Cours 7 - Les états d’œdème/Cas d'hyponatrémie A et B/Module Analyse d'urine Flashcards
Oedème: définition
- L’œdème est une accumulation anormale et excessive de liquide dans le milieu interstitiel.
- Lorsqu’il y a œdème, il y a translocation de liquide de l’intravasculaire vers le milieu interstitiel.
- Il faut au moins deux litres d’accumulation dans le milieu interstitiel pour détecter un œdème généralisé.
- Il faut distinguer deux types d’œdème : l’œdème généralisé et localisé
Définition: œdème généralisé
Il faut au moins deux litres d’accumulation dans le milieu interstitiel pour détecter un œdème généralisé
2 types d’oedème
- localisé
- généralisé
Description oedème généralisé
- On peut voir ici l’avant-bras d’un jeune patient avec un syndrome néphrotique comme cause d’œdème.
- L’œdème à godet est la résultante d’une pression avec les doigts de la main sur cet avant-bras.
- Ce patient souffrait d’un syndrome néphrotique provoquant un œdème généralisé qui impliquait tout son corps.
Description œdème localisé
- Cette patiente a un lymphœdème du bras droit ; il s’agit donc d’un œdème localisé.
- Cette dame avait été opérée pour un néo du sein droit avec évidement ganglionnaire, ce qui a endommagé les chaînes lymphatiques drainant le bras droit.
- Notez par ailleurs la maigreur au niveau du bras gauche, causée par un état cachexique dû au cancer qui s’est généralisé.
Conditions nécessaires à la formation d’œdème généralisé
- il doit y avoir des perturbations des forces de Starling au niveau capillaire favorisant l’accumulation de liquide interstitiel (2 litres)
- il doit y avoir une rétention anormale hydrosodée par le rein
D’abord, il faut que le liquide sorte de l’intravasculaire vers l’interstitiel pour que les 2 L de liquide s’accumulent. Ensuite, s’il n’y avait pas simultanément une rétention hydrosodée continue par le rein, ceci serait incompatible avec la vie. Ainsi, ces deux conditions doivent toujours être présentes simultanément.
2 physiopathologies de l’oedème
- Physiopathologie de sous-remplissage (condition 1, puis 2)
- Physiopathologie de sur-remplissage (condition 2, puis 1)
- Vous devez savoir que dans certaines circonstances, la condition II apparaît en premier et que la condition I apparaît de manière compensatrice, et vice-versa. Ces deux types de chronologie nous permettent de distinguer deux physiopathologies différentes. Il s’agit d’ailleurs du sujet des deux sections suivantes.
- Rappel des conditions:
- I. il doit y avoir des perturbations des forces de Starling au niveau capillaire favorisant l’accumulation de liquide interstitiel
- II. il doit y avoir une rétention anormale hydrosodée par le rein.
Diète: oedème généralisé
Il faut aussi savoir qu’en cas d’œdème généralisé, une diète riche en sel a tendance à empirer l’œdème. C’est pourquoi une diète réduite en sel est toujours prescrite conjointement à un diurétique pour l’œdème généralisé.
Expliquez la physiopathologie du sous-remplissage (oedème généralisé)
- Condition 1 puis 2
- Dans la figure suivante, on peut voir que le petit baril représente le volume intravasculaire et que le plus gros baril le volume interstitiel, chacun avec un certain niveau normal de liquide.
- Remarquez bien que le petit baril a un trou à sa base et que par ce fait même, il y a un déversement du petit baril (espace intravasculaire) vers le gros baril (espace interstitiel), ce qui provoque l’apparition d’œdème. C’est ce qu’on appelle la pathophysiologie du sous-remplissage.
- De façon compensatrice, il y a une rétention hydrosodée par les reins, pour tenter d’éviter que le petit baril ne se vide excessivement. Les deux conditions énumérées à la section précédente sont donc remplies.
- En d’autres mots, le mouvement initial de liquide de l’espace intravasculaire vers l’interstitium réduit le volume plasmatique, et conséquemment, la perfusion tissulaire. Pour compenser, le rein retient du sodium et de l’eau. Une partie de ce liquide reste dans l’espace vasculaire, ce qui a tendance à corriger le volume plasmatique. Toutefois, l’altération de l’hémodynamie capillaire permet à la plupart du liquide retenu par le rein de fuir vers l’interstitium et de devenir de l’œdème. L’effet net est une expansion importante du LEC avec le maintien du volume plasmatique près de la normale.
- Cet exemple illustre un point important : la rétention rénale de sodium et d’eau dans plusieurs états d’œdème est une compensation appropriée, car elle restore la perfusion tissulaire, bien qu’elle augmente également le degré d’œdème.
Diurétiques et état de sous-remplissage
- si nous traitons un tel patient avec des diurétiques, ceci va améliorer les symptômes d’œdème, mais peut diminuer la perfusion tissulaire avec des conséquences cliniques fâcheuses dans certains cas.
Expliquez la physiopathologie du sur-remplissage (oedème généralisé)
- Condition 2, puis 1
- Remarquez bien qu’initialement, nous avons un niveau normal dans les deux barils et qu’il n’y a pas de fuite à la base du petit baril.
- Dans ce cas-ci, l’anomalie primaire est une rétention hydrosodée anormale par le rein.
- En premier lieu, nous constaterons un sur-remplissage du petit baril, puis un déversement par trop plein dans le baril interstitiel avec l’apparition d’œdème.
Diurétiques et physiopathologie de sur-remplissage
- Si nous utilisons un diurétique, les effets sont un peu différents de ceux pour la physiopathologie de sous-remplissage.
- En effet, si l’anomalie primaire est une rétention inappropriée par le rein, tant le volume plasmatique que le volume interstitiel seront anormalement élevés et il n’y aura pas d’effet hémodynamique délétère de retirer le volume excédentaire
Phénomènes (en lien avec les forces de Starling) pouvant être la cause de l’accumulation de liquide à l’extérieur des capillaires
- une augmentation de la pression capillaire hydrostatique
- une diminution de la pression oncotique plasmatique
- une augmentation de la perméabilité capillaire
- une obstruction lymphatique
- une augmentation de la pression oncotique interstitielle.
Organes qui peuvent causer des états d’œdème généralisé lorsqu’ils sont atteints
- le cœur
- le foie
- le rein.
Oedème pulmonaire (IC) et état d’oedème
- L’image de droite est une radiographie pulmonaire d’un insuffisant cardiaque en œdème aigu du poumon.
- L’œdème pulmonaire est la seule situation où il est URGENT de traiter un état d’œdème généralisé.
- Toutes les autres situations (ascite, anasarque, œdème des membres inférieurs…) ne sont pas urgentes et doivent être traitées progressivement.
Physiopathologie de l’œdème: ICG vs ICD
Cirrhose: œdème et autres sx
- On voit ici plusieurs signes de la cirrhose hépatique avec la distension de l’abdomen à cause de la présence de liquide intrapéritonéal appelé ascite, l’augmentation de cette pression causant une éversion de l’ombilic.
- Par ailleurs, on note de l’atrophie musculaire, puisque la cirrhose est un état cachexique, et de l’atrophie testiculaire, qui est un effet hormonal de la cirrhose.
- L’œdème en cirrhose hépatique peut survenir par un mécanisme de sousremplissage ou un mécanisme de sur-remplissage. Le mécanisme de sur-remplissage semble survenir au début de la maladie hépatique, alors que le mécanisme de sous-remplissage le remplace dans les phases plus tardives de la maladie.
Physiopathologie de la maladie hépatique vers ascite
- La maladie hépatique cause de l’hypoalbuminémie par un défaut de synthèse de l’albumine. Cette hypoalbuminémie diminue le VCE, ce qui mène à une rétention rénale hydrosodée et à de l’ascite. Il y a aussi une vasodilatation périphérique chez les patients cirrhotiques, ce qui mène également à une baisse du VCE, une rétention rénale hydrosodée, puis à de l’ascite. De plus, il y a une augmentation de pression dans les sinusoïdes hépatiques, ce qui mène à une accumulation splanchnique de sang et consécutivement à une baisse du VCE et ultimement à de l’ascite. L’augmentation de la pression sinusoïdale provoque directement de l’ascite, ce qui contribue à diminuer le VCE.
- Tout ce qui précède est la pathophysiologie de sous-remplissage que l’on observe dans les stades tardifs de la maladie. Au début, toutefois, on peut avoir une rétention rénale hydrosodée primaire qui causera une augmentation du volume plasmatique et éventuellement de l’ascite : c’est la physiopathologie du surremplissage. Le mécanisme exact reste encore inconnu.
Exemple d’oedème par insuffisance rénale
On voit ici un patient fortement œdématié avec un œdème palpébral : il est impossible d’ouvrir les paupières. Il s’agit ici d’un patient avec une rupture d’anévrisme de l’aorte avec une insuffisance rénale aiguë. Il est en bilan positif d’environ 40 L de solutés qui lui ont été administrés, dans une tentative de maintenir sa tension artérielle. C’est un exemple d’œdème par insuffisance rénale
Aspect microscopique et macroscopique d’un rein en cas d’insuffisance rénale
Au microscope, on observe la sclérose des glomérules, la fibrose de l’interstitium et des tubules qui sont dilatés avec des cylindres à l’intérieur.
Voici un rein à surface granuleuse. C’est un petit rein atrophique d’insuffisance rénale chronique.
Physiopathologie de l’insuffisance rénale vers l’oedème
- Dans un cas d’insuffisance rénale, l’œdème survient par une incapacité rénale d’uriner le sel et l’eau que le patient ingère.
- On observe donc une augmentation du volume plasmatique puis une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires et finalement un œdème.
Critères définissant le syndrome néphrotique
- On définit le syndrome néphrotique les cinq critères suivants, dont obligatoirement les trois premiers :
- Protéinurie massive (>3,5 g/d)
- Hypoalbuminémie
- Œdème
- Lipidurie
- Hyperlipidémie.
Décrire et expliquer: syndrome néphrotique
- Les syndromes néphrotiques sont causés par des maladies glomérulaires. Dans ces maladies, les glomérules perdent la capacité de garder les protéines à l’intérieur de la circulation. Conséquemment, on observe une protéinurie massive.
- Cette protéinurie massive entraîne de l’hypoalbuminémie par albuminurie et de l’œdème par des mécanismes que nous allons voir.
- De plus, lorsque le foie tente de fabriquer de l’albumine, il fabrique également des lipoprotéines, c’est pourquoi on observe une hyperlipidémie qui déborde dans l’urine pour donner des gouttelettes de lipides qu’on appelle de la lipidurie.
- Ces patients peuvent toutefois avoir une filtration glomérulaire normale pour ce qui est des plus petites molécules, telle que la créatinine.
Quels sont les 3 types d’insuffisance rénale?
- Pré-rénale
- Post rénale
- Rénale à proprement dite
- vaisseaux
- glomérules
- tubules
- interstitium
CAS
- Natrémie: 130 mmol/L
- Posm: 306 mOsm/Kg
- LEC: diminué
- Uosm: 350 mOsm/kg
- Una: 70 mmol/d
- Glycémie: 40 mmol/L
- Urée: 6 mmol/l
- Créatinine: 100 micromol/L
- DFGe: 90
hyperglycémie
Problème d’hyponatrémie due à hyperglycémie: à quoi ressemble de schéma d’hydratation?
Quelle condition provoque une hyponatrémie hyper-osmolaire?
hyperglycémie
CAS
- Natrémie: 130 mmol/L
- Posm: 285 mOsm/Kg
- LEC: N
- Uosm: 400 mOsm/kg
- Una: 70 mmol/d
- Glycémie: 5 mmol/L
- Urée: 5 mmol/l
- Créatinine: 100 micromol/L
- DFGe: 100
- Une hyperlipidémie ou une hyperprotéinémie
- L’analyseur de natrémie prélève un volume de sérum et ASSUME qu’il y a 93% d’eau plasmatique.
- Il mesure la quantité de Na
- Il calcule alors la natrémie en assumant que cette quantité de Na est dissoute dans 93% du volume prélevé
- La pseudo-hyponatrémie (hyperlipidémie ou hyperprotéinémir SÉVÈRE) provoque une hyponatrémie ISO-osmolaire.
Questions à a se poser face à un cas d’hyponatrémie
Quelles les 2 raisons expliquant que l’eau libre est réabsorbée au tubule collecteur en cas d’hyponatrémie?
