: igual
Segunda metade
* Evolução lenta
* Dor hipogástrica associada a metrorragia
* Ao exame: evidencia-se 2 massas (feto e útero), BCF inaudíveis

Question 6

Epônimos rotura uterina

Answer 6

• Sinal de Clark: enfisema subcutâneo => ar entra pelo canal vaginal => vai para o útero => cai na cavidade peritoneal => creptação
• Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal no toque
• Sofrimento/óbito fetal

Question 7

Manejo rotura uterina

Answer 7

• Iminência de rotura: cesariana. Uterolíticos
• Rotura consumada: ráfia uterina (tenta fechar), histerectomia

Laparotomia exploratória
Paciente com prole constituída: histerectomia total ou subtotal, sem ressecção de anexos)
Antibioticoterapia
Hemotransfusão se necessário

Question 8

Rotura de vasa prévia

Answer 8

Trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala, geralmente se colocam à frente da apresentação

Question 9

Fatores de risco rotura de vasa prévia

Answer 9

• Inserção velamentosa do cordão umbilical: vaso do cordão inseridos na membrana amnióticas - origem fetal
• Placenta bilobada / Placenta sucenturiada

Inserção marginal do cordão
Placenta de localização baixa
Placenta bilobada (2 lobos interligados pela mesma massa placentária)
Placenta suscenturiadas (lobo acessório separado da massa placentária)
Inserção velamentosa (50% - vasos sanguíneos deixam o cordão umbilical antes da inserção placentária)

Question 10

Quadro clínico rotura de vasa prévia

Answer 10

• Hemorragia no momento da amniorrexe
• Sofrimento/óbito fetal

Hemorragia no final da gravidez ou durante o trabalho de parto, no momento do rompimento da bolsa
Ao toque é possível tocar os vasos
Amniorrexe ou amniotomia - Cuidado!!!

Question 11

Exames de imagem rotura de vasa prévia

Answer 11

US com doppler
* Placenta baixa
* Placenta bilobada
* Placenta suscenturiada
* Gravidez resultante de técnica de reprodução assistida

Question 12

Prognóstico rotura de vasa prévia

Answer 12

• Melhor: artéria umbilical (circulação pode se manter pela outra artéria umbilical)
• Pior: se veia fetal é acometida, morte quase que imediata

Question 13

Conduta vasa prévia

Answer 13

• Cesariana eletiva (se possível)
• Cesariana de urgência

Interrupção eletiva por via alta a partir de 36 semanas

Question 14

Rotura do seio marginal

Answer 14

Trauma da periferia do espaço interviloso

Question 15

Quadro clínico rotura do seio marginal

Answer 15

• Pequeno sangramento vaginal, vermelho vivo
• Periparto
• Indolor
• Sem hipertonia ou sofrimento fetal
• Placenta normoposicionada

Question 16

Conduta rotura do seio marginal

Answer 16

Observação

Question 17

DHPN (doença hemolítica perinatal)

Answer 17

Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais

Question 18

DHPN

Sistema ABO

Answer 18

• Forma mais comum (25-30% das gestações)
• Anti-A ou Anti-B
• Sem necessidade de contato prévio
• Hemólise branda
• Protege o feto contra incompatibilidade Rh

Question 19

DHPN

Sistema RH

Answer 19

• Antígenos D (mais potente, se tem é positivo, se não tem é negativo), C e E
• Formas graves de DHPN - intrautero ou pós nascimento
• Formação de Ac necessita de contato prévio

Question 20

DHPN

Variante DU

Answer 20

• Expressão fraca do antígeno D
• Rh negativo, funciona como Rh positivo

Question 21

DHPN

Antígenos atípicos

Answer 21

• Não Rh ou ABO
• 2% dos casos
• Associada a hemotransfusão
• Maioria não produz DHPN grave

Question 22

DHPN

Comportamento Rh

Answer 22

• Primeira gestação: anticorpos contra hemácias => IgM não atravessa placenta (sensibiliza)
• Segunda gestação: resposta madura => IgG atravessa placenta

Question 23

DHPN

Quadro clínico

Answer 23

• Anemia fetal
• Eritropoiese extramedular (baço, fígado)
• Diminuição da viscosidade sanguínea
• Hipercinesia
• Hidropsia: anasarca o feto

Question 24

DHPN

Diagnóstico

Answer 24

• Coombs indireto: gestante Rh negativo, parceiro Rh positivo
• Se negativo: repetir exame com 28, 32, 36 e 40 semanas / repetir no pós-parto / profilaxia
• Se positivo </ 1:8: repetir exame mensalmente
• Se positivo >1:8: avaliação da anemia fetal

Question 25

DHPN

Profilaxia

Answer 25

Imunoglobulina anti-D
300 mcg

Gestante não sensibilizadas (Coombs indireto negativo)
* Após o parto (72h)
* Hemorragia na gestação
* Procedimento invasivo
* 28 semanas*

Question 26

DNPH

Avaliação anemia

Answer 26

Espectrofotometria
* Predição da anemia. Invasivo
* Estima concentração de bilirrubina no líquido amniótico (densidade ótica)
* Substituída pela dopplervelocimetria da ACM

Cordocentese
* Padrão-ouro. Invasivo
* Dosagem da hemoglobina
* Permite terapêutica
* Indicado quando há alteração no Doppler ou hidropsia fetal

Dopplervelocimetria da ACM
* Rastreamento de escolha
* Circulação hiperdinâmica de resposta
* Avaliação da velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média

Cardiotocografia e ultrassonografia são tardios

Question 27

DHPN

Tratamento

Answer 27

Doppler da ACM Vmax >1,5 MoM
Hidropsia fetal

Transfusão intrauterina: cordocentese - até 34 semanas
Parto: exsanguineotransfusão - após 34 semanas