Cours 8 - Le contrôle de l’osmolalité /Cas d'hyponatrémie C à H Flashcards
1
Q
Un patient aux soins intensif a une natrémie à 125 mmol/L. Ce patient a-t-il trop peu de sodium dans son sang ou trop d’eau en circulation ?
A
- Il nous est impossible de nous prononcer sur la natrémie avec aussi peu d’information, car la natrémie représente une proportion entre la quantité de sodium et la quantité d’eau. La natrémie ne nous informe pas sur la quantité absolue du sodium dans le corps. Ainsi, on peut être hyponatrémique en ayant trop peu de sodium ou trop d’eau (ou un mélange de ces différentes possibilités).
- Le même principe s’applique pour l’hypernatrémie : il est impossible de déterminer seulement par la natrémie si le patient a trop de sodium circulant ou s’il est deshydraté.
- La natrémie reflète donc l’osmolalité et les patients hyponatrémiques ou hypernatrémiques sont des patients qui ont des problèmes d’osmolalité corporelle.
2
Q
Quelle est la signification d’un plasma iso-osmolaire en cas d’hyponatrémie? Hyper-osomolaire?
A
- Si le plasma est iso-osmolaire en cas d’hyponatrémie, il s’agit habituellement d’une hyperlipidémie ou d’une hyperprotéinémie sévère. Ces désordres sont qualifiés de « pseudohyponatrémies ».
- Si le patient est hyperosmolaire, il faut suspecter une hyperglycémie, condition fréquemment retrouvée dans le diabète. En effet, les molécules de glucose, ne pouvant pénétrer la cellule par absence ou carence relative d’insuline, vont devenir des osmoles efficaces extracellulaires. Ces molécules de glucose, osmotiquement actives, attirent l’eau en provenance de l’espace intracellulaire : l’eau sort des cellules et dilue le sodium plasmatique. Noter que la natrémie va s’abaisser de 1 mmol/L pour chaque augmentation de la glycémie de 4 mmol/L. Chez le patient hyperosmolaire, il faut aussi suspecter la présence d’autres osmoles plasmatiques qui agiraient de la même façon que le glucose (mannitol, glycine, glycérol, sorbitol, éthanol, méthanol, produits de contraste radiologiques).
- Si le patient ne correspond aux deux catégories précédentes, il est hypo-osmolaire et on doit continuer de chercher
3
Q
Si mon patient a une natrémie à 125 mmol/L : Pourquoi le rein n’urine-t-il pas l’excès d’eau ?
A
- Pour corriger l’hypo-osmolalité corporelle, il faut excréter l’excès (relatif) d’eau en urinant une urine diluée (hypotonique). Pourquoi le rein n’arrive-t-il pas à se débarrasser de son surplus d’eau ?
- Causes possibles
- a. boit trop d’eau
- b. capacité glomérulaire insuffisante (insuffisance rénale)
- c. tubule ne génère pas assez d’eau livre
- d. l’eau libre est réabsorbée par le tubule collecteur
- Pour être en mesure de générer une urine hypotonique, il faut :
- filtrer suffisamment de liquide au glomérule (points a et b)
- avoir la capacité de générer de l’eau libre dans le tubule (point c) ;
- inhiber la sécrétion d’ADH (point d).
4
Q
Pour être en mesure de générer une urine hypotonique, il faut :
A
- Pour être en mesure de générer une urine hypotonique, il faut :
- filtrer suffisamment de liquide au glomérule (points a et b)
- avoir la capacité de générer de l’eau libre dans le tubule (point c) ;
- inhiber la sécrétion d’ADH (point d).
5
Q
Hypontrémie: patient boit trop d’eau
A
- rein n’excrète pas le surplus d’eau
- Les patients polydipsiques ou potomanes boivent de grande quantité d’eau. Leur osmolalité urinaire est effectivement inférieure à 100 mOsm/L (ce qui est approprié !), mais les reins sont malheureusement incapables d’uriner toute l’eau ingérée.
- Si l’osmolalité urinaire est > 100, nous devons donc passer à la question suivante.
6
Q
Hyponatrémie: filtration glomérulaire insuffisante (insuffisance rénale)
A
- rein n’excrète donc pas assez d’eau
- En effet, si le patient est en insuffisance rénale sévère et filtre peu de liquide, il ne pourra pas générer d’urine hypotonique.
- Pour répondre à cette question, il faut évaluer la fonction rénale.
- Une hyponatrémie hypo-osmolaire secondaire à une insuffisance rénale survient typiquement lorsque la filtration glomérulaire est < 30 mL/min.
7
Q
Hyponatrémie: tubule ne génère pas assez d’eau
A
- rein n’excrète donc pas assez d’eau
- Les cellules de l’anse de Henle et du tubule distal réabsorbent le NaCl du liquide tubulaire sans eau ; le liquide tubulaire devient alors progressivement hypotonique.
- Conséquemment, si on paralyse l’anse de Henle ou le tubule distal (par l’usage d’un diurétique ou par un tubule malade), on empêche le liquide tubulaire de devenir hypotonique : l’urine obtenue est plus concentrée et se débarasse plus difficilement de l’excès d’eau corporel.
- De plus, si le problème est un manque d’osmole plasmatique, une inactivité de la réabsorption de l’anse ou du tubule distal
8
Q
Hyponatrémie: l’eau n’est pas réabsorbée au tubule collecteur
A
- En condition physiologique, la sécrétion d’ADH est inhibée pour que le liquide hypotonique généré par l’anse de Henle et le tubule distal puisse être uriné tel quel, sans équilibration osmotique avec la médullaire hypertonique. Or, il arrive que l’ADH soit sécrétée malgré une faible osmolalité plasmatique : c’est le cas lors de la sécrétion hémodynamique d’ADH ou de la sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH).
- Il convient maintenant de déterminer s’il y a une sécrétion hémodynamique non osmotique ou bien une sécrétion inappropriée non osmotique et non hémodynamique.
- Pour ce faire, il faut évaluer le VCE. Ceci peut se faire à l’examen physique si le patient a des signes évidents de contraction volémique : hypotension, pli cutané, tachycardie, etc. Sinon, on peut le faire en demandant l’opinion du rein. Si on demande au rein quelle est son opinion du VCE, il va nous répondre par le sodium urinaire. Si le sodium urinaire est très bas, par exemple, < 10 mmol/d, ceci indique que le rein est en réabsorption très intense de sodium, car il perçoit un VCE diminué. Si par contre le sodium urinaire est au-dessus de 10 mmol/d, alors cela suggère la perception du rein d’un VCE relativement normal.
- Parmi les causes de baisse du VCE, il y a la déshydratation et les états d’œdème sévère (insuffisance cardiaque, cirrhose et syndrome néphrotique). Nous verrons ceci plus en détail dans la section sur les œdèmes (voir section 2.2.1).
- Si le VCE est normal, la sécrétion inappropriée non osmotique non hémodynamique d’ADH peut être causée par un SIADH (causes : maladies du SNC, maladies pulmonaires, certains cancers, prise de certains médicaments, nausée et douleur). L’insuffisance surrénalienne (hypocorticisme ou hypoaldostéonisme) est également associé à une hypersécrétion d’ADH, de même que l’hypothyroïdie.
9
Q
Algorithme hyponatrémie
A
10
Q
CAS
- Natrémie: 120 mmol/L
- Posm: 265 mOsm/kg
- LEC: diminué
- Uosm: 800 mOsm/Kg
- Una: 5 mmol/d
- Glycémie: 5 mmol/L
- Urée: 20 mmol/L
- Créatinine: 120 micromol/L
- DFGe: 70
*
A
Contraction volémique
11
Q
CAS
- Natrémie: 120 mmol/L
- Posm: 260 mOsm/kg
- LEC: diminué
- Uosm: 400nmOsm/Kg
- Una: 60nmmol/d
- Glycémie: 5 mmol/L
- Urée: 15 mmol/L
- Créatinine: 120 micromol/L
- DFGe: 80
A
Contraction volémique par diurétique
12
Q
CAS
- Natrémie: 120 mmol/L
- Posm: 265 mOsm/kg
- LEC: augmenté
- Uosm: 700 mOsm/Kg
- Una: 8 mmol/d
- Glycémie: 5 mmol/L
- Urée: 20 mmol/L
- Créatinine: 120 micromol/L
- DFGe: 50
A
Inusuffisance cardiaque
13
Q
CAS
- Natrémie: 120 mmol/L
- Posm: 250 mOsm/kg
- LEC: N
- Uosm: 600 mOsm/Kg
- Una: 70 mmol/d
- Glycémie: 5 mmol/L
- Urée: 5 mmol/L
- Créatinine: 100 micromol/L
- DFGe: 100
A
SIADH
14
Q
CAS
- Natrémie: 120 mmol/L
- Posm: 295 mOsm/kg
- LEC: augmenté
- Uosm: 300 mOsm/Kg
- Una: 80 mmol/d
- Glycémie: 5 mmol/L
- Urée: 50 mmol/L
- Créatinine: 900 micromol/L
- DFGe: 10
A
Insuffisance rénale
15
Q
Formule osmolalité plasmatique:
- totale / mesurée en labo
- efficace chez un diabétique
- efficace chez un sujet sain
A
