Cours 6 - Fièvre et infections graves chez le nourrisson et l'enfant Flashcards
Décrire : Régulation de la température corporelle (3)
- Centre thermorégulateur central au niveau de l’hypothalamus
- Rythme circadien
- Équilibre entre:
- Production de chaleur: activité métabolique au niveau digestif, hépatique, musculaire etc;
- Dissipation de chaleur par la peau et le système respiratoire
Décrire : Rythme circadien (2)
- Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4)
- Température plus élevée en fin de journée
Décrire l’importance de la fièvre (3)
- 20-80% des enfants consultant à l’urgence
- 30% des enfants de ≤ 2 ans en cabinet
- 50% des consultation téléphoniques
Définir : T° normale (R)
36.1° - 38° C (R)
Définir : Hypothermie (R)
< 35° C (R)
Définir : Fièvre (Rectal, Oral et Axillaire)
- > 38.0° C (R)
- > 37.8° C (O) (n.b.: ≥ 5 ans)
- > 37.2° C (A) (50% faux négatifs)
Définir : Hyperpyrexie (1)
Fièvre extrêmement élevée
(≥ 41.5°C )
Nommez : Effets bénéfiques de la fièvre (2)
- Inhibe croissance bactérienne et production de toxines
- Active la réponse inflammatoire
Nommez : Effets néfastes de la fièvre (5)
- Dommage cérébral ? Possible si T° > 41.7°C
- Convulsion fébrile
- Déshydratation possible
- Inconfort variable, délire occasionnel
- Accroissement du métabolisme basal
Nommez : Objectifs du traitement de la fièvre (5)
- Rassurer les parents ?
- Rassurer le médecin ?
- Prévenir les dommages cérébraux ?
- Prévenir les convulsions fébriles
- Diminuer l’inconfort de l’enfant
Nommez : Modalités du traitement de la fièvre (5)
- Acétaminophen 15 mg/kg/dose q4-6h PRN
- Ibuprofen 10 mg/kg/dose q6-8h PRN
- Déshabiller l’enfant ?
- Frictions à l’alcool ?
- Bains d’eau tiède ?
Nommez les types de fièvre (2)
- Fièvre « humide »
- Fièvre « sèche »
Décrire : Fièvre «Humide» (5)
- Rhinorrhée
- IVRS
- Pharyngite
- OMA
- Sinusite
Décrire : Fièvre «sèche» (4)
- Infection urinaire
- Pneumonie
- Bactériémie occulte
- Arthrite septique ou ostéomyélite
Définir : Bactériémie occulte (3)
- Présence de bactéries qui sont détectées dans le sang circulant, chez un enfant présentant de la fièvre sans autre symptome localisateur
- La bactériémie est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves.
- Cependant, elle peut évoluer en septicémie, quand elle est causée par une bactérie très pathogène.
Décrire : Épidémiologie de la bactériémie occulte (2)
- Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %) des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois
- NB: Hémocultures positives pour un contaminant: 1,8% des cas
Nommez : Facteurs de risque bactériémie occulte (8)
- Bas âge: la plupart des cas surviennent chez des enfants âgés de 6 à 24 mois.
- Immaturité du système immunitaire
- Particulièrement la réponse aux antigènes polysaccharidiques (IgG2)
- Non-vaccination ou vaccination incomplète
- Autochtones, Noirs américains
- Fréquentation de la garderie dans les 3 mois précédents
- Anémie falciforme
- Infection par le VIH
- Asplénie anatomique ou fonctionnelle
Nommez la première cause de bactériémie occulte 3-36 mois (1)
- S.pneumoniae
Nommez la première cause de bactériémie occulte < 1 mois (1)
- S.Agalactia (Groupe B)
Nommez les autres étiologies de la bactériumie occulte
Nommez les risques : Bactériémie occulte (5)
- Infection bactérienne localisée
- Méningite: 2 à 6%
- Pneumocoque: 2%
- Méningocoque: 50%
- Pneumonie: 3%
- Méningite: 2 à 6%
- Arthrite septique et ostéomyélite
- Cellulite
- Septicémie: 3 à 5%
- Décès
La résolution de la bactériémie occulte se fait comment la plupart du temps?
- La plupart: résolution spontanée
C’est quoi le risque de bactériémie occulte si fièvre isolé (1)
≈ <1%
C’est quoi le risque de maladie sévère (septicémie, méningite) si fièvre isolé :
- < 3 mois
- 3 - 36 mois
- < 3 mois: Streptocoque du groupe B, E. coli
- 3 - 36 mois:
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
- H. influenzae type b
Décrire : Probabilité de bactériémie et degré de fièvre
- La corrélation entre le degré de fèvre et le risque de bactériémie occulte ou d’infection sévère n’est pas très élevée
- Ce qui compte, c’est l’état général de l’enfant
- Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu’il présente des signes d’une mauvaise perfusion périphérique.
Nommez les critères de sévérité si fièvre isolée chez le nourrisson (5)
- Âge < 18 mois
- T° ≥ 39.4°C (R)
- Pas de signes de localisation
- Variables d’observation anormales
- GB ≥ 15 000 ou <5 000
Nommez les critères de faible risque si fièvre isolée chez le nourrisson (5)
- Âge ≥ 18 mois
- T° < 39.0°C (R)
- Bon état général
- GB = 5 000 à 15 000
Nommez les critères : Échelle observationnelle de Yale
Décrire : Échelle observationnelle de Yale (2)
- Pour l’enfant de plus de trois mois (3-36 mois)
- Pointage :
- ≤ 10 : Risque faible de maladie sévère (2,7%)
- ≥ 16 : Risque élevé de maladie sévère (92%)
Décrire : Critères de Rochester (4)
Un enfant fiévreux de moins de 90 jours a peu de chances d’avoir un infection bactérienne sévère si :
- Son état général est bon
- Il a des antécédents de « bonne santé »
- Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles
- Il a les valeurs de laboratoire suivantes :
Nommez les ACTDS de «bonne santé» dans Critères de Rochester (7)
- Naissance à terme
- N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale
- N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
- N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
- Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques
- N’a pas été hospitalisé antérieurement
- N’a pas de maladie chronique
Nommez les valeurs de laboratoire dans Critères de Rochester (4)
- Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3
- Stabs à moins de 1,500 par mm3
- Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ
- Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si diarrhée )
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l’enfant âgé de moins de 1 mois (Schéma)
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l’enfant âgé de moins de 1 à 3 mois (Schéma)
Décrire la prise en charge : Fièvre isolée chez l’enfant âgé de moins de 3 à 36 mois (Schéma)
En résumé, c’est quoi la conduite clinique pour : Nourrissons de moins de 28 jours (3)
- Toujours effectuer une investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV
- Jusqu’à ce que soient disponibles les résultats des cultures
- Évaluation complète
- Hémogramme
- Hémoculture
- Prélèvement urinaire stérile (mi-jet, cathétérisme ou ponction suspubienne)
- Radiographie pulmonaire (pas toujours)
- Ponction lombaire
En résumé, c’est quoi la conduite clinique pour : Enfants fébriles 28-90 jours (2)
- S’ils ne rencontrent pas les critères de faible risque: investigation pour sepsis, hospitaliser, et administrer des antibiotiques IV, jusqu’à ce que soient disponibles les résultats des cultures
- Critères de faible risque:
- Observation après avoir obtenu une culture d’urines
- Si les parents sont fiables: observation à domicile possible. Aviser les parents de surveiller la température, l’état général et la coloration de l’enfant
- Traitement antibiotique empirique en externe: Ceftriaxone IV q24h en cas de doute
En résumé, c’est quoi la conduite clinique pour : Enfants fébriles 3-36 mois (2)
- Faible risque: traitement de la fièvre. Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
- Risque plus élevé: fièvre >39.0°C: Bilan
- GB ≥15 000/mm3: Bilan complet et atbt IM/IV
- GB <15 000/mm3 et bon état général: traitement de la fièvre. Revoir dans 24-48 heures si persistance des symptomes
En résumé, c’est quoi la conduite clinique pour : Apparence toxique, âge <36 mois (2)
- Hospitalisation pour évaluation et traitement de sepsis ou méningite possible/probable
- La bactériémie occulte peut se compliquer d’osteomyélite, d’arthrite septique ou de méningite, de pyélonéphrite, pneumonie, entérite infectieuse ou de méningite
Nommez : Critères pour cesser le traitement antibiotique dans bactériumie occulte (2)
- Réévaluer l’enfant à toutes les 24 heures si il reçoit des antibiotiques IM ou IV
- Cesser le traitement après 2 ou 3 jours si
- L’état général est bon
- Un diagnostic spécifique a été posé
- Ou l’hémoculture est négative
Définir : Fièvre d’origine inconnue (FOI) (3)
- T >38,3°C à plusieurs occasions,
- depuis un certain temps déterminé,
- et dont le diagnostic reste incertain après investigation
Définir : Fièvre sans foyer (FSF) (3)
- Fièvre durant depuis une semaine ou moins,
- sans diagnostic après une anamnèse
- et un examen clinique complets
Définir : Fièvre cyclique ou périodique (2)
- Fièvre épisodique survenant avec une périodicité régulière.
- Exemples: FMF et PFAPA (Periodic Fever Aphtous stomatitis Pharyngitis Adenitis)
Définir : Tracé Intermittente de la fièvre
Pic élevé et défervescence rapide (fièvre hectique)
Définir : Tracé Rémittente de la fièvre
Pics fluctuants sans retour à la ligne de base
Définir : Tracé Soutenue de la fièvre
Persistance à un niveau élevé avec peu ou pas de fluctuation
Définir : Tracé Récidivante de la fièvre
Intervalles sans fièvre de un à quelques jours
Définir : Tracé Récurrente de la fièvre
Épisodes réapparaissant de façon ± irrégulière pendant > 6 mois
Nommez les causes fréquentes : Tracé Intermittente de la fièvre (4)
- Infections bactériennes,
- TB,
- lymphome,
- ARI (ARJ)
Nommez les causes fréquentes : Tracé Rémittente de la fièvre (3)
- Infections virales,
- endocardite,
- lymphome
Nommez les causes fréquentes : Tracé Soutenue de la fièvre (4)
- Endocardite,
- typhoide,
- typhus,
- brucellose,
- etc.
Nommez les causes fréquentes : Tracé Récidivante de la fièvre (4)
- Malaria,
- Rat-bite fever,
- borreliose,
- lymphome
Nommez les causes fréquentes : Tracé Récurrente de la fièvre (3)
- Métaboliques,
- troubles du SNC,
- fiévres périodiques…
Définir : Fièvre d’origine inconnue (FOI) CLASSIQUE chez l’adulte (3)
- T >38,3°C à plusieurs occasions
- Depuis > 3 semaines
- Dg incertain après 3 consultations ou 3 jours d’hospitalisation ou 1 semaine d’investigation “intelligente et invasive”
FAIRE FLASHCARDS PPT 47-48
Décrire le questionnaire FOI (7)
- Comment la température est-elle mesurée?
- Caractéristiques de la fièvre: apparition, degré, durée, forme de la courbe de température, relation avec les activités, facteurs déclenchants
- État général accompagnant la fièvre, autres signes cliniques (éruption, ulcères, énanthème…), sudation
- Antécédents infectieux
- Expositions: Voyages, immigration, animaux, médicaments, environnement, garderie, TB
- Vaccinations reçues; réactions vaccinales
- Réponse aux antipyrétiques
Décrire l’examen physique FOI (3)
- Répéter souvent
- Tracé de la fièvre
- Signes associés
Nommez les signes associés FOI (8)
- État général
- Exanthème, énanthème, conjonctivite…
- Adénopathies
- Rhinorrhée
- Souffle cardiaque
- Hépato- ou splénomégalie, douleur abdominale
- Signes d’arthrite
- • Etc…
Décrire l’investigation de la FOI (9)
- FSC, Électrolytes, bilans rénal et hépatique
- VS, Protéine C-réactive (PCR)
- IgG, A, M, E; IgD (FMF)
- Rhumato: FR, AAN, autres marqueurs…
- Cultures: hémocultures (répéter au besoin), urines, selles, gorge, pus…
- Cultures virales: lésions, gorge, anus, conjonctives, antigénémie CMV
- Sérologie: VDRL, EBV (Monotest), Hépatites A&B, Toxoplasmose, Borreliose (MGF), VIH… autres selon la clinique
- TST (PPD 5TU)
- Rx pulmonaire
Décrire prise en charge de la FOI : Si un résultat de laboratoire suggère le diagnostic (1)
compléter l’investigation et agir e/f résultats
Vrai ou Faux
Le cancer est fréquent chez l’enfant
- Faux
- le cancer est rare chez l’enfant
Vrai ou Faux
La très grande majorité des FOI sans étiologie rentrent dans l’ordre
- Vrai
Décrire prise en charge de la FOI : Si résultats non diagnostiques (2)
- ÉG satisfaisant: bon pronostic. Suivre l’évolution
- ÉG détérioré:
- Consultation en spécialité
- Envisager un traitement empirique selon la probabilité de l’étiologie…
Décrire : Incidence de la méningite bactérienne aigue – Canada (3)
- Environ 1000 cas en 2005
- 2001: 1039 cas – 117 morts
- Incidence a diminué suivant l’introduction des vaccins conjugués contre le pneumocoque (QC: 2004) et le méningocoque (QC: 2002)
Nommez : Etiologie de la méningite bactérienne aigue (5)
- S. pneumoniae
- N. meningitidis
- H.influenza
- L. monocytogenes
- Autres bactéries
Nommez l’etiologie de la méningite bactérienne aigue : 0 à 3 mois (5)
- Streptococcus agalactiae ( streptocoque ß–hémolytique du groupe B )
- Escherichia coli
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia
- Listeria monocytogenes
- Autres
* Staphylococcus aureus
* Entérocoques
* Citrobacter diversus
* Salmonella, etc.
- Autres
Nommez l’etiologie de la méningite bactérienne aigue : plus de 3 mois (4)
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Haemophilus influenzae
- Autres
* a) Staphylococcus aureus
* b) Entérocoques
* c) Salmonella, etc.
- Autres
Nommez les symptômes : Méningite bactérienne aigue (8)
- Fièvre
- Céphalées
- Irritabilité
- Léthargie ou obnubilation
- Alternance de somnolence et d’irritabilité
- Raideur de nuque
- Vomissements
- Constipation
Nommez les signes cliniques : Méningite bactérienne aigue (8)
- Fièvre
- Raideur de nuque
- Signe de Kernig
- Signe de Brudzinski
- Coma
- Convulsions
- Signes d’hypertension intra-crânienne
- Nouveau-né: bombement de la fontanelle
Décrire : Signe de Kernig
Décrire : Signe du cou de Brudzinski
Décrire : Liquide céphalo-rachidien NORMAL
- Glucose (mg/ dL)
- Protéines (mg/ dL)
- Leucocytes (Nμl)
- Neutrophiles (%)
- Érythrocytes (N/μl)
- Glucose (mg/ dL) : 40-80
- Protéines (mg/ dL) : 20-50
- Leucocytes (Nμl) : 0-6
- Neutrophiles (%) : 0%
- Érythrocytes (N/μl) : 0-2
Décrire : Liquide céphalo-rachidien dans MENINGITE BACTERIENNE
- Glucose (mg/ dL)
- Protéines (mg/ dL)
- Leucocytes (Nμl)
- Neutrophiles (%)
- Érythrocytes (N/μl)
- Glucose (mg/ dL) : < 30
- Protéines (mg/ dL) : > 100
- Leucocytes (Nμl) : > 1000
- Neutrophiles (%) : > 50%
- Érythrocytes (N/μl) : 0-10
Décrire : Liquide céphalo-rachidien MENINGITE VIRALE
- Glucose (mg/ dL)
- Protéines (mg/ dL)
- Leucocytes (Nμl)
- Neutrophiles (%)
- Érythrocytes (N/μl)
- Glucose (mg/ dL) : > 30
- Protéines (mg/ dL) : 50-100
- Leucocytes (Nμl) : 100-500
- Neutrophiles (%) : < 20
- Érythrocytes (N/μl) : 0-2
Décrire : Liquide céphalo-rachidien ENCEPHALITE HERPETIQUE
- Glucose (mg/ dL)
- Protéines (mg/ dL)
- Leucocytes (Nμl)
- Neutrophiles (%)
- Érythrocytes (N/μl)
- Glucose (mg/ dL) : > 30
- Protéines (mg/ dL) : > 75
- Leucocytes (Nμl) : 10-1000
- Neutrophiles (%) : < 50
- Érythrocytes (N/μl) : 10-500
Nommez les autres tests pour la méningite bactérienne (4)
- À la recherche de complications…
- FSC, ions, gaz capillaire
- Mesure de la pression du LCR (HTIC?)
- Imagerie: TACO (tomographie axiale computérisée) cérébrale
- Pas dans tous les cas
- En cas de complication ou de non-réponse au traitement
C’est quoi l’Antibiothérapie empirique de la méningite bactérienne pour 0-12 semaines
C’est quoi l’Antibiothérapie empirique de la méningite bactérienne pour > 12 semaines
Nommez les Traitements complémentaires pour méningite bactérienne
- Dexaméthasone
- Effet anti-inflammatoire
- Diminution des complications
- Pas dans tous les cas
- Soutien hémodynamique
- Solutés
- Colloides
- Vasopresseurs
- Traitement spécifique des complications
- Plasma frais congelé
- Protéine C
- Neurochirurgie
- • Prophylaxie antibiotique et vaccinale selon les cas
