Cours 6 - Les diurétiques / Cas d'hyponatrémie I (explication) Flashcards
1
Q
Fréquence d’utilisation des diurétiques
A
Les diurétiques sont des médicaments largement utilisés en médecine. Il est important de bien les connaître, peu importe la pratique que vous envisagez.
2
Q
Conditions pouvant provoquer une surcharge hydrosodée et un état d’œdème + lien avec cours d’uro
A
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance rénale aiguë
- HTA
- Cirrhose hépatique
- Syndrome néphrotique
- Lien : Dans certaines circonstances, il devient important de paralyser le tubule rénal afin d’induire une perte de cet excès corporel d’eau salée.
- C’est là où les diurétiques sont utiles.
3
Q
Définition: diurétique
A
- On pourrait penser qu’un diurétique est n’importe quelle substance qui augmente la diurèse. Toutefois, cette définition est trop large, puisqu’un verre d’eau augmente la diurèse et serait donc un diurétique.
- Nous allons donc définir un diurétique à partir de la natriurèse. Toute substance qui augmente la natriurèse, c’est-à-dire l’excrétion d’eau salée, est un diurétique.
- Un diurétique est une substance qui induit une balance sodée négative en inhibant directement la réabsorption tubulaire de sodium.
4
Q
Définition: aquarétiques
A
- Les substances qui augmentent l’excrétion d’eau s’appelleront les aquarétiques.
- Ceux-ci sont maintenant sur le marché.
- Ce sont des antagonistes des récepteurs de l’ADH au niveau du tubule collecteur : ils induisent une perte d’eau.
5
Q
Sites d’action et classe de diurétiques associée
A
6
Q
Cible de la plupart des diurétiques
A
- Si on regarde la fonction d’une cellule tubulaire, on peut voir qu’il y a un transport vectoriel du sodium, de la lumière tubulaire vers la partie basolatérale.
- C’est généralement l’entrée du sodium dans les différentes cellules tubulaires qui sera la cible des diurétiques
7
Q
Catégories / classes de diurétiques
A
- Tubule proximal
- inhibiteur de l’anhydrase carbonique (enzyme sur la bordure en brosse de la cellule)
- diurétique osmotique (mannitol)
- Anse de Henle: diurétique de l’anse
- Tubule distal: diurétiques thiazidiques
- Tubule collecteur: diurétiques épargneur de potassium (amiloride et triatérène ou spironolactone)
8
Q
Dire la classe de diurétique: mannitol
A
diurétique osmotique (tubule proximal)
9
Q
Dire la classe de diurétique: acétazolamide
A
inhibiteur de l’anhydrase carbonique (tubule proximal)
10
Q
Dire la classe de diurétique: furosémide
A
diurétiques de l’anse (anse de Henle)
11
Q
Dire la classe de diurétique: diurétiques thiazidiques
A
tubule distal
12
Q
Dire la classe de diurétique: amiloride
A
- diurétiques épargneurs de potassium
- bloquent le canal luminal de sodium
13
Q
Dire la classe de diurétique: triamtérène
A
- diurétiques épargneurs de potassium
- bloquent le canal luminal de sodium
14
Q
Dire la classe de diurétique: spironolactone/diurétiques épargneurs de potassium
A
- diurétiques épargneurs de potassium
- bloquent la liaison de l’aldostérone à son récepteur
15
Q
Diurétique agissant via la membrane basolatérale
A
spironolactone
16
Q
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques du tubule proximal
A
- Le tubule proximal sera inhibé soit par un inhibiteur de l’anhydrase carbonique – une enzyme sur la bordure en brosse – ou encore par un diurétique osmotique (mannitol).
- Les diurétiques du tubule proximal sont rarement utilisés : ils sont faibles et n’induisent pas une importante diurèse.
- En outre, notons que l’acétazolamide y induit de la bicarbonaturie en inhibant la réabsorption du bicarbonate à cause de son inhibition de l’enzyme anhydrase carbonique sur la bordure en brosse.
17
Q
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques de l’anse de Henle
A
L’anse de Henle sera inhibée par les diurétiques de l’anse qui agiront sur le transporteur Na-K2Cl
18
Q
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques du tubule distal
A
Le tubule distal sera inhibé par les diurétiques thiazidiques qui agissent sur le co-transport NaCl.
19
Q
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques du tubule collecteur
A
- Au niveau de la cellule principale du tubule collecteur, les diurétiques épargneurs de potassium agissent de la façon suivante :
- soit ils bloquent le canal luminal de sodium (amiloride et triamtérène),
- soit ils bloquent la liaison de l’aldostérone à son récepteur (spironolactone).
- Le spironolactone est d’ailleurs le seul diurétique qui agit via la membrane basolatérale.
20
Q
Résumez les différents modes d’action des diurétiques en fonction du site du tubule
A
21
Q
Côté de la cellule que les diurétiques agissent
A
- Veuillez noter que tous les diurétiques, sauf la spironolactone, agissent du côté de la lumière tubulaire.
- Ils atteignent cette destination grâce à la sécrétion tubulaire (a/n du tubule proximal), puisque ces diurétiques ne sont à peu près pas éliminés par filtration glomérulaire.
22
Q
Que se passe-t-il pendant dans le corps lors les premiers jours d’une prise régulière de diurétiques? Que se passera-t-il si la personne arrête de prendre le diurétique?
A
- Pendant les premiers jours d’une prise régulière d’un diurétique, la diurèse hydrosodée entraîne une balance sodée négative et une baisse du poids.
- Après quelques jours, un nouvel état d’équilibre est atteint : l’excrétion hydrosodée y est égale à l’ingestion.
- Toutefois, il y a une contraction soutenue du liquide extracellulaire.
- Celle-ci continuera jusqu’à temps qu’on arrête les diurétiques, et à ce moment-là, il y aura une balance hydrosodée positive, pour revenir au point de départ.
23
Q
Définition: état d’équilibre (contexte: sodium et diurétiques)
A
Lorsque le sodium urinaire correspond à l’ingestion de sodium, on parle donc d’un état d’équilibre.
24
Q
Que se passe-t-il au niveau des différents segments du néphron, du VCE et du poids corporel lors de la prise de furosémide?
A
- Comme nous l’avons vu précédemment, il y a quatre sites où il y a réabsorption du sodium au niveau du rein : au tubule proximal, à l’anse de Henle, au tubule distal et au tubule collecteur. Ces différents sites de réabsorption sont schématisés par de petites flèches courbées pointant le Na+ dans la partie du bas de la figure. De gauche à droite, les flèches représentent tous ces sites dans l’ordre énuméré ci-haut.
- Supposons que cette jeune femme commence à prendre du furosémide (bloque la réabsorption de sodium à l’Anse de Henle) au jour 2. Ce même jour, il y a une natriurèse marquée, un sodium urinaire beaucoup plus important que le sodium ingéré et le poids diminue à 68,8 kg.
- Cette balance hydrosodée négative implique évidemment une diminution du VCE : cette diminution est perçue par les barorécepteurs, et ceux-ci envoient un message au tubule rénal pour intensifier la réabsorption de sodium. Dès le jour 3, la réabsorption aux trois sites non bloqués s’intensifie, alors que l’anse de Henle, elle, demeure bloquée (remarquez la taille des flèches !).
- Puisqu’il y a une réabsorption de sodium accrue aux trois autres sites, la natriurèse est donc un peu moindre au jour 3, et le poids s’abaisse un peu moins. Néanmoins, il s’abaisse quand même un peu : cette baisse supplémentaire du poids correspond à une baisse supplémentaire du VCE, qui sera perçue par les barorécepteurs et qui intensifieront leurs signaux au tubule rénal. La réabsorption de sodium s’intensifie donc à nouveau aux trois sites non bloqués, jusqu’à temps que les trois autres sites (tubule proximal, tubule distal et tubule collecteur) compensent pour le blocage à l’anse de Henle et qu’un nouvel état d’équilibre soit atteint.
- Si on arrête le diurétique, la logique inverse s’applique et à l’intérieur de quelques jours, on revient à notre poids initial.
- En résumé, lors de la prise régulière d’un diurétique, on observe une excrétion sodée égale à l’ingestion à l’état d’équilibre, mais avec une contraction soutenue du liquide extracellulaire
25
Indications des diurétiques
* Les diurétiques sont toujours utilisés dans les cas d’**œdème généralisé**, notamment dans les **maladies cardiaques** (insuffisance cardiaque), les **maladies hépatiques** (cirrhose) ou les **maladies rénales** (insuffisance rénale, syndrome néphrotique). Pour les cas d’œdème généralisé important, on va favoriser les diurétiques de l’anse, notamment le _furosémide_.
* Les diurétiques sont très utiles dans le **traitement de l’hypertension** : ce sont les diurétiques _thiazidiques_ qui agissent le mieux. En plus de la diminution du volume intravasculaire via la diurèse, ces molécules agissent, semble-t-il, directement sur les parois artériolaires comme **vasodilatateur**.
* Enfin, il y a des indications spécifiques pour certains diurétiques dans **diverses pathologies**, mais cela dépasse le cadre de ce cours.
26
Combinaisons de diurétiques possibles
* Nous pouvons, à l’occasion, combiner les diurétiques, soit pour augmenter la force diurétique ou pour prévenir l’hypokaliémie.
* Les combinaisons 1 et 2 dans le tableau suivant évitent l’hypokaliémie et la combinaison 3 augmente l’effet diurétique
27
Les effets secondaires des diurétiques et les complications
1. Hydroélectrolytiques et acidobasiques
1. déplétion volémique
2. azotémie/urémie
3. hypokaliémie et alcalose métabolique
4. hyperkaliémie et l’acidose métabolique
5. hyponatrémie
6. hypomagnésémie
2. Métaboliques
1. hyperuricémie
2. hyperlipidémie
3. Endocirnienne (spronolactone)
1. gynécomastie
2. irrégularités menstruelles
4. Divers
1. Ototoxicité (surtout observée avec les diurétiques de l’anse)
2. Autres
28
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - Désordre hydroélectrolytiques et acidobasiques
* Plusieurs des complications hydroélectrolytiques et acido-basiques viennent d’une **diurèse trop intense** induite par les diurétiques.
* Il faut se souvenir que les diurétiques agissent sur le compartiment sanguin, plus particulièrement le compartiment plasmatique qui ne contient que trois litres de liquide.
* Les états d’œdème se situent surtout au niveau interstitiel.
* Il faut donc drainer à travers un compartiment plasmatique relativement petit pour induire une redistribution du liquide interstitiel vers l’intravasculaire.
29
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - déplétiton volémique
La déplétion volémique peut être causée par une dose trop importante de diurétiques combinés, dans certains cas, à une restriction sévère de sel dans la diète.
30
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - L’azotémie/urémie
L’azotémie (augmentation sanguine de l’urée) reflète un état de contraction volémique.
31
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - L’hypokaliémie et l’alcalose métabolique
* L’hypokaliémie et l’alcalose métabolique sont des reflets d’un **tubule collecteur trop actif.**
* Lorsqu’on utilise le **furosémide** ou les **thiazides**, le flot augmente au tubule collecteur en même temps qu’une certaine **contraction volémique stimule l’aldostérone.**
* L’aldostérone active les **cellules principales**.
* Le flot dans la lumière du tubule collecteur **favorise l’excrétion de potassium, par les cellules principales, et d’ions hydrogènes, par les cellules intercalaires.**
32
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - L’hyperkaliémie et l’acidose métabolique
* L’hyperkaliémie et l’acidose métabolique sont des complications des diurétiques qui **bloquent la cellule principale** du tubule collecteur et qui entravent la sécrétion de potassium et d’ions hydrogènes par le tubule collecteur.
* On parle ici des **diurétiques épargneurs de potassium**.
33
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - L’hyponatrémie
* L’hyponatrémie peut être occasionnée par une **contraction volémique trop importante** qui mène à une **sécrétion non osmotique d’ADH** (sécrétion hémodynamique – mécanisme d’urgence).
* Cette ADH en circulation va entraîner une **rétention d’eau avec peu de sel** et donc une hyponatrémie
34
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - L’hypomagnésémie
L’hypomagnésémie peut être causée par la perte de magnésium au niveau de l’anse de Henle en raison du flot tubulaire augmenté
35
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - L’hyperuricémie
* L’hyperuricémie est causée par une **augmentation de la réabsorption de l’acide urique au tubule proximal** (l’urate est un déchet provenant du métabolisme des acides nucléiques).
* L’image de gauche représente une crise de goutte (difficile à percevoir sur l’image).
* L’image de droite représente des cristaux d’acide urique qui se sont précipités puisque l’acide urique est relativement peu soluble. Ces cristaux ont tendance à se cristalliser dans les articulations, donnant naissance à une douleur articulaire intense caractéristique de la crise de goutte. La peau et le rein peuvent aussi être atteints.
36
Qu'est-ce que l'urate?
l’urate est un déchet provenant du métabolisme des acides nucléiques
37
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - l'hyperlipidémie
C’est un effet secondaire des diurétiques **thiazidiques**.
38
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - complications endocriniennes
* Les complications endocriniennes sont vues avec la spironolactone qui est une molécule ressemblant aux stéroïdes sexuels.
* La gynécomastie
* Les irrégularités menstruelles
39
Contre-indications diurétiques
* Les contre-indications sont **liées aux effets secondaires de chacun**.
* Par exemple, on essaie de ne pas donner un diurétique thiazidique à quelqu’un qui présente des problèmes de glycémie ou d’hyperlipémie.
* On essaie de ne pas donner non plus du furosémide ou des thiazides à un patient qui présente déjà de l’hypokaliémie : on privilégiera un épargneur de potassium.
40
Nommez les déterminants de la réponse diurétique
1. la présence de diurétique dans le sang (**biodisponibilité**) ;
2. la présence de **transporteur sanguin (albumine)** ;
3. l’intégrité de la **sécrétion tubulaire** (pompe et inhibiteurs)
4. le diurétique est **libre dans la lumière (non lié à l’albumine)**.
41
EXPLIQUEZ les conditions nécessaires au bon fonctionnement d'un diurétique
* Pour qu’un diurétique soit efficace, il faut que le diurétique soit **présent dans le sang**, c’est-à-dire qu’il soit **absorbé**. Une **muqueuse intestinale trop œdématiée** peut entraver l’absorption du médicament.
* Il faut aussi qu’il y ait un **transporteur sanguin** pour l’amener au néphron. L’albumine lie le diurétique : dans des cas **d’hypoalbuminémie**, il peut y avoir une difficulté à transporter le diurétique jusqu’à son site d’action.
* Arrivé près du tubule où il y a la sécrétion, il faut que le diurétique soit **sécrété dans le liquide tubulaire** pour pouvoir rejoindre son site d’action (**sauf spironolactone**). Si une maladie rénale fait en sorte que le mécanisme sécrétoire (les pompes) est défectueux ou qu’il y a des inhibiteurs qui compétitionnent pour ses pompes sécrétoires, par exemple les **sels biliaires**, il pourrait y avoir un défaut de sécrétion du diurétique dans le liquide tubulaire.
* Il faut aussi que le diurétique soit **libre dans le liquide tubulaire**. S’il y a de **l’albumine dans le liquide tubulaire**, par exemple dans des cas de maladies glomérulaires avec protéinurie, ces protéines peuvent lier le diurétique à ce niveau et l’empêcher d’agir sur les transporteurs luminaux.
42
Diurétique utile pour le tx de l'HTA
l'hydrochlorothiazide
43
Énumérez les diurétiques en ordre croissant de force diurétique
1. Diurétiques du tubule proximal
2. Diurétiques épargneurs de potassium (tubule collecteur)
3. Diurétiques thiazidiques (tubule distal)
4. Diurétiques de l’anse
44
QUEL DIURÉTIQUE POURRIEZ-VOUS RAJOUTER À UN PATIENT: Prenant du furosémide pour un état d’œdème et devenant hypokaliémique?
amiloride
45
QUEL DIURÉTIQUE POURRIEZ-VOUS RAJOUTER À UN PATIENT: Prenant de l’hydrochlorothiazide pour HTA et devenant hypokaliémique?
amiloride
46
QUEL DIURÉTIQUE POURRIEZ-VOUS RAJOUTER À UN PATIENT: Sévèrement oedématié et résistant à de fortes doses de furosémide?
hydrochlorothiaidique
47
Un patient de Soins Intensifs a [Na+] = 125 mmol/L
Ce patient
a. A trop peu de sodium
b. A trop d’eau
c. Je n’en ai aucune idée
c. Je n’en ai aucune idée
48
Comment est-ce que la majorité des diurétiques peuvent agir du côté luminal de la cellule tubulaire alors qu'ils sont dans le sang?
* Ils atteignent cette destination grâce à la sécrétion tubulaire (a/n du tubule proximal), puisque ces diurétiques ne sont à peu près pas éliminés par filtration glomérulaire.
