Cwiczenia VIII - Diagnostyka laboratoryjna w hematologii – niedokrwistości i choroby rozrostowe Flashcards
Co to jest niedokrwistość?
To stan chorobowy, w którym dochodzi do spadku stężenia hemoglobiny (HGB), liczby krwinke czerwonych (RBC), wskaźnika hematokrytowego (HCT) poniżej wartości prawidłowych.
Przyczyny niedokrwistości:
- upośledzenie wytwarzania erytrocytów w szpiku
- utrata krwi
- skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
Czym są spowodowane objawy niedokrwistości?
zmniejszeniem transportu tlenu do tkanek i narządów, wynikającym ze spadku stężenia hemoglobiny
Jakie niedokrwistości się wyróżnia?
- łagodna
- HGB u kobiet: 10-12 g/dl
- HGB u mężczyzn: 10-13 g/dl
- umiarkowana: 8,0-9,9 g/dl
- ciężka: 6,5-7,9 g/dl
- zagrażająca życiu: <6,5 g/dl
Jakie wyróżniamy wskaźniki czerwonokrwinkowe?
- MCV
- MCH
- MCHC
Wartości referencyjne HGB:
12 - 18 g/dl
Wartości referencyjne HCT:
37-54%
Wartości referencyjne RBC:
3,8 - 5,2 x 1012/l
Wartości referencyjne MCV:
82-92 fl
Wartości referencyjne MCH:
27-31 pg
Wartości referencyjne MCHC:
32-36 g/dl
Co to jest RDW?
wskaźnik zmienności rozmiaru krwinek czerwonych
Na co wskazuje wysokie RDW?
na anizocytozę
Czego wykładnikiem jest zwiększenie RDW?
niedoboru żelaza lub rozpoczynającej się anemii megaloblastycznej
Do różnicowania czego stosuje się RDW i dlaczego?
do różnicowania anemii z niedoboru żelaza i łagodnej talasemii, gdyż obie wykazują mikrocytozę, hipochromię i posiadają podobne wartości MCV i MCH
ale anemia z niedoboru żelaza, w odróżnieniu od łagodnej talasemii ma nieprawidłowo szerokie RDW
Wartości referencyjne RDW:
11,5-14,5%
Czy prawidłowa MCV wyklucza anizocytozę?
nie
Czy prawidłowe RDW wyklucza patologię w zakresie wielkości krwinek?
nie
Mikrocytoza - wskaźniki erytrocytarne i kiedy występuje:
MCV < 82 fl
MCH < 27 pg
MCHC < 20 mmol/l
Występowanie:
- niedokrwistość z niedoboru żelaza
- talasemie i niektóre hemoglobinopatie
- niedokrwistość chorób przewlekłych (niektóre przypadki)
- wrodzona niedokrwistość syderoblastyczna (niektóre przypadki)
Makrocytoza - wskaźniki erytrocytarne i kiedy występuje:
MCV > 92 fl
MCH > 32 pg
MCHC > 24 mmol/l
Występowanie:
- niedokrwistości megaloblastyczne (niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego)
- niedokrwistości niemegaloblastyczne
Normocytoza - wskaźniki erytrocytarne i kiedy występuje:
MCV 82 - 92 fl
MCH 27 - 31 pg
MCHC 20 - 22 mmol/l
Występowanie:
- wiekszość niedokrwistości hemolitycznych
- większość niedokrwistości chorób przewlekłych i inne niedokrwistości wtórne (choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, zespoły mielodysplastyczne)
- przypadki mieszane
Co to hipochromia?
zmniejszone zabarwienie krwinek ze zwiększeniem przejaśnienia środkowego
↓MCH
↓MCHC
Co to hiperchromia?
silne wybarwienie erytrocytu z zanikiem przejaśnienia środkowego
↑MCH
↑MCHC
Co to anizochromia?
jednoczesne występowanie krwinek czerwonych hipo- i hiperchromicznych
↑HDW
Co to polichromatofilia?
wielobarwliwość
występowanie młodych form krwinek czerwonych (retikulocyty, erytroblasty) o innym powinowactwie do barwników
Co to poikilocytoza?
różnorodność kształtów erytrocytów
Scharakteryzuj retykulocyty:
- prekursory czerwonych krwinek
- obecne we krwi obwodowej 1-2 dni
- reagują wzmożoną retykulocytozą na podaż dożylnego żelaza już po 2 dniach
Co jest najbardziej aktualnym obrazem przebiegającej erytropoezy i wczesną zapowiedzią przyszłego obrazu układu czerwonokrwinkowego?
retykulocyty
Jak ocenia się retykulocyty?
- tradycyjnie (‰ albo %)
- 5-15‰
- 0,5-1,5%
- skorygowana liczba retykulocytów
- % ret x HCT/45
- BLR (bezwzględna liczba retykulocytów)
- 25-85/100 x 103/ul
O czym mówi nam ocena retikulocytów wraz z innymi parametrami morfologicznymi krwi?
o erytropoetycznej czynności szpiku
w warunkach niedoboru erytrocytów (krwawienie, hemoliza) produkcja retikulocytów i ich uwalnianie do krwi powinny się zwiększyć (nawet 10x), a zatem adekwatną odpowiedzią szpiku na niedobór erytrocytów jest retykulocytoza powyżej górnej granicy referencyjnej
Podział niedokrwistości w zależności od bezwzględnej liczby retykulocytów:
- hipoproliferacyjna
- < 85 x 103 /ul
- regenerująca się
- 85 - 150 x 103 /ul
- nadmiernie regenerująca się
- 150 - 300 x 103/ul
- najprawdopodobniej hemolityczna
- > 300 x 103/ul
Co to jest CHR?
CHR = Content of Hemoglobin in Reticulocytes
/zawartość hemoglobiny w retikulocytach/
- bezpośredni miernik hemoglobiny w erytrocytach
- idealny test do poziomu żelaza u pacjentów hemodializowanych
- CHR < 29 pg - czuły i swoisty marker do wykrycia niedoboru żelaza
- CHR reaguje szybko (2 dni) na podane dożylnie żelazo - wzrastając o kilka jednoste w ciągu 48 godzin, jeśli w oragnizmie rzeczywiście był rozwinięty niedobór żelaza
Co to jest IDA?
IDA- Iron Deficiency Anemia
/niedokrwistość z niedoboru żelaza/
Scharakteryzuj niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA):
- obniżenie wartości parametrów erytrocytarnych (głównie HGB) wywołane głębokim niedoborem żelaza w puli osoczowej i magazynowej
- obok niedokrwistości chorób przewlekłych najczęstsza postać niedokrwistości
Przyczyny IDA:
- zwiększona utrata krwi (z przewodu pokarmowego, układu moczowego, oddechowego, z dróg rodnych)
- zwiększone zapotrzebowanie na Fe (ciąża i laktacja, niemowlęta, okres dojrzewania, szybka regeneracja układu czerwonokrwinkowego, np. po krwotokach)
- niedostateczna podaż (niewłaściwe odżywianie, upośledzone wchłanianie)
Jakie wyróżniamy etapy rozwoju niedoboru żelaza?
- stopniowe zmniejszanie zapasów - utajony niedobór żelaza (ID - iron deficiency)
- całkowite wyczerpanie zapasów i erytropoeza niedoborowa (IDE - iron deficiency erythropoesis)
- jawna niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA - iron deficiency anemia)
O czym świadczy rozwój IDA?
o głębokim niedoborze żelaza
Morfologia krwi obwodowej w IDA:
↓↓↓HGB
↓↓HCT
↓/N RBC
(anemia)
↓MCV< 80 fl
↓MCH <27 pg
↓MCHC < 31 g/dl
(mikrocytoza, hipochromia)
↑RDW > 15%
↑HDW > 3,2 g/dl
(anizocytoza, anizochromia)
↓CHR < 27 pg
↑%HYPO > 5%
Co jest dobre w rozpoznawaniu subklinicznym niedoboru żelaza?
obniżona masa HGB w retykulocytach (CHR) oraz zwiększony odsetek (>5%) erytrocytów hypochromicznych (%HYPO)
ale są słabo dostępne w małych szpitalach
Parametry dodatkowe w diagnostyce IDE:
↓Fe (< 25-30 ug/dl)
↑transferyna/TIBC
↓wysycenia transferyny
↓ferrytyny
↑sTfT
sTfR/log ferrytyny >2
↑EPO
Ocena puli transportowej Fe:
- stężenie Fe
- TIBC
- wysycenie transferyny
- sTfR
Badania puli magazynowej Fe:
- barwienie syderoblastów szpiku
- ferrytyna
- wskaźnik sTfR/log ferrytyna
Badania wykorzystywania żelaza w erytropoezie:
- hemoglobina w retykulocytach (CHR)
- ZPP
Scharakteryzuj [Fe]:
- stężenie zależy od płci i wieku
- zmienność okołodobowa (max rano)
- zmienność wewnątrzosobnicza, co ogranicza wykorzystanie do oceny gospodarki żelazowej
Wartości referencyjne [Fe]:
11 - 33 umol/l
↓Fe:
- ustrojowy niedobór żelaza
- niedokrwistości chorób przewlekłych (zakażenia, nowotwory)
Scharakteryzuj TIBC:
- całkowita ilość Fe, która może być związana z transferyną
- odzwierciedla ilość transferyny w surowicy
- oznacza się jako stężenie żelaza w surowicy po wcześniejszym wysyceniu mniejsc wiążacych transferyny przez dodanei do niej chlorku żelaza
Kiedy ↑TIBC?
w utajonym lub jawnym niedoborze Fe
Scharakteryzuj UIBC:
- odzwierciedla ilość wolych miejsc wiązania Fe w transferynie
- wylicza się ją jako różnicę TIBC-[Fe]
Kiedy ↑UIBC?
w niedoborze Fe
Kiedy ↓UIBC?
w niedokrwistości chorób przewlekłych ze zmniejszonym stężeniem Fe w surowicy (transferyna jest ujemnym białkiem ostrej fazy)
Scharakteryzuj transferynę:
- syntetyzowana w wątrobie
- główne białko transportowe Fe w osoczu
- ujemne białko ostrej fazy (jego ilość spada podczas stanu zapalnego)
- zabezpiecza przed utratą Fe z moczem (duża masa cząsteczkowa)
Kiedy ↓ stężenia transferyny w surowicy?
w chorobach zapalnych (bo to ujemne białko ostrej fazy)
Kiedy ↑ stężenia transferyny w surowicy?
w niedoborze Fe
Co to jest sTfR?
rozpuszczalny receptor transferyny
- zewnątrzkomórkowa część receptora, odzwierciedla całowitą pulę receptora dla transferyny
Kiedy ↑sTfR
- niedobór Fe
- we wzroście zapotrzebowania na żelazo np. znacznie wzmożona erytropoeza (w kompencacji niedokrwistości pokrwotocznej)
Scharakteryzuj ferrytynę:
- główne białko magazynujące Fe
- występuje we wszyskich komórkach, płynach ustrojowych, w niewielkiej ilości we krwi
- stężenie we krwi odzwierciedla tkankową pulę ferrytyny
Kiedy ↓ferrytyny?
w niedoborze Fe
Kiedy ↑ ferrytyny?
- reakcja ostrej fazy, niedokrwistość chorób przewlekłych (podwyższona albo w normie)
- funkcjonalny niedobó żelaza (utrudniony dostęp Fe)
- przeładowanie żelazem (hemochromatoza, hemosyderoza)
Czemu służy wskaźnik sTfR-F?
- stężenie sTfR odzwierciedla stan puli transportowej (czynnościowej) żelaza, stężenie ferrytyny - stan puli magazynowej
- wskaźnik sTfR-F wczesniej określa zmniejszenie puli czynnościowej lub magazynowej
wskaźnik sTfR-F > 2
rzeczywisty niedobór żelaza
wskaźnik sTfR-F < 1
zmniejszona dostępność Fe dla erytropoezy, niedokrwistość w przebiegu chorób zapalnych
Co to ZPP?
protoporfityna cynkowa
- powstaje w warunkach niedoboru żelaza - Zn wbudowywany do protoporfiryny IX zamiast Fe
- jest wskaźnikiem klinicznie istotnego niedoboru Fe
Scharakteryzuj hepcydynę-25:
- białko ostrej fazy
- podstawowy regulator jelitowej absorpcji żelaza
- hepcydyna wiążąc ferroportynę obniża absorpcję Fe w jelitach oraz uwalnianie Fe z hepatocytów i makrofagów, co w konsekwencji obniża stężenie Fe we krwi
Jak działą hepcydyna?
hepcydyna wiąże się do swojego receptora ferroportyny, który jest jedynym eksporterem żelaza do osocza krwi. Następnie kompleksy hepcydyna-ferroportyna degradowane są w lizosomach iw ten sposób Fe jest uwięzione wewnątrz komórek (enterocyty, hepatocyty, makrofagi)
Co generuje hepcydyna?
wzrost niedoboru Fe poprzez hamowanie wchłaniania żelaza w jelitach i recyklingu żelaza w jelitach (hepatocyty, enterocyty, makrofagi - żelazo zostaje w nich uwięzione)
Co powoduje ↑hepcydyny?
- wzrost spożycia Fe
- czynniki zapalne (cytokiny) - bo to białko ostrej fazy
- wzrost zapasów Fe
- PChN
Co powoduje ↓hepcydyny?
- hipoksja
- obniżenie zapasów tkankowych Fe
- nasilona erytropoeza
Czym skutkuje nadmiar hepcydyny?
ciężkim niedoborem Fe
Czym skutkuje brak hepcydyny?
hemochromatozą (depozytami Fe w wątrobie, trzustce i makrofagach)
Co to jest hemochromatoza?
nadmierne nagromadzenie Fe w organizmie
Scharakteryzuj niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD):
ACD - anemia of chronic disease
- należy do niedokrwistości wtórnych, proces patologiczny toczy się poza układem krwiotwórczym
- jedna z najczęstszych anemii
Etiopatologia ACD:
- przewlekłe zakażenia
- przewlekły stan zapalny
- nowotwory
- urazy, oparzenia, PChN, przewlekłe choroby serca, wątroby
Czym spowodowana jest niedokrwistości chorób przewlekłych (ACD)?
- TNFα
- IL-1
- IFNγ
- obniżenie produkcji EPO w nerce
- supresja progenitorów erytroidalnych
- blokada uwalniania Fe z układu siateczkowo-śródbłonkowego (rola Hepcydyny)
Morfologia ACD:
↓HGB
↓HCT
↓RBC
(normocytoza, normochromia)
↑RDE
↓Ret
N CHR
Scharakteryzuj niedokrwistość syderoblastyczną:
Morfologia krwi w niedokrwistości syderoblastycznej:
↓HGB
↓PLT
↓WBC
hipochromia
Jakie badanie jest konieczne do diagnozy niedokrwistości syderoblastycznej?
badanie szpiku!
Badanie szpiku w niedokrwistości syderoblastycznej:
- wzmożona erytropoeza normoblastyczna
- obezne syderoblasty pierścieniowate
- wzrost Fe w makrofagach szpiku
Inne badania laboratoryjne w niedokrwistości syderoblastycznej:
↑ferrytyny
↓transferyny
↑Tfs
(nawet 100% wysycenie transferyny!)
Jakie krwinki występują w niedokrwistości syderoblastycznej wrodzonej?
mikrocytoza
Jakie krwinki występują w niedokrwistości syderoblastycznej nabytej?
makrocytoza
Scharakteryzuj niedokrwistości megaloblastyczne:
- należą do grupy niedokrwistości makrocytowych i są następstwem zaburzeń syntezy DNA
- niedokrwistość jest skutkiem upośledzonego wytwarzania erytroblastów, ich przedswczesnego niszczenia w szpiku (nieefektywna erytropoeza) oraz skrócenia czasu przeżycia nieprawidłowych erytrocytów we krwi
Niedokrwistość makrocytowa megaloblastyczna - przyczyny:
- niedobór witaminy B12
- niedobór kwasu foliowego
- wrodzone zaburzenia syntezy DNA
- polekowe i potoksynowe zaburzenia syntezy DNA
Przyczyny niedokrwistości niemegaloblastycznej:
przyspieszona erytropoeza (hemoliza, anemia pokrwotoczna), alkoholizm, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, zespoly mielodysplastyczne i inne
Co to są pierścienie Cabota?
pozostałości wrzeciona kariokinetycznego (w niedokrwistości megaloblastycznej)
Co to są ciałka Howella-Jolly’ego
pozostałości jądrowego DNA (w niedokrwistości megaloblastycznej)
Scharakteryzuj niedokrwistości hemolityczne:
- choroby o różnej etiologii, w których dochodzi do skrócenia czasu przeżycia krwinek czerwonych
Hemoliza wewnątrznaczyniowa:
- rzadsza od pozanaczyniowej
- cięższy przebieg
- erytrocyty niszczone w naczyniach, a uwolniona hemoglobina jest wiązana przez białkowy nośnik - haptoglobinę i transportowana do wątroby
- z chwilą zużycia krążącej haptoglobiny, w osoczu pojawia się wolna hemoglobina
- obecność hemosyderyny w świeżej próbce moczu jest bezpośrednim dowodem hemolizy wewnątrznaczyniowej
Co jest bezpośrednim dowodem hemolizy wewnątrznaczyniowej?
obecność hemosyderyny w moczu
Hemoliza pozanaczyniowa:
- krwinki czerwone są niszczone w procesie fagocytozy przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego, głównie przez makrofagi śledziony, rzadziej wątroby
- w hemolizie pozanaczyniowej nie stwierdza się obecności wolnej hemoglobiny we krwi i w moczu, ani wydalania z moczem hemosyderyny
- zmniejsza się stężenie haptoglobiny (wiążącej niewielkie ilości Hb uwolnionej z makrofagów)
Choroba Wilsona powoduje:
niedokrwistość hemolityczną wewnątrznaczyniową
Scharakteryzuj haptoglobinę:
- białko ostrej fazy
- tworzy kompleks z Hb pozakrwinkową
- zmniejszenie jej stężenia w surowicy świadczy o jej zużyciu w transporcie pozakrwinkowej Hb
Hemopeksyna - scharakteryzuj:
- nie jest białkiem ostrej fazy
- pełni fukncję transportową dla Hb po wyczerpaniu zapasów haptoglobiny
- obniżenie jej stężenia wskazuje na ciężki zespół hemolityczny
Wolna hemoglobina w surowicy:
- pojawia się we krwi i w moczu, gdy jest uwalniana z erytrocytów w ilości przekraczającej pojemność transportową haptoglobiny
Hemosyderyna - scharakteryzuj:
- pochodzi z wolnej hemoglobiny wchłoniętej przez komórki kanalików nerkowych i przekształconej w czasie 3-5 dni od epizodu hemolizy hemosyderyny. Następnie wraz ze złuszczonymi komórkami jest wydalana z moczem - hemosyderynuria
- prawidłowo nie występuje w moczu
- hemosyderyuria jest późniejszym od hemoglobinurii wskaźnikiem przebytego epizodu hemolizy wewnątrznaczyniowej
Bilirubina:
- oznaczanie bilirubiny w surowicy znajduje zastosowanie w diagnostyce zespołów hemolitycznych
- hiperbilirubinemia w niedokrwistości hemolitycznej zależy głównie od zwiększenia stężenia bilirubiny niesprzężonej i zwykle jest umiarkowana
- w przłomach hemolitycznych jej steżęnie może być bardzo duże
