Cours 6 - Les diurétiques / Cas d'hyponatrémie I (explication) Flashcards
Fréquence d’utilisation des diurétiques
Les diurétiques sont des médicaments largement utilisés en médecine. Il est important de bien les connaître, peu importe la pratique que vous envisagez.
Conditions pouvant provoquer une surcharge hydrosodée et un état d’œdème + lien avec cours d’uro
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance rénale aiguë
- HTA
- Cirrhose hépatique
- Syndrome néphrotique
- Lien : Dans certaines circonstances, il devient important de paralyser le tubule rénal afin d’induire une perte de cet excès corporel d’eau salée.
- C’est là où les diurétiques sont utiles.
Définition: diurétique
- On pourrait penser qu’un diurétique est n’importe quelle substance qui augmente la diurèse. Toutefois, cette définition est trop large, puisqu’un verre d’eau augmente la diurèse et serait donc un diurétique.
- Nous allons donc définir un diurétique à partir de la natriurèse. Toute substance qui augmente la natriurèse, c’est-à-dire l’excrétion d’eau salée, est un diurétique.
- Un diurétique est une substance qui induit une balance sodée négative en inhibant directement la réabsorption tubulaire de sodium.
Définition: aquarétiques
- Les substances qui augmentent l’excrétion d’eau s’appelleront les aquarétiques.
- Ceux-ci sont maintenant sur le marché.
- Ce sont des antagonistes des récepteurs de l’ADH au niveau du tubule collecteur : ils induisent une perte d’eau.
Sites d’action et classe de diurétiques associée
Cible de la plupart des diurétiques
- Si on regarde la fonction d’une cellule tubulaire, on peut voir qu’il y a un transport vectoriel du sodium, de la lumière tubulaire vers la partie basolatérale.
- C’est généralement l’entrée du sodium dans les différentes cellules tubulaires qui sera la cible des diurétiques
Catégories / classes de diurétiques
- Tubule proximal
- inhibiteur de l’anhydrase carbonique (enzyme sur la bordure en brosse de la cellule)
- diurétique osmotique (mannitol)
- Anse de Henle: diurétique de l’anse
- Tubule distal: diurétiques thiazidiques
- Tubule collecteur: diurétiques épargneur de potassium (amiloride et triatérène ou spironolactone)
Dire la classe de diurétique: mannitol
diurétique osmotique (tubule proximal)
Dire la classe de diurétique: acétazolamide
inhibiteur de l’anhydrase carbonique (tubule proximal)
Dire la classe de diurétique: furosémide
diurétiques de l’anse (anse de Henle)
Dire la classe de diurétique: diurétiques thiazidiques
tubule distal
Dire la classe de diurétique: amiloride
- diurétiques épargneurs de potassium
- bloquent le canal luminal de sodium
Dire la classe de diurétique: triamtérène
- diurétiques épargneurs de potassium
- bloquent le canal luminal de sodium
Dire la classe de diurétique: spironolactone/diurétiques épargneurs de potassium
- diurétiques épargneurs de potassium
- bloquent la liaison de l’aldostérone à son récepteur
Diurétique agissant via la membrane basolatérale
spironolactone
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques du tubule proximal
- Le tubule proximal sera inhibé soit par un inhibiteur de l’anhydrase carbonique – une enzyme sur la bordure en brosse – ou encore par un diurétique osmotique (mannitol).
- Les diurétiques du tubule proximal sont rarement utilisés : ils sont faibles et n’induisent pas une importante diurèse.
- En outre, notons que l’acétazolamide y induit de la bicarbonaturie en inhibant la réabsorption du bicarbonate à cause de son inhibition de l’enzyme anhydrase carbonique sur la bordure en brosse.
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques de l’anse de Henle
L’anse de Henle sera inhibée par les diurétiques de l’anse qui agiront sur le transporteur Na-K2Cl
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques du tubule distal
Le tubule distal sera inhibé par les diurétiques thiazidiques qui agissent sur le co-transport NaCl.
Expliquer le fonctionnement de: diurétiques du tubule collecteur
- Au niveau de la cellule principale du tubule collecteur, les diurétiques épargneurs de potassium agissent de la façon suivante :
- soit ils bloquent le canal luminal de sodium (amiloride et triamtérène),
- soit ils bloquent la liaison de l’aldostérone à son récepteur (spironolactone).
- Le spironolactone est d’ailleurs le seul diurétique qui agit via la membrane basolatérale.
Résumez les différents modes d’action des diurétiques en fonction du site du tubule
Que se passe-t-il au niveau des différents segments du néphron, du VCE et du poids corporel lors de la prise de furosémide?
- Comme nous l’avons vu précédemment, il y a quatre sites où il y a réabsorption du sodium au niveau du rein : au tubule proximal, à l’anse de Henle, au tubule distal et au tubule collecteur. Ces différents sites de réabsorption sont schématisés par de petites flèches courbées pointant le Na+ dans la partie du bas de la figure. De gauche à droite, les flèches représentent tous ces sites dans l’ordre énuméré ci-haut.
- Supposons que cette jeune femme commence à prendre du furosémide (bloque la réabsorption de sodium à l’Anse de Henle) au jour 2. Ce même jour, il y a une natriurèse marquée, un sodium urinaire beaucoup plus important que le sodium ingéré et le poids diminue à 68,8 kg.
- Cette balance hydrosodée négative implique évidemment une diminution du VCE : cette diminution est perçue par les barorécepteurs, et ceux-ci envoient un message au tubule rénal pour intensifier la réabsorption de sodium. Dès le jour 3, la réabsorption aux trois sites non bloqués s’intensifie, alors que l’anse de Henle, elle, demeure bloquée (remarquez la taille des flèches !).
- Puisqu’il y a une réabsorption de sodium accrue aux trois autres sites, la natriurèse est donc un peu moindre au jour 3, et le poids s’abaisse un peu moins. Néanmoins, il s’abaisse quand même un peu : cette baisse supplémentaire du poids correspond à une baisse supplémentaire du VCE, qui sera perçue par les barorécepteurs et qui intensifieront leurs signaux au tubule rénal. La réabsorption de sodium s’intensifie donc à nouveau aux trois sites non bloqués, jusqu’à temps que les trois autres sites (tubule proximal, tubule distal et tubule collecteur) compensent pour le blocage à l’anse de Henle et qu’un nouvel état d’équilibre soit atteint.
- Si on arrête le diurétique, la logique inverse s’applique et à l’intérieur de quelques jours, on revient à notre poids initial.
- En résumé, lors de la prise régulière d’un diurétique, on observe une excrétion sodée égale à l’ingestion à l’état d’équilibre, mais avec une contraction soutenue du liquide extracellulaire
Combinaisons de diurétiques possibles
- Nous pouvons, à l’occasion, combiner les diurétiques, soit pour augmenter la force diurétique ou pour prévenir l’hypokaliémie.
- Les combinaisons 1 et 2 dans le tableau suivant évitent l’hypokaliémie et la combinaison 3 augmente l’effet diurétique
Expliquer: effets secondaires des diurétiques et complications - L’hyperuricémie
- L’hyperuricémie est causée par une augmentation de la réabsorption de l’acide urique au tubule proximal (l’urate est un déchet provenant du métabolisme des acides nucléiques).
- L’image de gauche représente une crise de goutte (difficile à percevoir sur l’image).
- L’image de droite représente des cristaux d’acide urique qui se sont précipités puisque l’acide urique est relativement peu soluble. Ces cristaux ont tendance à se cristalliser dans les articulations, donnant naissance à une douleur articulaire intense caractéristique de la crise de goutte. La peau et le rein peuvent aussi être atteints.
Nommez les déterminants de la réponse diurétique
- la présence de diurétique dans le sang (biodisponibilité) ;
- la présence de transporteur sanguin (albumine) ;
- l’intégrité de la sécrétion tubulaire (pompe et inhibiteurs)
- le diurétique est libre dans la lumière (non lié à l’albumine).
EXPLIQUEZ les conditions nécessaires au bon fonctionnement d’un diurétique
- Pour qu’un diurétique soit efficace, il faut que le diurétique soit présent dans le sang, c’est-à-dire qu’il soit absorbé. Une muqueuse intestinale trop œdématiée peut entraver l’absorption du médicament.
- Il faut aussi qu’il y ait un transporteur sanguin pour l’amener au néphron. L’albumine lie le diurétique : dans des cas d’hypoalbuminémie, il peut y avoir une difficulté à transporter le diurétique jusqu’à son site d’action.
- Arrivé près du tubule où il y a la sécrétion, il faut que le diurétique soit sécrété dans le liquide tubulaire pour pouvoir rejoindre son site d’action (sauf spironolactone). Si une maladie rénale fait en sorte que le mécanisme sécrétoire (les pompes) est défectueux ou qu’il y a des inhibiteurs qui compétitionnent pour ses pompes sécrétoires, par exemple les sels biliaires, il pourrait y avoir un défaut de sécrétion du diurétique dans le liquide tubulaire.
- Il faut aussi que le diurétique soit libre dans le liquide tubulaire. S’il y a de l’albumine dans le liquide tubulaire, par exemple dans des cas de maladies glomérulaires avec protéinurie, ces protéines peuvent lier le diurétique à ce niveau et l’empêcher d’agir sur les transporteurs luminaux.
