Cwiczenia X - Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Flashcards
Jakie jest fizjologiczne znaczenie wapnia?
- Główny minerał występujący w organizmie
- Sole wapnia występujące w kości gwarantują strukturalną integralność szkieletu
- Regulacja prawidłowego funkcjonowania w :
- pobudzeniu nerwowo-mięśniowym i transdukcji sygnału
- procesie krzepnięcia
- wydzielaniu hormonów
- regulacji enzymatycznej
- pobudzeniu nerwowym
wapń- ile % ciężaru ciała stanowi?
2% z czego
- 99% zdeponowane w kościach
- 1% w płynach biologicznych (w surowicy- 0,1-0,2% zewnątrzkom.wapnia)
Frakcja zewnątrzkomórkowa (w osoczu) wapnia
2,02-2,61 mmol/l
Ca++: 1,1-1,3mmol/l
Frakcja wewnątrzkomórkowa wapnia
10^-8- 10^-7 mol/l = 10^-5- 10^-4 mmol/l
Wapń pozakomórkowy- 3 pule
- wapń związany z białkiem- 40% (-90% związany z albuminą,pozostała część z białkami glubularnymi)
- wapń zjonizowany- 50%- pula aktywna biologicznie
- wapń skompleksowany ze słabymi kwasami ( cytrynianowym, fosforanowym)- 10%, w postaci niezdysocjowanej
O czym świadczy stężenie wapnia w surowicy krwi?
Wyraża równowagę pomiędzy spożyciem w diecie, magazynowaniem w kościach, a wydalaniem drogą nerek
Diagnostyka chorób przytarczyc
Diagnostyka chorób nerek:
Diagnostyka chorób tkanki kostnej
Rola fosforanów nieorganicznych
- mineralizacja kości (skł. hydroksyapatytu)- 85% Pi jest w tkance kostnej, 15% w tkankach miękkich, 1% w płynie pozakom.
- niezbędny składnik błon kom. (fosfolipidy)
- składnik nośników wysokoenergetycznych (ATP, fosfokreatyna) i kwasów nukleinowych
- kluczowa rola w wielu procesach biochemicznych komórki (koenzymy: np. NADP, CoA; wtórne przekaźniki: cAMP, cGMP, IP3)
- fosforany stanowią podstawowy układ buforowy krwi, odpowiadają za transport tlenu
niedobór fosforanów powoduje zaburzenie wszystkich powyższych funkcji
Fosforany nieorganiczne- wartość referencyjna
0,87- 1,45 mmol/l
Hormony wpływające na homeostazę wapniowo- fosforanową + na co działają
- parathormon (PTH)
- 1,25-dihydroxy witamina D (kalcytriol)
- Fibroblast Growth Factor (FGF-23)
Działają na:
- przytarczyce
- jelita
- kości
- nerki
Przytarczyce
- gruczoł endokrynny odp. za produkcję i uwalniane PARATHORMONU
Parathormon (PTH)
- głowny regulator stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy
Regulacja uwalniania PTH
WZROST wydzielania PTH:
- hiperfosfatemia- pogłębia wtórną nadczynność przytarczyc (nie wiadomo jaką drogą)
- zmniejszenie stężenia Ca2+
- zmniejszenie stężenia wit. D
ZMNIEJSZENIE wydzielania PTH:
- wzrost stężenia Ca2+
- wzrost stężenia wit. D
Co jest najsilniejszym stymulatorem uwalniania PTH?
hipokalcemia
Co jest najważniejze w hamowaniu syntezy (uwalniania) PTH?
prawidłowe lub podwyższone stężenie kalcytriolu
Mechanizm zwiększania stężenia Ca2+ we krwi przez PTH
bodziec: hipokalcemia
⇒nerki:
- wzrost stężenia 1,25(OH)2D
- zmniejszenie wydalania Ca2+
- wzrost wydalania Pi
⇒kości:
- mobilizacja Ca i Pi z kości
⇒jelita:
- wzrost wchłaniania Ca i Pi dzięki 1,25(OH)2
EFEKT: wzrost stężenia Ca we krwi, zmniejszenie stężenia Pi
Wpływ PTH na kości- stężenie fizjologiczne
- optymalizacja obrotu kostnego (zarówno kościotworze nia jak i resorpcji kostnej)
stymulacja syntezy kolagenu
warunkowanie dodatniego bilansu kostnego
optymalizacja geometrii kości
Wpływ PTH na kości- stężenie ponadfizjologiczne
- stymulacja resorpcji kostnej( pobudza aktywność osteoklastów- proliferację i różnicowanie, hamuje ich apoptozę, hamuje syntezę kolagenu) powodując wzrost stężęnia wapnia i fosforanów we krwi
Bilans działania PTh
poprzez wzrost st. Ca2+:
- wzrost osteolizy
- zmniejszenie kalciurii
- stymulacja produkcji aktywnej wit.D
poprzez zmniejszenie st. Pi
- zwiększenie fosfaturii
Pierwotne schorzenia przytarczyc
- nadczynnośc: wzrost uwalniania PTH⇒wzrost stężęnia Ca2+
- niedoczynność: zmniejszenie uwalniania PTH⇒ zmniejszenie stężenia Ca2+
Wtórne schorzenia przytarczyc
- nadczynność: zmniejszenie stężęnia Ca2+⇒ zwiększenie uwalniania PTH
- niedoczynność: zwiększone stężęnie Ca2+⇒ zmniejszone uwalnianie PTH
Rodzaje nadczynności przytarczyc
- Pierwotna nadczynność przytarczyc
- Wtórna nadczynność przytarczyc
- Wtórna nadczynność przytarczyc w przebiegu PChN
- Trzeciorzędowa nadczynnośc przytarczyc
- “Rzekoma nadczynnośc przytarczyc”
Pierwotna nadczynnośc przytarczyc
przyczyna: gruczolak lub rzadziej rak przytarczyc
- przerośnięta guzem endokrynnym tkanka nie posiada receptorów CaR i / lub jądrowych VDR⇒ nie odbiera sygnałów regulacyjnych i stale produkuje duże ilośc PTH ( brak sprzężenia zwrotnego ujemnego)
- konsekwencje: wzrost resorpcji kostnej, wzrost absorpcji jelitowej Ca, wzrost resorpcji zwrotnej Ca w nerkach, wzrost fosfaturii w nerkach
- wzrost PTH, wzrost Ca2+, zmniejszenie Pi, wzrost akt. wit.D = HIPERKALCEMIA, HIPOFOSFATEMIA
- efekt: demineralizacja kości, powstawanie kamieni nerkowych, precypitacja hydroksyapatytu w tkankach miękkich
Wtóna nadczynność przytarczyc
stan adaptacyjny w stosunku do niedoboru wapnia w surowicy( zespół upośledzonego wchłaniania, niedobory wit.D lub defekty rec. VDR, krzywica, osteomalacja, ciąża, karmienie piersią)
- konsekwencje: zaburzenia kostne, wzrost absorpcji jelitowej Ca, wzrost resorpcji zwrotnej Ca w nerkach, wzrost fosfaturii w nerkach, choroba metaboliczna kości
- wzrost PTH, spadek Ca, spadek/norma Pi, wzrost akt.wit.D
- HIPOKALCEMIA, HIPO-/NORMOFOSFATEMIA
Cecha charakterystyczna wtónej nadczynności przytarczyc
spadek wydzielania PTH w odpowiedzi na infuzję wapnia ( w ciągu 7min osiąga wartości prawidłowe), co pozwala na zróżnicowanie pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc
Wtórna nadczynność przytarczyc w przebiegu PChN
- wzrost sekrecji PTH (via CaR)- reakcja w ciągu kilku min
- wzrost syntezy PTH (via CaR i VDR)- kilka godzin i dni
- przerost przytaczyc (CaR)- tygodnie, lata
- pogłębiana przez hiperfosfatemię
konsekwencje: zaburzenia kostne, zmniejszenie fosfaturii w nerkach, choroba metaboliczna kości, przerost przytarczyc z deficytami ekspresji rec., przewlekłe podwyższenie st. PTH we krwi
* wzrost PTH, spadek Ca, wzrost P, wzrost/spadek akt.wit.D
HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA
Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc
przyczyny: nadczynność wtórna z następową utratą ujemnego sprzężenia zwrotnego CaR-PTH, spowodowana zmniejszeniem gęstości CaR na przytarczycach, przerostem przytarczyc powodującym autonomiczne wydzielanie PTH, wzmożone niedoborem wit. D i hiperfosfatemią
- konsekwencje: zaburzenia kostne, zmniejszenie fosfaturii w nerkach
- występuje z schyłkowej niewydolnści nerek, prowadzi do masywnych zwapnień w tkankach pozakostnych
- wzrost PTH, wzrost Ca, wzrost P, spadek akt.wit.D
HIPERKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA
“Rzekoma” nadczynność przytarczyc
przyczyny: nowotwór- tkanka nowotworowa produkuje dużo PTHrP- działa on podobnie do PTH i stymuluje resorpcję kostną, jelitowe wchłanianie Ca i resorpcję zwrotną Ca w nerce. PTH i PTHrP działają przez ten sam receptor.
- konsekwencje: wzrost resorpcji kostnej, wzrost fosfaturii w nerkach
- spadek PTH <40 pg/ml, wzrost Ca, spadek P, wzrost akt.wit.D
HIPERKALCEMIA, HIPOFOSFATEMIA
Rodzaje niedoczynności przytarczyc
- Pierwotna niedoczynnośc przytaczyc
- Wtórna niedoczynność przytarczyc
- Rzekoma niedoczynnośc przytarczyc
Pierwotna niedoczynność przytarczyc
przyczyny: najczęściej po usunięciu przytarczyc (tarczycy), zniszczenie przytarczyc przez proces chorobowy
brak syntezy PTH, brak biologicznie akt. PTH lub mutacja rec. CaR aktywująca (zespół DiGeorga)
- konsekwencje: zaburzenia kostne, spadek absorpcji jelitowej Ca, spadek resorpcji zwrotnej Ca w nerkach, spadek fosfaturii w nerkach
- PTH<7, spadek Ca, wzrost Pi, spadek akt.wit.D
HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA, NIEDOBÓR AKT. WIT. D
Wtórna niedoczynność przytarczyc
przyczyny: hiperkalcemia i wtórne zahamowanie syntezy i wydzielania PTH:
- w przedawkowaniu wit.D i A
- w sarkoidozie(hiperwitaminoza D)
- w przerzutach nowotworowych do kości
- w nadczynności tarczycy
- spadek PTH, wzrost Ca, wzrost Pi, spadek/wzrost akt.wit.D
- czasem przebiega z hipokalcemią z powodu modyfikacji rec. CaR w przytarczycach wskutek działania przeciwciał akt.receptor lub przy nadmiernym stospowaniu kalcymimetyków - NISKI POZIOM PTH MIMO HIPOKALCEMII
- HIPERKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA
Rzekoma niedoczynność przytarczyc (RNP)
przyczyna: obwodowa oporność tkanek na PTH (defekt sygnałowania). Uwarunkowana genetycznie- przez mutację inaktywującą rec. PTH-1-R⇒ zmniejszenie ilośći lub brak podjednostki alfa w białku Gs w tkankach⇒nie dochodzi do aktywacji cyklazy zdenylanowej i powstawania cAMP.
- wyróżnia się 4 typy tej choroby: 1a, rzekomo-rzekoma, 1b, 2
- nawet przy stężęniu < 60pg/ml występuje hipokalcemia i hiperfosfatemia
wzrost PTH, spadek Ca, wzrost Pi, spadek akt.wit.D
HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA
Wskazania do oznaczania PTH
- nieprawidłowa kalcemia, kalciuria, fosfatemia
- osteopatie
- PChN
- kamica nerkowa
- podejrzenie radiologiczne nadczynności przytarczyc
- zespół niedożywienia
- podejrzenie obecnośc gruczolaka w przytarczycach
- operacje tarczycy
Oznaczanie PTH
- interpretacja wyników w odniesieniu do istniejącej kalcemii
- metody immunochemiczne
- PTH- substancja nietrwała (krążące fragm, N-końcowe nie mają akt.biologicznej, wydalane drogą nerek i gromadzące się przy zmniejszonym GFR)
- T1/2 we krwi= 2-3h
- testy II generacji- oznaczanie całej nienaruszonej cząsteczki, “intact”PTH
Należne stężenia PTH we wtórnej nadczynności przytarczyc w przebiegu PChN dla zapobiegania osteodystrofii nerkowej- wartości PTH i GFR
GFR 59-30, PTH 35-70 pg/ml
GFR 29-15, PTH 70-110pg/ml
GFR <15(dializy), PTH 150-300pg/ml
wartości w prawidłowej funkcji nerek: 12-72pg/ml
Resekcja przytarczyc
- leczenie z wyboru przy ciężkiej hiperkalcemii spowodowanej pierwotną nadczynnością przytarczyc
- w trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc
- 15% operowanych wymaga powtórnej operacji z powodu niekompletnej resekcji
- śródoperacyjne oznaczanie PTH
- gdy po 5-10min resekcji przytarcztc st. PTH w osoczu spada do poziomu 50% wartości wyjściowej to upoważnia to chirurga do uznania zabiegu za skuteczny i zakończenia operacji
Witamina D
- ogólne określenie dla grupy rozpuszczalnych w tłuszczach sekosteroidów wykazujących właściwości i działanie wit.D
- 3 metabolity:
- witamina D3 cholekalcyferol
- 25-hydroksywitamina D3 (cholekalcydiol)
- 1,25-dihydroksywitamina D3 (cholekalcytriol)-> najważniejsza metabolicznie aktywna postać wit.D
Podstawowa rola Wit. D
utrzymanie prawidłowego stężenia Ca w płynie pozakomórkowym= zapobieganie hipokalcemii:
- hamowanie PTH
- reabsorpcja Ca w nerkach
- absorpcja Ca w jelitach
- optymalizacja obrotu kostnego i mineralizacji kosci
Ciężki niedobór wit. D- stężenie i objawy
- stężenie: 0-10 ng/ml
- objawy:
- zaburzenia wchłaniania wapnia,
- krzywica,
- osteomalacja,
- ciężka nadczynność przytarczyc,
- bóle kostne, zniekształcenia kości
Niedobór wit. D- stężenie i objawy
- stężenie:10-20 ng/ml
- objawy:
- podwyższone PTH
- zmniejszone wchłanianie wapnia,
- wzrost resorpcji kostnej
- zmniejszona BMD
- ryzyko osteoporozy po latach
Niewystarczająca ilość wit.D- stężenie i objawy
- stężenie: 20-3-ng/ml
- objawy:
- czasem lekko podwyższone PTH,
- ilość wystarczająca dla utrzymania zdrowych kości, ale nie siły mięśniowej i zdolności nerwowych
Poziom adekwatny wit. D- stężenie i objawy
- stężenie: 30-50ng/ml
- objawy:
- funkcje wit.D nie są zaburzone
- prawidłowe st. wapnia
- brak nadczynności przytarczyc
żyjący na równiku >40ng/ml
Toksycznośc wit. D
stężenie >100ng/ml
hiperkalcemia
Wtórne regulatory homeostazy mineralnej
- kalcytonina
- glukokortykoidy
- estrogeny
Kalcytonina
- hormon tarczycy
- obniża st. wapnia i fosforu poprzez wpływ na kości i nerki
Glukokortykoidy
zmieniają homeostazę mineralną poprzez:
- zmniejszanie wchłaniania wapnia w jelitach- antagoniści wit.D
- stymulują nerkowe wydzielanie wapnia
- blokują kościotworzenie
Estrogeny
- hormony anaboliczne dla kości
- chronią przed nadmierną utratą masy kostnej po menopauzie:
>zmniejszają resorpcję kostną spowodowaną PTH, >zwiększają st. 1,25(OH)2D we krwi
Rola tkanki kostnej
- strukturalna
- krwiotwórcza
- rezerwuar Ca i Pi (zaw. 99%wapnia i 85%fosforu)
- homeostaza glukozy i metabolizm energetyczny
Remodeling kostny
- wzrost kości
- wyumiana starej, uszkodzonej kości na nową
- zachowanie homeostazy mineralnej (uwalnianie Ca i P na potrzeby organizmu)
Mechanizmy obronne przytarczyc przed hipo-i hiperkalcemią
- hipokalcemia: wzrost wydzielania PTH
- hiperkalcemia: spadek wydzielania PTH
Mechanizmy obronne nerek przed hipo- i hiperkalcemią
- hipokalcemia: spadek GFR i filtracji Ca, wzrost reabsorpcji Ca, wzrost 1,25(OH)2D
- hiperkalcemia: wzrost GFR i filtracji Ca, spadek reabsorpcji Ca, spadek 1,25(OH)2D
Mechanizm obronny przewodu pokarmowego przed hipo- i hiperkalcemią
- hipokalcemia: wzrost absorpcji Ca
- hiperkalcemia: spadek absorpcji Ca
Mechanizm obronny tkanki kostnej przed hipo- i hiperkalcemią
- hipokalcemia: wzrost resorpcji kostnej
- hiperkalcemia: spadek resorpcji ksotnej
Rozpoznanie hiperkalcemii
- 2x stwierdzenie: Ca całk. > 2,62 mmol/l
- 1x stwierdzenie: Ca całk > 2,75 mmol/l
wartości krytyczne: < 1,5 mmol/l, >3,25 mmol/l
Objawy hiperkalcemii
pojawiają się gdy [Ca całkowite w surowicy] >3,25mmol/l
- przewód pokarmowy: nudności, wymioty, zaparcia, choroba wrzodowa
- ukł.nerwowy: encefalopatia, depresja, otępienie, padaczka, śpiączka
- nerki: wielomocz, wzmożone pragnienie- hipowolemia, hiperkalciuria
- serce- zaburzeni kurczliwości, arytmie, zatrzymanie akcji serca
Przełom hiperkalcemiczny
- wzrost kalcemii powyżej 3,5-3,75 mmol/l
- objawy: wielomocz, wzmożone pragnienie, nudności, wymioty ⇒ WSTRZĄS
- objawy biochemiczne: hiperkalcemia, hipofosfatemia, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, kwasica metaboliczna
- dochodzi do silnego odwodnienia wskutek nerkopochodnej moczówki- hiperkalcemia zabaurza działanie wazopresyny
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia rytmu serca
- u 20% rozwija się OZT
- wstrząs może doprowadzić do zgonu
Najczęstsze przyczyny hiperkalcemii
- nadmierne uwalnianie wapnia z kości w pierwotnej nadczynności przytarczyc
>trzecia najczęstsza endokrynopatia (po cukrzycy i chorobach tarczycy)
>główna przyczyna- gruczolaki przytarczyc
- hiperkalcemia nowotworowa (50-70% hiperkalcemii). Główne przyczyny:
>przerzuty osteolityczne- przyczyna: wzrost resorpcji kostnej
>hiperkalcemia humoralna- nadprodukcja PTHrP
>hiperwitaminoza D
W hiperkalcemii nowotworowej dochodzi do zahamowania uwalniania PTH- jest on niski lub N
Jak choroby ziarniniakowate przyczyniają się do hiperkalcemii?
powodują hiperkalcemię przez:
- wzrost syntezy 1,25(OH)D2 w makrofagach ziarniniaków i limfocytów
- wzrost wchłaniania wapnia w jelitach
Jak tyretoksykoza przyczynia się do hiperkalcemii?
powoduje ją poprzez:
- wzrost resorpcji kostnej spowodowany nadmiarem hormonów tarczycy
Jak zatrucie wit. D przyczynia się do hiperkalcemii?
powoduje ją poprzez :
- wzrost wchłaniania wapnia w jelitach
Jak nadmierna podaż wapnia przyczynia się do hiperkalcemii?
powoduje ją poprzez:
- wzrost wchłaniania wapnia w jelitach
- niekontrolowane stosowanie preparatów wapnia
Jak leczenie solami litu przyczynia się do hiperkalcemii?
powoduje ją poprzez:
- wzrost stężenia PTH
Jak choroba Pageta przyczynia się do hiperkalcemii?
powoduje ją poprzez:
- wzrost uwalniania wapnia z kości
Jak FHH (rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna) przyczynia się do hiperkalcemii?
powoduje ją poprzez:
- inaktywującą mutację receptora CaR (PTH N lub lekko podwyższony)
Diagnostyka różnicowa hiperkalcemii w oparciu o stężenie PTH
- wzrost PTh:
>pierwotna nadczynność przytarczyc
- N PTH:
>pierwotna nadczynność przytarczyc
>FHH
>leki
- spadek PTH( hiperkalcemia nie związana z PTH):
> nadczynnośc tarczycy
>rak
>zatrucie wit.D
>choroby ziarniniakowate
Objawy hipokalcemii
- wzrost pobudliwości nerwowej
- tężyczka
- skurcze dłoni i stóp
- drgawki, splątanie, otępienie
- obniżona kurczliwość mięśnia sercowego
- spadek ciśnienia krwi
Czym najczęściej jest spowodowana przewlekła hipokalcemia?
zaburzeniami sekrecji i działania PTH lub 1,25(OH)2D
Mechanizm rozwoju hipokalcemii w pierwotnej niedoczynności tarczycy
- pooperacyjna
- po napromieniowaniu
- w przebiegu infekcji
- w wyniku chorów autoimmunologicznych
Mechanizm rozwoju hipokalcemii w rzekomej niedoczynności przytarczyc
- obwodowa opornośc na PTH
- przy podwyższonym st. PTH profil biochemiczny typowy dla niedoczynności przytarczyc- hipokalcemia i hiperfosfatemia
Machanizm rozwoju hipokalcemii przy obniżonym wchłanianiu wapnia
upośledzenie wchłaniania:
- celiakia,
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
- Choroba leśniowskiego- Crohna,
- długotrwałe żywienie pozajelitowe,
- zabiegi resekcji jelit
Mechanizm rozwoju hipokalcemii przy niedoborze magnezu
upośledzona sekrecja PTH
Mechanizm rozwoju hipokalcemii przy niedoborze wit. D
obniżenie wchłaniania wapnia w jelitach
Mechanizm rozwoju hipokalcemii przy zazywaniu leków
- barbiturany hamują syntezę 25OH w wątrobie
- leki moczopędne powodują wzrost wydalania wapnia z moczem
Mechanizm rozwoju hipokalcemii w hiperfosfatemii
wiązanie wapnia przez fosforany
Mechanizm rozwoju hipokalcemii w OZT
wiązanie wapnia przez wolne kwasy tłuszczowe
Mechanizm rozwoju hipokalcemii w hipoalbuminemii
najczęstsza przyczyna
- marskośc wątroby
- niedożywienie
- zespół nerzcycowy (gdy Ca2+ prawidlowe- hipokalcemia nie wymaga leczenia)
- rónież utrata z moczem białka wiążącego wit. D
Mechanizm rozwoju hipokalcemii w “zespole głodnych kości”
u chorych po paratyroidektomii może dochodzić do gwałtownej remineralizacji kości, co powoduje nagłe obniżenie st. wapnia i pojawienie się klinicznych objawów hipokalcemii
Mechanizm rozwoju hipokalcemii w przewlekłej chorobie nerek
odkładanie się fosforanu wapnia ektopowe, niedobór wit. D
Wapń we krwi
- 46%- “wolny”
- 40%- albumina i globuliny
- 14%- wodorowęglany, mleczany, cytryniany, fosforany itd.
biologicznie aktywną frakcją jest wapń zjonizowany
Obliczanie stężęnia wapnia zjonizowanego (wzór)
[Ca2+]= 46% [Cacałk]
Czy wapń całkowity odzwierciedla ilośc wapnia zjonizowanego?
u zdrowych ludzi- TAK
u chorych- NIE
Stężenie wapnia skorygowanego
- ocena kalcemii w stanach hipoalbuminemii
- zmiany stężenia albuminy najbardziej wpływają na stężenie białka całkowitego (albumina w st. 1g/l wiąże 0,02mmol wapnia), stąd:
Caskoryg.(mmol/l)= Cacałk.zmierz.(mmol/l)+ 0,02 [40-alb. (g/l)]
- wapń skorygowany jest miarą całkowitego stężenia wapnia w sytuacji prawidłowego stężenia albuminy
- wapń skorygowany lepiej odzwiercielda stężenie wapnia zjonizowanego niż wapń zmierzony
Co jest głównym czynnikiem wpływającym na wiążanie wapnia przez białka?
stężenie jonów wodorowych
Czy zmiany pH wpływają na zmiany stężenia wapnia zjonizowanego we krwi? Jeśli tak, to jak?
wzrost pH-> spadek Ca
i odwrotnie
Jaki jest najlepszy sposób oceny kalcemii?
- oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego (elektrody jonoselektywne)
- próbka krwi pobrana w warunkach anaerobowych do probówki zaw. heparynę stabilizowaną wapniem (unikanie zmiany pH w kontakcie z powietrzem)
- analizę należy wykonać najpóźniej w ciągu 1godziny od pobrania
Jak zaburzona RKZ wpływa na stężenie wapnia?
- zmiana pH in vitro po wynaczynieniu próbki powoduje przesunięcie wapnia pomiędzy frakcjami, co następuje przy niezmienioym st. wapnia całkowitego
- dochodzi do istotnej klinicznie zmiany stężenia wapnia zjonizowanego przy niezmienionym st. wwapnia całkowitego
- najlepszym sposobem oceny rzeczywistego wapnia u chorych z zaburzeniami RKZ jest bezpośrednie oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego zamiast st. wapnia całkowitego
- w warunkach fizjo. hiperwentylacja może prowadzić do szybkiego wzrostu pH i gwałtownego spadku [Ca2+]. wzrasta wtedy też pobudliwośc nerwowa, co objawia się parestezją, padaczką, omdleniem
Mechanizmy regulacyjne gospodarki fosforanowej
- jelitowe wchłanianie- dieta, podlega wpływom wit. D
- tkanka kostna- mechanizmy regulacyjne podporządkowane gospodarce wapniowej (PTH) oraz FGF- 23
- NERKI- główny narząd regulujący gospodarkę fosforanową (rola PTH i FGF- 23!
FGF-23
- produkowany i uwalniany z osteocytów, reguluje nerkową i jelitową absorpcję Pi
- zwiększa nerkowe wydalanie Pi drogą down-regulacji transporterów fosforanowych zal. od sody NaP-Iia i NaP-Iic/PiT2,
- zmniejsza stężenia krążącej wit. D
- hormon fosfaturyczny, uwalniany w odp.na nadmiar fosforanów
- hamuje produkcję PTHi 1,25(OH)2D, podczas gdy aktywna wit.D stymuluje wytwarzanie FGF-23
Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie mięśniowym
- mechanizm: zaburzenie szlaku glikolizy, spadek ATP
- objawy:
>osłabienie siły mięśniowej
>niewydolność oddechowa,
>zmniejszenie pojemności minutowej serca
Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie krwionośnym
- mechanizm: spadek 2,3 difosfoglicerolu
- objawy: wzrost powinowactwa hemoglobiny do tlenu- niedotlenienie tkanek
Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie nerwowym
- mechanizm: spadek ATP, niedotlenienie
- objawy:
>hiperwentylacja,
>drgawki,
>śpiączka
Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie kostnym
- mechanizm: zaburzenia mineralizacji kości
- objawy:
>krzywica u dzieci
>osteomalacja u dorosłych
Kiedy obserwuje się kliniczne objawy hipofosfatemii?
gdy stężenie Pi <0,48mmol/l- pojawiają się zabuzenia ze strony wielu narządów
gdy stężenie Pi < 0,32 mmol/l- może dojść do rabdomiolizy
gdy stężenie Pi < 0,16mmol/l- dochodzi do hemolizy erytrocytó
Hipofosfatemia- charakterystyka ogólna
- w normalnych warunkach rzadko do niej dochodzi
- w alkoholizmie, zespołach złego wchłaniania, w żywieniu pozajelitowym, w przewlekłych biegunkach, wymiotach, deficycie wit. D
- u pachentów hospitalizowanych- około 2%
- hipofosfatemia osoczowa( nagły wychwyt Pi przez komórki) np. w odpowiedzi na zwiększony metabolizm glukozy (np.podanie glukozy osobie przewlekle niedożywionej lub na skutek intensywnego wysiłku fiz.)
- w zasadowicy
- w zespole Fanconiego (zaburzenia resorpcji zwrotnej)
Przyczyny hiperfosfatemii
- PChN, AKI
- niedoczynność przytarczyc, rzekoma niedoczynność przytarczyc
- kwasica
- akromegalia
- rabdomioliza, hemoliza wewnątrznaczyniowa, leczenie cytostatykami, zespół lizy nowotwory, białaczki, chłoniaki
- zatrucie wit. D
Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w PChN, AKI
retencja fosforanów przy sapdku GFR
Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w niedoczynności przytarczyc
brak fosfaturycznego efektu działania PTH
Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w kwasicy
wzrost hydrolizy fosforanów organicznych wewnątrz kom.- przesunięcie jonów fosforanowych do przestrzeni pozakomórkowej
Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w akromegalii
zaburzenie transportu maksymalnego fosforanów przez insulinopodobny czynnik wzrostu 1 9IGF1)
Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w Rabdomiolizie, hemolizie, leczeniu cytostatykami, zespole lizy nowotworu, białaczkach, chłoniakach
uwalnianie fosforanów z rozpadających się komórek
Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w zatruciu wit. D
wzmożone wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego
Co powoduje “przejście” Pi z osocza do komórki?
- zasadowica oddechowa,
- podaż glukozy i insuliny,
- zwiększenie metabolizmu kom.,
- procesy anaboliczne,
- zespół głodnych kości,
- wysiłek
Co powoduje “przejście” Pi z komórki do osocza?
- kwasica mleczanowa
- kwasida oddechowa
- kwasica cukrzycowa
- katabolizm
- głodzenie
- destrukcja komórek
Konsekwencje kliniczne hiperfosfatemii
- obniżenie stężenia 1,25 (OH)2D
- spadek absorpcji jelitowej Ca
- obniżenie stężenia Ca w osoczu i zwapnienie ektopowe- tworzenie nierozp. kompleksów z wapniem ( mogą występować w każdym organie)
Ciężka hiperfosfatemia
- > 3,23 mmol/l
- rozwija się co najmniej z dwóch przyczyn i zawsze jedną z nich jest ostra lub przewlekła choroba nerek
Wskazania do oznaczenia Pi
- choroby kości
- słabość mięsni, bóle kostne
- PChN, u pacjentów dializowanych
- po usunięciu tarczycy
- choroby przytarczyc
- u pacjentów z kamicą nerek
- u alkoholików
- u pacjentów z IT
- u osób podejrzanych o niedobory wit. D
Magnez w organizmie
- czwarty ilościowo kation u człowieka
- drugi (po K+) kation wewnątrzkomórkowy
- 55% w kościach, 45% wewnątrzkomórkowo, 1% w płynie pozakomórkowym.
- wewnątrzkomórkowo- kofaktor ponad 300 enzymów:
>uczestniczy w transporcie przez błony, fosforylacji oksydatywnej, biosyntezie białek, podziale komórek
>wszystkie reakcje z udziałem ATP przebiegają w obecnośc MG
- w płynie pozakom. :
- odpowiada za przewodnictwo nerwowe
- 55%- magnez biologicznie aktywny Mg2+
- 30% związany z białkiem
- 15% skompleksowany z anionami nieorganicznymi
Dobowe zapotrzebowanie na magnez
- dorośli: 300-350 mg
- młodzież i kobiety w ciąży: 400-700mg
Hipomagnezemia
u 10-20% pacjentów hospitalizowanych
na OIOMach u 50-60% chorych
przyczyny: utrata magnezu w przewodzie pokarmowym, przez nerki, niedostateczna podaż, zaburzone wchłanianie
może prowadzić do HIPOKALCEMII, ponieważ BRAK MG UPOŚLEDZA SEKRECJĘ PTH
powoduje wyciekanie K+ z komórek i utretę potasu z moczem
kliniczne objawy zaawansowanej hipomagnezemii stanowią sumę niedoborów i efekt: hipokaliemii, hipokalcemii i hipomagnezemii, co proawdzi do zaburzeń rytmu serca
