Acne, Rosácea, Dermite seborreica

Question 1

Acne

O que é
Epidemiologia

Answer 1

Doença inflamatória crónica do folículo polissebáceo
Doença multifatorial
Adolescentes - sexo feminino (14 a 17A)/ masculino (16 a 19A)

Question 2

ACNE

Fatores genéticos
- Multifatorial.
- Número, tamanho e atividade das glândulas sebáceas é hereditário.
- Tendência para desenvolver acne.
Fatores hormonais
- Androgénios → responsáveis pelo desenvolvimento e atividade das glândulas sebáceas.

Hipersecreção sebácea
Os androgénios estimulam as glândulas pilossebáceo → produção excessiva de sebo → obstrução dos infundíbulos das glândulas pilossebáceas → formação das lesões da acne.
- Não há acne na ausência de glândulas sebáceas.
- Doentes com acne eliminam mais sebo.

Answer 2

.

Question 3

Cutibacterium acnes

Answer 3

Maior quantidade na pele das pessoas que têm acne.
Cria reação inflamatória
Produz lipases que vão decompor os lipídios que existem no sebo, formando ácidos gordos livres, que vão contribuir para a inflamação e hiperqueratose.

Question 4

Acne

Hiperqueratose folicular

Answer 4

Na porção terminal/infundíbulo do folículo pilossebáceo acumulam-se corneócitos da epiderme, vão juntando ao ao sebo e lípidos e ácidos gordos produzidos pela ação da ​C. acnes, ​condicionando um obstrução e hiperqueratose folicular, que dá origem à lesão primordial da acne → ​microcomedão ​- glândula pilossebácea dilatada e ocluída na sua porção terminal/infundíbulo.

Question 5

Acne

Lesões não inflamatórias

Answer 5

• > Comedões fechados (pontos brancos) → dilatação do folículo pilossebáceo preenchido por escamas córneas aglutinadas e sebo com abertura folicular inaparente.
• > Comedões abertos (pontos negros) → infundibulo pilossebáceo aberto para o exterior, com rolhão córneo evidente, mais ou menos escuro pela acumulaçao de melanina. Como o conteúdo está em contacto com o ar, oxida e adquire uma coloração escura

Question 6

Acne

Lesões inflamatórias

Answer 6

Infundíbulo dilatado formam-se pequenas brechas e o material anteriormente contido no mesmo sai para a derme

• Pápulas → acumulação de maior quantidade de sebo, formando pequenas pápulas eritematosas.
• Pústulas → as paredes do folículo distendido rompem e o conteúdo entra na derme, provocando resposta inflamatória e de corpo estranho. Lesões elevadas com conteúdo fluido purulento, com aspeto esbranquiçado ou amarelado
• Nódulos/quistos

Question 7

Acne

Cicatrizes

Answer 7

• Superficiais deprimidas
• Elevadas → cicatrizes hipertróficas e quelóides
• Profundas (“ice pick”)

Question 8

Classificação da acne segundo gravidade

Answer 8

I - Acne Comedónica​ - forma mais simples de acne, com comedões abertos e fechados.
Acne inflamatória:
II - Acne Pápulo-Pustulosa ligeira​ - pápulas e pústulas e inflamação moderada.
III - Acne Pápulo-Pustulosa moderada - pápulas, pústilas, pequenos nódulos, inflamação acentuada e cicatrizes.
IV - Acne Nódulo-Quística - mais grave, com nódulos inflamatórios de grandes dimensões, quistos supurativos e mais tendência para deixar cicatrizes quelóides e hipertróficas. Podem ter complicações sistémicas como febre.

Question 9

Acne escoriada (ou da mulher jovem)

Answer 9

Final da adolescência e início da vida adulta

Associada a uma personalidade mais ansiosa, deprimida ou obsessiva. Afeta sobretudo o mento e região frontal, raramente a região do nariz, mas é variável entre indivíduos. Muitas vezes associada a cosméticos.

Question 10

Cloracne

Answer 10

Acne ocupacional por exposição e toxicidade sistémica de determinados compostos químicos: hidrocarbonetos aromáticos halogenados (solventes industriais, condutores eléctricos, insecticidas, herbicidas…) com predominância de comedões.

Question 11

Acne cosmética

Answer 11

Oclusão da unidade pilossebácea

Question 12

Acne induzida por fármacos

Answer 12

Corticoides tópicos

O uso de corticóides sistémicos por longos períodos de tempo também se associam ao desenvolvimento de acne, não só na face mas também no tronco.

• corticosteróides sistémicos e tópicos - esteróides anabólicos
• lítio
• isoniazida
• fenitoína
• vitaminas B1,B6 e B12
• azatioprina
• inibidores do EGFR

Question 13

Acne mecânica

Answer 13

Factores exógenos como fenómenos de oclusão e/ou fricção crónicos, continuados, repetidos.

Lesões de acne em violonistas, comedores, na região do mento onde apoiam o violino

Question 14

Pustulose Cefálica Neonatal ou Acne neonatal

Answer 14

Surge entre as 2 semanas a 3 meses de idade, caracterizada por pequenas pápulas e pústulas inflamatórias na região malar e pirâmide nasal e deve-se a níveis elevados de hormonas androgénicas maternas e início da colonização da pele do bebé e desenvolvimento da própria flora (​Malassezia furfur​). Muitas vezes remite sem terapêutica ou com Cetoconazol 2% creme.

Question 15

Acne Infantil

Answer 15

A partir dos 6M até 1A
Sexo masculino -pico de LH entre os 6-12 meses, que condiciona maior produção de hidrogénio,

Sexo masculino ou feminino - pode apenas dever-se à imaturidade da suprarrenal, com aumento dos níveis de DHEA.

pápulas inflamatórias, pústulas, podem ter comedões e até cicatrizes, e por vezes nódulos supurativos e quistos.

Se for necessário tratamento, utilizamos terapêuticas tópicas semelhantes à que utilizamos nos adolescentes - tretinoína tópica e peróxido de benzoílo.

Question 16

Acne fulminante

Answer 16

Precedida de acne ligeiro a moderado
Sexo masculino entre 13 a 16 anos
Lesões nodulares supurativas de aparecimento abrupto que evoluem para placas friáveis com crostas hemorrágicas. Afeta a face, pescoço, tórax e dorso

Manifestações sistémicas: lesões ósseas osteolíticas, febre, artralgias, mialgias, hepatoesplenomegália, prostração e ainda anemia, leucocitose, proteinúria e aumento da VS

Question 17

Acne conglobata

Answer 17

Acne nóduloquístico sem manifestações sistémicas

Question 18

Acne tropical

Answer 18

Exposição a calor externo

Question 19

Acne

TTOs tópicos

Answer 19

Formas leves a moderadas - adjuvantes de terapêutica sistémica

Usados em combinação

• > Retinóides tópicos:
• Tretinoína
• Adapaleno
• Isotretinoína

Mecanismo de acção: normalização da queratinização folicular, inibição da comedogénese (ação comedolítica), anti-inflamatória.

Efeitos adversos: teratogenicidade, irritação, intolerância solar, secura cutânea (xerose), fotossensibilidade.

CI: gravidez e lactação

-> Peróxido Benzoílo

Mecanismo de ação: acção comedolítica ligeira e ​acção anti-microbiana - ajuda a controlar alguns aspetos da flora da pele (​C. acnes​). Não é um verdadeiro antibiótico, logo não tem resistências conhecidas.

Efeitos adversos: irritação, descoloração da roupa e do cabelo.

Pode ser utilizado em associação com antibióticos tópicos, diminuindo o risco de resistências

-> Antibióticos tópicos

Eritromicina e clindamicina

Mecanismo de acção: efeito antimicrobiano (↓ ​C. acnes​), anti-inflamatório - ​estão indicados na ​acne inflamatória.

Efeitos adversos: irritação, ​desenvolvimento de resistências - não devem ser utilizados em monoterapia nem por períodos prolongados de tempo (< 3 meses)

Question 20

Acne

ABs sistémicos

Answer 20

Formas moderadas a graves de acne inflamatória - ação anti-inflamatória

Antibióticos sistémicos:

CI: crianças pequenas (< 8-10 anos) - podem causar alterações no desenvolvimento do esqueleto, hipoplasia do esmalte e descoloração dentária.

Efeitos Adversos: intolerância digestiva, ​fotossensibilidade
(fazer terapêutica à noite e evitar meses de verão), pseudo-tumor cerebri se associado a retinóides sistémicos (por aumento da pressão
intracraniana).

Isotretinoína:

Retinoide sistémico
acne moderada a grave que não responde/recidiva após tratamento tópico ou com antibióticos sistémicos.

Mecanismo de acção: diminui a produção de sebo, diminui a proliferação bacteriana (​C. acnes​), normalização da queratinização folicular, anti-inflamatório.

Efeitos adversos: ​queilite, secura ocular, xerose cutânea e das mucosas, teratogenicidade​, intolerância gástrica, ↑colesterol, mialgias, alterações ósseas, associação a sintomas depressivos e ideação suicida

T. Hormonal

Mulheres com agravemento pré-menstrual do acne, mulheres com acne tardio e mulheres com acne associada a seborreia, hirsutismo, ovário poliquístico ou irregularidades do ciclo menstrual

Fármacos anti-androgénicos: O objetivo é reduzir a influência dos androgénios nas glândulas sebáceas - daí não se fazer nos homens. Não é uma terapêutica que se use frequentemente.

Contracetivos orais: habitualmente com pílulas combinadas, que para além do estrogénio tenha um progestagénio com ação anti-androgénica.

Question 21

Acne

TTO - cosméticos

Answer 21

• Higiene: compensadores do efeito irritativo da terapêutica
• Emulsões ou cremes com efeito queratolítico:
  ● α-Hidroxiácidos (ácido glicólico, ácido láctico, etc): esfoliação da superfície da pele.
  ● β-Hidroxiácidos (ácido salicílico): é lipossolúvel e penetra no interior do folículo, tendo ação comedolítica.
• Hidratantes labiais: compensadores da queilite provocada pelos retinóides.
• Protetores solares: prever efeitos de fármacos fotossensibilizantes, não utilizar um
  protetor solar muito oclusivo para não causar acne dos cosméticos.
• Maquilhagem: escolher produtos oil-free.

Question 22

Rosácea

Fototipos
Subtipos
Características clínicas
Etiopatogenia

Answer 22

Fototipos mais claros

Subtipos : eritematotelengectasia, papulopustulosa, fimosa e ocular

Características clínicas: flushing, pápulds inflamatórias, pústulas e telengiectasias

Etiopatogenia:
Predisposição genética em associação com alteração na resposta neurovascular - fenómenos de​ inflamação neurogénica​.

Pessoas com rosácea têm susceptibilidade a fatores de stress endógenos ou exógenos, que estimulam uma inflamação neurogénica e levam à vasodilatação (sobretudo na face), resultando no eritema e outras manifestações como telangiectasia,

Question 23

Rosácea

Fatores desencadeastes/agravamento:

Answer 23

• Exposição solar
• Variações de temperatura
• Vento
• Bebidas quentes
• Exercício
• Comida picante
• Álcool
• Emoções
• Cosméticos ou outros tópicos
  irritantes

Question 24

Rosácea

Critérios major e minor

Answer 24

Critérios major:

• “Flushing” - eritema transitório ou persistente, pode haver sensação de calor.
• Pápulas e pústulas - semelhante à acne, mas geralmente sobrepõe-se a um fundo de eritema
• Telengiectasias

Critérios minor:

• Placas eritematosas
• Edema
• Alterações fimatosas
• Pele seca e áspera
• Ardor
• Localização periférica

Question 25

Rosácea Eritematotelangiectásica

Answer 25

Rubor e vermelhidão - eritema ou flushing, pode evoluir para eritema persistente com telangiectasias.

Fototipo baixo

Região afetadas: face, região geniana, pirâmide nasal, mento

Question 26

Rosácea Papulopustulosa

Answer 26

Eritema facial central persistente e telangiectasias, com pápulas e pústulas, isoladas ou dispersas, sem comedões. As lesões têm uma distribuição simétrica na região malar.

Grave e inflamatória

Question 27

Rosácea Fimatosa

Answer 27

Hiperplasia sebácea lobular

Desenvolvimento de ​fibrose e pele espessada com nodularidades superficiais

Ao​ nível da pirâmide nasal - rinofima

O consumo de álcool pode contribuir para a inflamação neurogénica, mas a rinofima não está especificamente associada ao consumo de álcool.

Question 28

Rosácea ocular

Answer 28

Pode surgir antes das manifestações cutâneas

Sensação de secura, corpo estranho ou vista cansada, acompanhada de lacrimejo e dor

Pode ainda manifestar-se como chalázio ou outras patologias que cursem com olho vermelho, como blefarite, conjuntivite ou episclerite crónicas.

Question 29

Rosácea eritematotelangiectásica

TTO

Answer 29

Medidas gerais:
- Evitar exposição solar + fotoproteção UVA/UVB
- Evitar fatores desencadeantes (tópicos irritativos, fragrâncias, etc)
Tratamento tópico: ​Brimonidina (agonista α2) – vasoconstritor que diminui o eritema e as telangiectasias
Outras medidas: Laser vascular (ex: PDL, IPL): para diminuir o eritema e as telangiectasias. Resultados variáveis.

Question 30

TTO Rosácea papulopustulosa

Answer 30

AB tópica: ​Metronidazol, Eritromicina, Clindamicina, Ivermectina

Tratamento tópico: Ácido Azelaico

AB sistémica​: para formas mais graves usamos Tetraciclinas 100mg/d (Doxiciclina ou Minociclina), durante cerca de 4 meses. Utilizam-se pela ação anti-inflamatória e não pela ação AB.

Isotretinoína​: usada nas formas graves / lesões inflamatórias, em dose baixa e tratamento prolongado.

Question 31

TTO Rosácea fimatosa

Answer 31

Tratamento médico: ​Isotretinoína oral (resultados não são brilhantes)

Tratamento cirurgico/outros​: Excisão cirúrgica, eletrocirurgia, laser O2.

Question 32

Rosácea cortisónica

Answer 32

Não é uma verdadeira rosácea, efeito adverso da aplicação de corticoides tópicos

Lesões rosaceiformes e acneiformes com eritema, pápelas, pústulas, placas, telangiectasias e atrofia com distribuição assimétrica e localizações atípicas

Reduzir potência e frequência de aplicação de corticoides

Question 33

Dermite seborreica

Answer 33

Dermatose papulodescamativa crónica que evolui por surtos

Eritema e descamação com manchas ou placas finas

Mais comum nos homens que nas mulheres

Gravidade variável: formas ligeiras e formas graves

Inflamação eczematiforme que surge com predomínio pelas áreas seborreia

Doença das glândulas pilossebáceas (face, couro cabeludo e tronco)

Sebo produzido tem características químicas que favorecem o crescimento de leveduras lipofílicas (​Malassezia furfur ​e outras) cujas lipases decompõe os lipídios do sebo em ácidos gordos livres, facilitando fenómenos inflamatórios locais.

Question 34

Dermite seborreia

Fatores desencadeares/agravantes

Answer 34

• Alteração da imunocompetência
• Factores hormonais
• Medicamentos
• Patologias neurológicas (d. Parkinson)
• Stress emocional
• Clima frio e seco

infeção pelo HIV​, aparecendo em cerca de 85% desses doentes, e servindo como marcador da doença, uma vez que agrava com um pior controlo do vírus.”

Question 35

Dermite seborreia

Infantil

Answer 35

Ocorre em recém-nascido, surge 1 semana após nascimento até os primeiros 3 meses de vida e é autolimitada. É uma das dermatoses das áreas intertriginosas, podendo ocorrer na área da fralda, pregas axilares, inguinais

Crosta láctea: ​crostas espessas amarelo-alaranjadas, por vezes fissuradas e descamação na região frontal e parietal, mantém-se durante semanas a meses.

Question 36

Dermite seborreia

Adulto

Answer 36

Nestes casos é crónica e recidivante e afeta mais os homens que as mulheres.

Localizações preferenciais:

• Face - sulcos nasogenianos, região supraciliar, regiões periarticulares, couro cabeludo (linhas de implantação, zona frontal, zona da barba).
• Regiões intertriginosas- axilas, períneo, etc.
• Região pré-esternal.

Question 37

Couro cabeludo - Pitiríase simples capitis / ”Caspa”

Answer 37

Descamação fina com eritema e inflamação muito discretos

Descamação difusa, prurido e crostas espessas aderentes. Atinge preferencialmente o vértice e a região parietal. Pode haver placas espessas eritematodescamativas, que por vezes se confundem com psoríase.

Question 38

Dermite seborreica

Face

Answer 38

Caracteriza-se por lesões amareladas,com eritema ligeiro a moderado e crostas espessas e descamativas, de limites bem demarcados.
Distribuição simétrica: região supraciliar, glabela, pregas naso-labiais, região retroauricular e canal auditivo externo.

Question 39

TTO
Crianças
Couro cabeludo

Answer 39

• Remoção das crostas durante o banho com compressas embebidas em óleo.
• Champô de cetoconazol​ a 2% (deixando actuar 5 minutos).
• Hidrocortisona 1,0% a 2,5%: corticóide tópico de baixa potência é útil se for muito
  inflamatória para reduzir a inflamação

Question 40

TTO
Crianças
Áreas intertriginosas

Answer 40

• Não devemos aplicar corticoides tópicos!
• Creme de cetoconazol​ a 2%
• Pimecrolimus​ a 1% e ​tacrolimus​ a 0,03% - inibidores da calcineurina.

Question 41

TTO
Adultos

Couro cabeludo

Answer 41

• Champô contendo sulfureto de selénio, piritionato de zinco, cetoconazol a 2% ou ácido salicílico → ​2-3 vezes/semana e deixando actuar 5 minutos.
• Soluções ou loções de corticosteróides ou ácido salicílico​: para crostas e descamação se for muito espessa.
• Se for muito inflamatória, fazer corticoide tópico, muitas vezes associado a ácido salicílico.

Question 42

Dermite seborreica
TTO
Adultos
Face e áreas intertriginosas no adulto

Answer 42

• Antifúngicos derivados azólicos​ (​cetoconazol, miconazol​) - boa resposta.
• Imunomoduladores tópicos: pimecrolimus e tacrolimus.
• Outros: ciclopirox, piritionato de zinco, sulfureto de selénio.
• Devemos evitar os corticóides tópicos: recidiva inevitável com interrupção, risco de
  atrofia cutânea e rosácea cortisónica. Os corticoides devem ser evitados de forma
  prolongada!
• Suplementos alimentares contendo zinco.