Cours 4 - Troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés

Question 1

Portait général du TOC

Answer 1

• Parmi les 10 troubles les plus invalidants selon l’OMS
• Forte comorbidité (au moins 90 % des individus souffrant d’un TOC souffrent aussi d’un autre touble : trouble anxieux 75 %, de l’humeur, du contrôle des impulsions, de l’usage d’une substance
• Risque suicidaire très élevé : 44% idées suicidaires et 14,2 % tentatives
• Classé auparavant comme un trouble anxieux
• Trouble chronique
• H = F
• Apparaît autour de 20 ans, rarement après le début de la trentaine

Question 2

Pourquoi les TOC étaient classés parmi les troubles anxieux?

Answer 2

• Parce que les obsessions génèrent de l’anxiété
• Les compulsions sont des réponses à l’anxiété pour la diminuer

Question 3

Qu’est-ce qui distingue les TOC des troubles anxieux?

Answer 3

• Les comportements répétitifs
• Incapacité de résister aux pulsions et envies
• Les personnes anxieuses n’ont pas de compulsion, elles sont surtout dans l’évitement

Question 4

Quels sont les TOC et apparentés que nous étudierons?

Answer 4

TOC, obsession d’une dysmorphie corporelle, thésaurisation pathologique (syllogomanie), trichotillomanie et dermatillomanie

Question 5

À quoi servent les catégories « autre trouble spécifié » et « trouble non spécifié »?

Answer 5

Autre trouble spécifié = symptômes du trouble sans que le seuil diagnostique ne soit atteint

Trouble non spécifié = si le clinicien décide de ne pas spécifier la raison pour laquelle les critères ne sont pas tous remplis pour un trouble donné

Question 6

Quels sont les critères diagnostiques du TOC?

Answer 6

A. Présence d’obsessions, de compulsions, ou des deux

B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (p. ex. prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une affection médicale

D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental

Spécification :
Spécifier si:
- Avec bonne ou assez bonne prise de conscience ou insight (la personne reconnait que les croyances concernant le TOC ne correspondent certainement ou probablement pas à la réalité ou qu’elles pourraient être vraies ou fausses)
- Avec mauvaise prise de conscience ou insight (la personne pense que les croyances concernant le TOC correspondent probablement à la réalité
-Avec absence de prise de conscience ou insight (avec présence de croyances délirantes : le sujet est complètement convaincu que les croyances concernant le TOC sont vraies)

Spécifier si:
En relation avec des tics: présence des tics actuellement ou dans les antécédents du sujet

Question 7

Définir

Obsession selon les critères diagnostiques du DSM pour les TOC

Answer 7

Obsessions définies par (1) et (2):
1. Pensées, pulsions ou images récurrentes ou persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante chez la plupart des sujets
2. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images, ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions (c’est-à-dire en faisant une compulsion)

Question 8

Définir

Compulsions selon les critères diagnostiques du DSM pour les TOC

Answer 8

Compulsions définies par (1) et (2)
1. Comportements répétitifs (p. ex. se laver les mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible
2. Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs

Question 9

Vrai ou Faux

Un TOC peut se présenter sans obsession

Answer 9

Vrai

Question 10

Quels sont les thèmes les plus courants des obsessions?

Answer 10

• Nettoyage: obsession de contamination et compulsions de nettoyage
• Pensées interdites ou taboues: obsessions sexuelles, agressives ou religieuses et compulsions en rapport
• Peur de faire du mal: peur de se faire mal ou de faire mal à autrui et les compulsions de vérification en rapport
• Symétrie: obsession de symétrie et compulsions répétitives de rangement et de comptage

Question 11

Quels sont les types des obsessions?

Answer 11

• Égodystones: étrangères à la personnalité de l’individu (sexuelles ou agressives)
• Égosyntones: en harmonie avec la personnalité de l’individu

Question 12

Qu’est-ce qui multiplie l’intensité et la fréquence des compulsions?

Answer 12

1. Responsabilité perçue au sujet de l’événement redouté
2. Probabilité perçue que l’événement se produise en l’absence de la compulsion
3. Gravité perçue du malheur associé à l’absence de la compulsion

Question 13

Quels sont les types de compulsions?

Answer 13

1. Vérifications scrupuleuses
2. associées à la propreté et à l’ordre
3. Rituels mentaux
4. Gestes répétitifs, magiques et protecteurs
5. Action particulière effectuée avec extrême lenteur

Question 14

Quelles sont les théories cognitives-comportementales sur l’étiologie du TOC?

Answer 14

• Obsessions = pensées intrusives indésirables
• Compulsions = comportements appris et renforcés par la diminution de l’anxiété/peur
• Profil cognitif de personnes souffrant de TOC : pensées intrusives => croyances dysfonctionnelles => obsessions => compulsions => diminution de l’anxiété

Question 15

Quels sont les facteurs bio sur l’étiologie du TOC?

Answer 15

• Facteurs génétiques : prévalence du TOC plus élevée chez les parents d’individus qui en souffrent (10.3 %)
• Facteurs neuroanatomiques

Question 16

En quoi consiste le traitement du TOC dans l’approche cognitive-comportementale?

Answer 16

1. Thérapie des évaluations cognitives (TEC)
2. Exposition avec prévention de la réponse (EPR)
   Exposer l’individu à la situation qui provoque habituellement la compulsion
   Empêcher l’individu d’agir sa compulsion
   Partiellement efficace chez la moitié des individus avec TOC
3. Thérapie basée sur les inférences (TBI)
   Identification et déconstruction des obsessions
   Se concentrer sur la réalité et les sens
4. Combinaison de thérapie cognitive et comportementale
5. Restructuration cognitive
6. Modalités : psychothérapie individuelle, de groupe

Question 17

Quel est l’avantage des psychothérapies de groupe pour les TOC?

Answer 17

Elles permettent de faire de la psychoéducation sur le trouble, ce qui favorise la mentalisation chez le sujet

Question 18

Quel traitement est le plaus efficace pour les TOC?

Answer 18

• TOC difficiles à traiter
• Mais TCC supérieure à pharmaco
• Pas de différence entre TCC+pharmaco versus TCC+placebo

Question 19

En quoi consiste le traitement du TOC dans l’approche biologique?

Answer 19

1. ISRS
   50% des individus avec TOC n’y répondent pas
2. Stimulation cérébrale profonde (pour cas sévères)
   Électrodes implantées directement sur certaines régions du cerveau afin de stimuler les neurones électriquement

Question 20

Quels sont les critères diagnostiques de la thésaurisation pathologique?

Answer 20

A. Difficulté persistante à jeter ou à se séparer de certains objets, indépendamment de leur valeur réelle

B. La difficulté est due à un besoin ressenti de conserver les objets et à la souffrance associée au fait de les jeter

C. La difficulté à jeter des objets aboutit à une accumulation d’objets qui envahissent et encombrent les lieux d’habitation compromettant de manière importante leur fonction première. Si ces espaces sont dégagés, c’est uniquement grâce aux interventions de tiers

D. L’accumulation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (y compris le maintien d’un environnement sans danger pour soi-même ou pour les autres)

E. L’accumulation n’est pas imputable à une affection médicale

F. L’accumulation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental

Spécifier si:
Avec acquisitions excessives : la difficulté à jeter des biens est accompagnée d’une acquisition excessive d’objets qui ne sont pas nécessaires, ou pour lesquels il n’y a pas d’espace disponible

Spécifier si :
Avec insight bon ou acceptable : l’individu reconnait que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation pose un problème
Avec peu d’insight : l’individu est la plupart du temps convaincu que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation ne posent pas problème en dépit de preuves du contraire
Sans insight ou avec croyances délirantes : l’individu est totalement convaincu que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation ne posent pas problème en dépit de preuves du contraire

Question 21

Qu’est-ce qui distingue le thésauriseur pathologique du collectionneur?

Answer 21

Ces derniers sont plus sélectifs, plus organisés, et la collection n’engendre pas un encombrement qui dégrade les conditions de vie

Question 22

Vrai ou Faux

Dans les versions antérieures du DSM, la TP faisait partie des TOC

Answer 22

Vrai

Question 23

Qu’est-ce qui distingue le TOC de la TP?

Answer 23

• TP : excitation à l’idée d’accumuler et d’acquérir des objets
• TOC : obsession envers objets entraîne détresse

Question 24

Portrait général de la thésaurisation pathologique

Answer 24

• Associée à l’âge (affecte les personnes âgées)
• Prévalence : 2 fois plus élevée que TOC
• H = F
• Universelle
• Importance du diagnostic dimensionnel
• Importance d’obtenir des sources d’infos différentes parce que les thésauriseurs cachent leurs troubles par honte

Question 25

Étiologie de la thésaurisation pathologique

Answer 25

• Hypothèse du rôle des gènes
• Facteurs cognitifs
  Traitement incorrect de l’information (difficulté à catégoriser)
  Cognitions dysfonctionnelles quant à l’importance et la signification des objets
  Attachement malsain aux objets qui semble compenser une absence d’attachement affectif à l’égard des autres
  Rumination

Question 26

Quels traitements sont appliqués à la TP?

Answer 26

1. Pharmacothérapie
   Venlafaxine (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)
   Plus de la moitié présentent des améliorations symptomatiques
2. TCC
   Stratégies similaires à celles utilisées pour traiter TOC et troubles anxieux
   Exposition : mettre un terme aux acquisitions excessives et favoriser/travailler à se débarrasser d’objets
   Restructuration cognitive par rapport croyances dysfonctionnelles associées à thésaurisation
   Acquisition de nouvelles compétences : organisation, résolution de problème, prise de décisions
   Intervenant se rend chez le client pour séances d’exposition intensives
   Bonne efficacité des TCC
3. Entretien motivationnel pour encourager l’entrée en traitement

Mais, plusieurs défis d’intervention (méfiance vis-à-vis des intervenants)

Question 27

Quels sont les critères diagnostiques de l’obsession de dysmorphie corporelle?

Answer 27

A. Préoccupation concernant une ou plusieurs imperfections ou défauts perçus dans son apparence physique qui ne sont pas apparents ou qui semblent mineurs pour autrui

B. À un moment de l’évolution du trouble, l’individu a eu des comportements répétitifs (p. ex. vérification dans le miroir, toilettage excessif, excoriation de la peau, recherche de rassurement) ou des actes mentaux (p. ex. comparaison de son apparence avec celle d’autrui) en réponse à des préoccupations concernant son apparence physique

C. La préoccupation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

D. La préoccupation concernant l’apparence n’est pas mieux expliquée par une insatisfaction concernant le poids ou le tissu adipeux chez un individu dont les symptômes répondent aux critères diagnostiques d’un trouble alimentaire

Spécifier si :
Avec dysmorphie musculaire : l’individu est préoccupé par l’idée d’être de constitution physique trop petite ou pas assez musclée. Cette spécification est utilisée même si la personne est préoccupée par d’autres parties de son corps, ce qui est souvent le cas

Spécifier si :
Avec un insight bon ou acceptable : l’individu reconnait que ses croyances relatives à l’ODC ne sont certainement ou probablement pas exactes, ou qu’elles pourraient être vraies ou non
Avec peu d’insight : l’individu pense que ses croyances relatives à l’ODC sont probablement vraies
Sans insight ou avec croyances délirantes : l’individu est totalement convaincu que ses croyances relatives à l’ODC sont vraies

Question 28

Quelles sont les différentes théories sur l’étiologie de l’obsession de dysmophie corporelle?

Answer 28

• Composante génétique (facteurs génétiques communs avec TOC)
• Différences anatomiques au cerveau
• Modèle cognitif-comportemental de l’ODC

Question 29

En quoi consistent les traitements de l’ODC?

Answer 29

• Thérapie cognitive-comportementale brève (7-30 séances)
• Stratégie comportementale : exposition avec prévention de la réponse
• Stratégies cognitives avec prévention de la rechute
• Médication
  TCC vs ISRS : traitements équivalents mais TCC présente effets plus durables
• Complications du traitement associées à la comorbidité
• Thérapie basée sur les inférences

Question 30

Quels sont les critères diagnostiques de la trichotillomanie?

Answer 30

A. Arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une perte de poils

B. Tentatives répétées de réduire ou d’arrêter l’arrachage des poils

C. L’arrachage de cheveux entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

D. L’arrachage de cheveux ou la perte de cheveux n’est pas imputable à une autre affection médicale

E. L’arrachage de cheveux n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental

Question 31

Portait général de la trichotillomanie

Answer 31

• Survient par brefs épisodes intermittents ou pendant plusieurs heures durant la journée
• Honte intense associée
• Tentative de camouflage (p. ex., chapeau, écharpe, maquillage)
• Apparaît à l’adolescence
• Prévalence: 1-2% (+ chez les F)
• Comorbidité : Dépression et souvent avec la dermatillomanie

Question 32

Quels sont les critères diagnostiques de la dermatillomanie?

Answer 32

A. Triturage répété de la peau aboutissant à des lésions cutanées

B. Tentatives répétées pour diminuer ou arrêter le triturage de la peau

C. Le triturage de la peau entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

D. Le triturage de la peau n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale

E. Le triturage de la peau n’est pas mieux expliqué par des symptômes d’un autre trouble mental

Question 33

Quelles sont les théories quant à l’étiologie de la trichotillomanie et de la dermatillomanie?

Answer 33

• Facteurs génétiques
• Facteurs neuroanatomiques
• Comportements déclenchés par affects négatifs et visant à les atténuer (enjeux de régulation émotionnelle), donc renforcement négatif
• Frustration et ennui = déclencheurs

Question 34

Quels sont les traitements en place pour la trichotillomanie et la dermatillomanie?

Answer 34

• Technique de renversement des habitudes: remplacer le comportement problématique par un comportement alternatif, moins «perturbant»
• Pharmacologique: certains médicaments permettraient une réduction symptomatique