Cours 5 - Sémiologie des voies visuelles OK Flashcards
Quelle est l’acuité visuelle maximale de l’oeil humain ?
- Acuité visuelle maximale = l’angle minimum de résolution perceptible par l’oeil
- Équivaut à 1 minute d’arc (6 degrés) à 1 mètre de distance.
- L’acuité est alors de 10/10
- Pour l’évaluer on fait lire au patient des lettre sur un tableau à distance
Quelles sont les 4 grandes étiologies de la baisse de l’acuité visuelle ?
- perte de la transparence des milieux : exploration anatomique
- perte du parallélisme yeux//regard (trouble des nerfs crâniens III, IV ou VI) : examen oculomoteur
- trouble sur les voies optiques (influx nerveux) : exploration fonctionnelle
- troubles de la réfraction (myopie…)
ICI, on se focalise sur l’exploration fonctionnelle et l’examen oculomoteur.
Quels sont les deux grands types d’examen pour réaliser des explorations fonctionnelles ?
Explorations :
- Objectives = examens électrophysiologiques : ne nécessitent peu/pas la participation du patient, peu accessibles et coûteuses
- Subjectives : nécessitent une compréhension de la part du patient des directives de l’opérateur, sont opérateur-dépendantes mais très accessibles et peu coûteuses (ex : test du champ visuel)
Les explorations fonctionnelles objectives (les lister et expliquer)
Les explorations fonctionnelles subjectives (lister et expliquer)
A) Examens électrophysiologiques (= explorations fonctionnelles objectives)
Ces explorations mesurent une différence de potentiel électrique (potentiels d’action) dans différentes couches grâce à des électrodes placés au niveau des yeux et sur le visage :
- Electro-oculogramme (EOG) : épithélium pigmentaire rétinien (EPR)
- Électrorétinogramme (ERG) : bâtonnets et cônes. Pour tester les bâtonnets (vision nocturne), on utilise une stimulation lumineuse de faible intensité (que les cônes ne détectent pas). Pour tester les cônes (vision diurne), on effectue une stimulation lumineuse de forte intensité.
- ERG multifocal : différents endroits de la rétine
- ERG pattern : cellules ganglionnaires. On réalise une stimulation « structurée » à l’aide d’un damier (alternance de carrés noirs et blancs). En fonction de la taille des carrés, on peut tester le plus petit angle pour lequel on peut discriminer un carré noir d’un carré blanc (acuité visuelle). Attention, cela ne permet pas de mesurer précisément l’acuité visuelle (qui est testée de manière subjective) ; toutefois, le nombre de potentiels d’action détectés est proportionnel à l’acuité visuelle
- Potentiels Evoqués Visuels (PEV) : on place des électrodes au niveau des lobes occipitaux, permet de mesurer l’arrivée des potentiels d’action au niveau du cortex occipital (donc dépend de toutes les voies visuelles : rétine, nerf optique, bandelettes optiques, etc.). S’il y a une anomalie de la fonction visuelle à cause d’une lésion des voies optiques, en comparant les PEV qui arrivent au niveau des lobes occipitaux droit et gauche, on peut déterminer la localisation de lésion. Remarque : ces potentiels électriques sont déclenchés, « évoqués » par des stimuli visuels (comme l’alternance en damier) d’où leur nom.
- De manière générale, l’examen électrophysiologique d’une couche dépend de toutes les voies visuelles d’aval). Ex : Dans le cas d’une cataracte (opacification du cristallin, anomalie anatomique), on aura une baisse des PEV, sans qu’il y ait une anomalie fonctionnelle des voies visuelles.*
Explorations fonctionnelles subjectives :
- La périmétrie (statique et dynamique)
Subtilité quant à l’inversion de l’image sur la rétine (radiations optiques)
Les radiations optiques supérieures permettent de voir l’hémichamp inférieur.
C’est l’inverse pour les radiations optiques inférieures.
1er cas : lésion du nerf optique droit
2ème cas : tumeur comprimant le nerf optique droit + déborde également sur le chiasma
3ème cas : tumeur de l’hypophyse comprimant le chiasma et donc les fibres nasales qui décussent.
4ème cas : lésion des bandelettes optiques droites (hémichamp gauche)
5ème cas : lésion des radiations optiques droites inférieures
6ème cas : lésion des radiations optiques droites supérieures
7ème cas : lésion des radiations optiques droites inférieures et supérieures mais principalement au niveau du cortex gérant la partie périphérique
8ème cas : de même, lésion des radiations optiques droites inférieures et supérieures mais principalement au niveau du cortex maculaire.
1) donc cécité unilatérale droite (le sujet voit tout le champ visuel mais avec un seul œil)
2) cécité droite + quadranopsie supérieure gauche (exemple théorique d’un cas rare)
3) Les rétines nasales permettent de voir la partie temporale des hémichamps : hémianopsie bitemporale.
4) Hémianopsie latérale homonyme gauche
5) Quadranopsie latérale homonyme supérieure gauche
6) (quadrant gauche inférieur) : quadranopsie latérale homonyme inférieure gauche.
7) hémianopsie latérale homonyme gauche avec une épargne maculaire (liée au phénomène d’amplification maculaire)
8) voir image
Compression débutante du chiasma par l’hypophyse qui à terme donne une hémianopsie bitemporale.
Remarque : l’hypophyse se trouve sous le chiasma et comprime les fibres inférieures.
Or vu que l’image est inversée au niveau de la rétine c’est l’hémichamp visuel supérieur qui est touché en premier.
Atteinte des fibres temporales des 2 yeux.
Ex : tumeur chiasmatique qui s’étend jusqu’en latéralité (fibres temporales), très rare car généralement on a aussi une atteinte des fibres nasales.
Étiologies du trouble
- Glaucome évolué (par atteinte des cellules ganglionnaires périphériques avant l’atteinte centrale)
- Rétinopathie pigmentaire (atteinte dégénérative des photorécepteurs de la rétine, prédominante au niveau des bâtonnets)
NOIA = Névrite Optique Ischémique Antérieure
Ischémie de l’artère ciliaire supérieure qui vascularise le nerf optique.
Scotome central :
- Névrite optique (pathologie démyélinisante)
- Atteinte maculaire (DMLA=dégénérescence maculaire liée à l’âge)
Quels sont les deux types de diplopie ?
- la diplopie monoculaire (très rare) qui persiste à l’occlusion d’un œil. Elle peut être de cause cornéenne, irienne ou cristallinienne.
- la diplopie binoculaire : présente uniquement lorsque les deux yeux sont ouverts, disparaît à l’occlusion de l’un ou de l’autre œil.
MOUVEMENTS :
- oblique > (nerf trochléaire/pathétique)
- oblique < (nerf occulomoteur)
Oblique > : abaissement, adduction et
incyclotorsion (abaissement + adduction)
Oblique < : élévation, abduction et excyclotorsion (élévation + abduction)
Une vision binoculaire normale implique le respect de deux lois :
- Loi de Hering : lors de mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en quantités égales aux muscles agonistes des deux yeux (assure le parallélisme des deux yeux dans les différentes directions du regard).
- Loi de Sherrington : quand les muscles synergiques se contractent, les muscles antagonistes se relâchent (cette loi est valable pour la grande majorité des muscles du corps).
Les paralysies oculomotrices sont une des causes de strabisme :
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Paralysie du III (oculomoteur)
- divergence des 2 yeux marquée (droit interne paralysé)
- paralysie de l’élévation et de l’abaissement de l’œil (droit supérieur et droit inférieur paralysés)
- mydriase aréflective (sphincter pupillaire paralysé)
- perte de l’accommodation (muscle ciliaires paralysés)
- ptosis (la paupière tombe) (muscle releveur de la paupière paralysé)
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Paralysie du IV (trochléaire)
- diplopie verticale et oblique
- accentuée dans le champ du muscle oblique supérieur concerné c’est-à-dire en bas et en dedans.
- la tête est inclinée du coté sain, menton abaissé, pour compenser.
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Paralysie du VI (abducens)
- convergence de l’œil atteint
- déficit de l’abduction.
- La tête est tournée du côté de la paralysie oculomotrice, pour compenser.
Innervation des muscles oculomoteurs
