Dermatoses bolhosas Flashcards
Diferença entre vesícula, bolha
Vesícula: ≤ 1cm de diâmetro
Bolha: > 1 cm de diâmetro
Dermatoses bolhosas intra-epidérmicas ou subepidérmicas
Intra-epidérmicas:
- Pênfigos
- Impétigo bolhoso
- HSV
- Eczema
Suepidermémica • Penfigóide bolhoso / cicatricial • Penfigóide gestacional • Dermite herpetiforme • Dermatose bolhosa IgA linear
Pênfigo
O que é?
Classificação
Dermatose bolhosa crónica, com uma incidência de 5/1M.
- Expressão histopatológica: fenómeno de acantólise – deixa de haver adesão dos queratinócitos. Manifesta-se pela formação de bolhas intraepidérmicas (flácidas).
CLASSIFICAÇÃO:
- Pênfigo Vulgar (variante: Pênfigo Vegetante) – 70%
- Pênfigo Foliáceo (variantes: fogo selvagem e pênfigo eritematoso) – 15%
- Pênfigo Induzido por fármaco
- Pênfigo IgA
- Pênfigo Paraneoplásico
Teoria de compensação de desmogleína
- desmogleína 1 sobretudo na pele, com menor expressão nas mucosas
- desmogleína 3 pouco na pele e com maior expressão nas mucosas.
Doença seja com anticorpos anti-desmogleína 1 ou 2, vamos ter predominância de bolhas nas mucosas ou na pele.
No pênfigo foliáceo, predominam os anticorpos anti-desmogleína 1, portanto, as bolhas serãopredominantemente na pele e na porção mais superficial e com poucas lesões nas mucosas.
No pênfigo vulgar, teremos erosões nas mucosas e poucas ou nenhumas lesões na pele.
No pênfigo vulgar mucocutâneo em que há a presença de ambos os anticorpos, encontramos tanto bolhas suprabasais, como erosões nas mucosas.
O soro de doentes com pênfigo foliáceo contêm apenas IgG anti-Dsg1, que causa bolhas superficiais na pele, pois a Dsg3 compensa funcionalmente a Dsg1 na epiderme inferior (A1); esses AC não causam bolhas nas membranas mucosas porque aí a adesão célula-célula é mediada principalmente por Dsg3 (B1).
Os soros que têm apenas IgG anti-Dsg3 podem não cursar com bolhas ou apenas com bolhas limitadas à pele, porque a Dsg1 compensa a perda de adesão mediada por Dsg3 (A2); no entanto, estes soros induzem a separação nas membranas mucosas, onde a baixa expressão de Dsg1 não compensa a perda adesão mediada por Dsg3 (B2). Quando o soro contém IgG anti-Dsg1 e IgG anti- Dsg3, a função de ambas as Dsgs é comprometida e aparecem bolhas tanto na pele como nas membranas mucosas (
Pênfigo vulgar
• Idade média da vida
• Sexo masculino = sexo feminino
• Associação a outras d. imunológicas (Timoma, Miastenia
Gravis, Lupus, D. linfoproliferativas e Carcinomas)
• Associação ao HLA-DRB1 (MHC classe II)
• Ag: desmogleína 3 (desmossomas e membrana dos
queratinócitos)
Pênfigo vulgar
Clínica
- Afeção de mucosas (100% casos)
- Mucosa oral:
- Afetada em 50 – 70 % casos
- Precedência de lesões > 5 meses em relação às cutâneas - Fácil rotura das bolhas
- Erosões dolorosas
- Lesões cutâneas (maioria dos casos)
- Bolhas serosas
- Face, couro cabeludo, pontos de pressão (movimentos tangenciais à pele), virilhas e axilas
Sinal de Nikolsky positivo (fricção induz a formação de bolha)
Pênfigo vulgar
Serologia
- IF indirecta: Anticorpos circulantes positivos (80% casos) - ELISA: Anticorpos anti desmogleína 3 (95% casos)
- Anticorpos anti-desmogleína 1 (50% casos)
→IF direta com depósitos de IgG e complemento no cimento intercelular e membranas dos queratinócitos
Pênfigo vulgar
Histologia
HISTOPATOLOGIA:
• Acantólise supra-basal
• Bolhas pavimentadas pelas células basais
• Infiltrado inflamatório ligeiro na derme superficial
Pênfigo vegetante
CLÍNICA:
- Idade de início mais precoce
- Clinicamente semelhante ao Pênfigo Vulgar, exceto:
- Erosões hipertróficas friáveis
- Massas vegetantes com exsudado sero-purulento
- Surge sobretudo nas pregas.
Pênfigo foliáceo
O que é?
Clínica
Histopatologia
É uma bolha a um nível mais superficial da epiderme (bolha subcórnea).
Antigénio: desmogleina 1 (desmossomas).
CLÍNICA:
- Pequenas bolhas flácidas ou erosões envolvidas por eritema
- Início lento (face, couro cabeludo e tronco)
- Generalização das lesões
- Margens bem definidas - Grandes escamas
- Eritrodermia
- Odor característico
- Lesões orais raras
HISTOPATOLOGIA:
- Acantólise da camada superior da epiderme
Eritema com escama
PÊNFIGO ERITEMATOSO (S.
Senear-Usher)
Apresenta características imunológicas de LE e pênfigo
IF), sem envolvimento sistémico de LE (IgG e C3 intercelular e na membrana basal e ANA +
PÊNFIGO FOLIÁCEO ENDÉMICO (Fogo Selvagem / Pênfigo Foliáceo Brasileiro)
Endémico a certas regiões da América do Sul (incidência 3.4%) . Distingue-se do pênfigo foliáceo clássico por:
- Características epidemiológicas (geográfica, casos familiares)
- Maior prevalência em adultos jovens
- Associação a HLA-DRB1 específicos
TTO Pênfigos
• Prednisolona: 1,0 – 1,5 mg/Kg/dia • Rituximab (Ac monoclonal anti-CD20) On label apenas no pênfigo vulgar • Azatioprina: 2,5 mg/kg/dia • Micofenolato Mofetil: 2g/dia • Ciclosporina: 5 mg/Kg/dia • Ig EV: 2g/Kg • Ciclofosfamida: 1 – 3 mg/kg/dia • Metotrexato: 10 – 17,5 mg/semana • Plasmaferese
Pênfigo paraneoplásico
• Doença multissistémica • Associado a neoplasias benignas/malignas - Linfoma não-Hodgkin (42%) - Leucémia Linfocítica crónica (29%) - Doença de Castleman (10%) - Timomas (6%) - Sarcomas (6%) - Macroglobulinémia de Waldenstrom (6%) • Estomatite grave • Conjuntivite pseudomembranosa grave • Lesões em outras mucosas • Erosões/bolhas na porção superior do corpo e palmo-plantares • Refractário a todos os tratamentos
Pênfigo induzido por fármaco
penicilamina e o captopril.
As características clínicas são sobreponíveis às do pênfigo foliáceo. Ocorre remissão em 15-40% dos casos após suspensão do medicamento.
Pênfigo IgA
Manifesta-se com erupções vesículo-bolhosas ou vesículo-pustulares
IF directa: Ig A anti-queratinócitos; intra-epidérmicos
Penfióide bolhoso
Caracterização
- Dermatose bolhosa com grandes bolhas tensas em pele normal/ eritematosa.
- Idade: 65 – 75 anos
- Sexo masculino = sexo feminino
- Fase prodrómica: rash inespecífico nos membros, urticariforme ou eczematoso
- Lesões das mucosas: geralmente na boca
Penfióide bolhoso
Clínica
Características das bolhas: - Tensas - Grandes (> 7 cm diâmetro) - Forma de cúpula - Pregas dos membros e abdómen - Conteúdo seroso (ocasionalmente hemorrágico) Cura rápida pós rutura das bolhas – sobretudo mantendo o teto da bolha Lesões orais: pequenas bolhas Leucocitose e raramente febre
Penfióide bolhoso
Histopatologia
- Bolhas subepidérmicas
- Infiltrado inflamatório dérmico (eosinófilos, neutrófilos, linfócitos e histiócitos)
- IF directa: depósitos lineares IgG e complemento
PENFIGÓIDE BOLHOSO
VARIANTES:
P. localizado,
P. vulvar localizado, P. vegetante, P. Nodular, P. Induzido
É de considerar este diagnóstico em idosos com lesões eritematosas fixas, inflamatórias, pruriginosas.
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PENFIGÓIDE BOLHOSO - Tratamento
• Doença localizada: - corticoterapia tópica / intra-lesional - imunomoduladores tópicos • Doença disseminada: – Corticoide tópico de muito alta potência - Prednisolona - Dapsona ou sulfapiridina: jovens e com predomínio de neutrófilos – Azatioprina – Ciclofosfamida – Metotrexato – IgEV – Rituximab
PENFIGÓIDE MUCOSO
- Lesões orais indolores - cura lenta, formação de aderências
- Lesões da laringe e do esófago (indicação cirúrgica)
- Lesões da conjuntiva (sinequias, ectrópion): frequentes, tardias e bilaterais
- Lesões cutâneas próximas das lesões mucosas
- Afeção frequente do couro cabeludo - alopécia permanente (cicatricial)
PENFIGÓIDE GESTACIONAL
Existe uma associação a HLA-DR3 e DR4.
Apresenta-se com uma erupção bolhosa muito pruriginosa.
Pode estar associado a: Gravidez / Tumores Trofoblásticos / Mola Hidatiforme / Coriocarcinoma
Associado à gravidez:
- Pode aparecer desde o início até 1 semana do pós-parto (em média, às 21 semanas)
- Pouco activa no fim da gravidez e reactivação no pós-parto imediato
- Curso: várias semanas, recorrência em gestações ulteriores (HLA paternos) CLÍNICA: lesões urticariformes, pápulas, placas, lesões em alvo e anulares
EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA
CLÍNICA:
- Bolhas subepidérmicas induzidas por traumatismo
- Bolhas serosas / hemorrágicas em locais de traumatismo (superfície
extensora dos membros)
- Deixam cicatrizes, milia e hiperpigmentação
HISTOPATOLOGIA:
- Bolha subepidérmica
- IF directa: depósitos de Ig G na membrana basal
- IF indirecta: positiva em 50% casos
DOENÇAS ASSOCIADAS: LES, Doença inflamatória intestinal, Carcinoma do pulmão, Mieloma Múltiplo, Linfoma, Amiloidose
DERMITE HERPETIFORME (D. Duhring-Brocq)
Enteropatia ao glúten subjacente (anticorpos anti- transglutamiase) CLÍNICA: - Prurido intenso - Superfícies de extensão - Lesões SIMETRICASSSSSSS eritematosas/ urticariformes/ papulares/ vesiculares/ bolhosas - Qualquer grupo etário (20-55 anos) - Antecedentes familiares de DH ou enteropatia ao glúten
DERMITE HERPETIFORME (D. Duhring-Brocq)
Histopatologia
Prog
TTO
- Microabcesso na derme papilar (neutrófilos e eosinófilos)
- Vesícula subepidérmica
- IF indirecta: negativa
- IF directa: depósitos de IgA
granulares na derme papilar
PROGNÓSTICO:
- Curso longo com períodos de exacerbações e remissões
- Remissão da doença (10% casos)
- Factores desencadeantes: infecção aguda/ stress emocional
- Dieta restrita sem glúten: remissão da doença Celíaca e da DH
TRATAMENTO:
- Dieta sem glúten
- Dapsona (100 – 200 mg/dia)
- Sulfapiridina (1,5g/dia)
- Sulfametoxipiridazina (0,5 – 1,5g/dia)
DOENÇA IgA LINEAR (Dermite Linear
Herpetiforme / Dermatose Bolhosa IgA
Linear)
Envolvimento cutâneo e mucoso
Presença IgA linear na membrana basal
Fatores precipitantes: infeções, traumatismos, fármacos (++ antibióticos, AINEs).
Pode também associar-se a colite ulcerosa e neoplasias (linfomas, neoplasias vesical e renal).
DERMATOSE BOLHOSA Ig A LINEAR
CLÍNICA:
CLÍNICA:
• Prurido variável
• Adultos
– Pode assemelhar-se a dermite herpetiforme ou
penfigoide bolhoso
– Frequentemente pápulas urticariformes, vesículas e bolhas tensas em arranjo anular ou agrupadas, em pele normal ou eritematosa
• Crianças
– Lesões anulares características com bolhas
circundantes – “coroa de jóias”
– Sobretudo tronco inferior, coxas e virilhas
• Frequente envolvimento das mucosas (raramente grave)
DERMATOSE BOLHOSA Ig A LINEAR
Histopatologia
- Bolhas subepidérmicas inespecíficas
- IF direta: depósitos de Ig A linear na membrana basal
