Cours 13 - Problèmes courants en pédiatrie ambulatoire Flashcards
Remplir
____ des visites chez le pédiatre sont pour des douleurs abdominales chroniques
2 à 5%
Remplir
___% des adolescents ont eu mal au ventre et ___% ont des douleurs à toutes les semaines
75% des adolescents ont eu mal au ventre et 15% ont des douleurs à toutes les semaines
Combien d’enfants ont des douleurs abdominales récidivantes de cause organique? (1)
Moins de 10%
C’est quoi le % d’enfants qui souffrent de constipation? Et d’encoprésie? (2)
- Constipation: ad 85% des enfants en souffrent…
- Encoprésie: 84% des enfants constipés ont une histoire d’incontinence fécale
Décrire : Physiopathologie de la douleur abdominale fonctionnelle (3)
- Mécanismes exacts quand la cause semble non- organique?
- Douleur viscérale probablement originaire du colon ou du grêle
- Dysmotilité intestinale
- Hyperalgésie viscérale suspectée
- Axe cerveau-intestin…
- Stress et anxiété ne sont pas la cause primaire le plus souvent
- Chaque enfant/famille a une façon de gérer son stress
Est-ce que les douleurs abdominales chronique ou intermittentes (DACI) sont des dx d’exlcusions? (2)
- Les douleurs abdominales chronique ou intermittentes (DACI) sont encore vu comme un diagnostic d’exclusion, mais une nouvelle approche a vu le jours dans les dernière annés selon les critères de Rome.
- Ces critères divisent en différentes classes les douleurs abdominales chroniques ou intermittentes
Nommez les classes de DACI selon les critères de Rome (3)
- Vomissement & aérophagie
- Douleurs abdominales fonctionnelles
- Constipation et encoprésie
Nommez les causes de douleurs chronique ou intermittentes de cette classe des critères de Rome : Vomissement & aérophagie (3)
- Rumination de l’adolescent
- Vomissement cyclique
- Aérophagie
Nommez les causes de douleurs chronique ou intermittentes de cette classe des critères de Rome : Douleurs abdominales fonctionnelles (5)
- Dyspepsie fonctionnelle
- Syndrome de l’intestin irritable
- Migraine abdominale
- Douleur abdominale fonctionnelle de l’enfant
- Syndrome de douleur abdominale fonctionnelle de l’enfant
Nommez les causes de douleurs chronique ou intermittentes de cette classe des critères de Rome : Constipation et encoprésie (2)
- Constipation fonctionnelle
- Incontinence fécale non rétentive
Décrire : Douleurs abdominales fonctionnelles (3)
- Douleurs épisodiques ou continues
- Critères insuffisants pour les autres désordres fonctionnels
- Pas d’évidence de maladies inflammatoires, anatomiques ou néoplasiques qui expliquent les symptômes du patient
Critères rencontrés au moins une fois par semaine pendant au moins 2 mois avant le diagnostic
Décrire : Syndrome de douleur abdominale (2)
- Perte de fonctionnement dans la journée; absentéisme scolaire
- Autres symptômes somatiques comme la céphalée, les douleurs aux membres et les troubles du sommeil.
Décrire présentation fréquente de : Douleurs abdominales fonctionnelles (7)
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- Croissance normale
Décrire l’approche clinique : Douleurs abdominales fonctionnelles (5)
- Histoire et examen physique complets et minutieux
- ne pas s’adresser à la douleur, car le patient a tendance à s’y identifier
- Noter les circonstances, la durée, les facteurs déclenchants
- Description, fréquence, intensité
- Horaire, soulagement
- Fonctionnement
Nommez les red flags de la douleur abdominal (12)
- Douleur persistante aux quadrants supérieurs ou inférieurs
- Douleurs qui réveillent l’enfant la nuit
- Dysphagie
- Vomissements persistants
- Perte de sang intestinale
- Diarrhée nocturne
- Maladie péri-anale
- Histoire familiale de maladies inflammatoires intestinales
- Arthrite
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
- Fièvre inexpliquée
Nommez les autres indices de maladies organiques dans le cas de douleur abdominal (7)
- Pâleur, ictère
- Rougeur aux yeux
- Ulcères buccaux
- Érythème noueux, clubbing
- Hépatosplénomégalie, masse abdominale, douleur abdominale localisée à la palpation
- Anus: marisques, fissure, abcès, fistules
- Organes génitaux externes: hernie, stade de Tanner
Nommez les ddx de douleur abdominal : causes digestives (9)
- Gastroentérite persistante
- Constipation
- Hépatite
- Hernie
- Intolérance au lactose
- Lithiase biliaire
- Maladie coeliaque
- Maladie inflammatoire intestinale
- Pancréatite chronique…
Nommez les ddx de douleur abdominal : causes gynécologiques (6)
- Dysménorrhée
- Endométriose
- Infection pelvienne
- Salpingite
- Torsion subaiguë ou chronique des annexes
- Anomalie obstructive du tractus génital
Nommez les ddx de douleur abdominal : causes urologiques (4)
- Hydronéphrose
- Infection urinaire
- Lithiase urinaire
- Prostatite
Nommez les ddx de douleur abdominal : causes autres (3)
- Anémie falciforme
- Douleurs pariétales
- Fièvre méditéranéenne…
Décrire : Syndrome de l’intestin irritable (3)
Douleur abdominale associée à 2 des 3 caractéristiques suivantes:
- Altération de la consistance des selles
- Altération de la fréquence des selles
- Soulagement par la défécation
Décrire : Constipation
- Parfois difficile de déterminer si la constipation est la cause, car ces enfants souffrent souvent de constipation
- Les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes des selles de leurs enfants
- L’examen physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs
- La radiographie de l’abdomen peut aider…
Décrire la prédisposition : Intolérance au lactose (1)
Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afro- américains : ad 60% à 80%
Nommez sx : Intolérance au lactose (3)
- ballonnement,
- selles liquides,
- crampes abdominales
Décrire dx : Intolérance au lactose (2)
- Breath test
- Retirer le lactose pendant 2 semaines
- Diagnostic clinique avant tout
Décrire : Maladie inflammatoire chronique (2)
- Crohn souvent insidieux et nonspécifique
- Localisation du grêle vs colon
- Colite ulcéreuse plus classique…
- Douleurs abdominales et diarrhée intermittentes
Nommez redflags dans le cas : Maladie inflammatoire chronique (4)
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
- Manifestation extraintestinale
- Maladie périanale
Décrire l’investigation pour une douleur abdo (5)
- Formule sanguine: anémie, microcytose
- Vitesse de sédimentation ou/et protéine C réactive
- Albumine, anticorps anti-transglutaminases, IgA
- SMU:
- Leucocyturie, bactériurie: infection urinaire
- Hématurie: lithiase
- Selon la clinique:
- Hépatomégalie ou localisation à l’hypochondre droit : transaminases, bilirubine et phosphatase alcaline
- Culture de selle, recherche de parasites si diarrhée
Décrire l’investigation RADIO pour une douleur abdo (3)
- Échographie abdominale:
- Lithiase
- Anomalies hépatiques
- Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose)
- Épaississement de l’intestin
- Kyste, ganglions mésentériques
- Transit du grêle : signes de MII •
- Entéro-IRM
- Endoscopie: maladie inflammatoire intestinale
C’est quoi la prise en charge et tx de la douleur abdominal chronique intermittent (DACI)? (5)
- Confirmation de la présence de la douleur
- Évaluer les stresseurs particuliers
- Rassurer les parents en expliquant la physiopathologie de la DACI de l’enfant
- Retour à l’école
- Journal des symptômes
Décrire le tx pharmacologique pour la douleur abdominal (3)
Médications: données probantes limitées pour un traitement pharmacologique précis
- Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons
- SII: modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques
- Antidépresseurs…
Décrire le suivi pour la douleur abdominal (2)
- Apprendre au patient à trouver des solutions pour diminuer sa douleur, maintenir ses activités et développer ses forces et habiletés
-
Visites de contrôle
- Le suivi est souvent clé
Décrire fréquence : Constipation (2)
- Très fréquent dans la population pédiatrique!
- 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!
C’est quoi le pic d’âge de la constipation?
2 et 4 ans
La constipation est plus fréquent chez les garçons ou les filles?
Garçon
Nommez les causes : Constipation (2)
- Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle
- Consommation insuffisante de fibres végétales, routine bousculée, facteurs psychologiques
Nommez : Critères diagnostics de la constipation fonctionnelle chez l’enfant (6)
Doit inclure ≥ 2 critères chez un enfant avec des critères insuffisants pour le syndrome de l’intestin irritable
- < 2 défécations à la toilette par semaine
- ≥ 1 épisode d’incontinence fécale par semaine quand a acquis la propreté
- Histoire excessive de rétention des selles
- Histoire de selles douloureuses ou dures
- Présence d’une masse fécale au rectum
- 6.Histoire de selles tellement volumineuses bloquant la toilette
Accompagné de symptômes qui disparaissent quand selle passée (irritabilité, diminution de l’appétit ou satiété précoce)
Critères rencontrés au moins une fois par semaine pour au moins 2 mois avant le diagnostic
Définir : Encoprésie (2)
- l’incontinence fécale avec rétention
- enfant de plus de 4 ans qui émet de selles de façon répétée dans des endroits innappropriés au moins une fois par mois pendant 3 mois consécutifs.
Décrire fréquence : Encoprésie (2)
- 2,5% des garçons
- et 1,5% des filles à 7 ans.
Nommez signes et symptômes d’encoprésie (4)
- Souvent associée aux douleurs abdominales récidivantes, l’énurésie et les infections urinaires.
- 95% des enfants ont de la rétention et présence d’un fécalome
- Défécation douloureuse:
- Fissures, expériences négatives
- Changement de routine, apprentissage à la propreté
- Difficultés avec les toilettes, trop occupé!
- Rétention volontaire:
- Contraction du sphincter anal par muscles fessiers, distension de l’ampoule rectale, selles plus dures et ensuite fécalome puis débordement
Nommez 3 périodes critiques de la constipation (3)
- Introduction des céréales et aliments solides
- Apprentissage à la propreté
- Entrée à l’école
Décrire l’approche clinique et histoire de la constipation (4)
- Passage du premier méconium après 48 heures
- Description des selles: grosseur, fréquence, douleur, consistance, sang, selles explosives
- Début du problème: âge de l’enfant, circonstances, comportement de rétention, débordement
- Habitudes alimentaires
Nommez signaux d’alarme de la constipation (8)
- Passage du méco > 48 heures de vie
- Perte de poids, perte d’appétit
- Constipation qui a commencé très tôt
- Douleur abdominale
- Vomissement, fièvre
- Diarrhée et sang (entérocolite)
- Selles explosives
- Symptômes urinaires ou extra-digestifs
Décrire l’examen physique de la constipation (5)
- État général et croissance staturo-pondérale
- Thyroïde et téguments
- Abdomen: masse et ballonnement
- Examen neuro sommaire : ROT
- Rachis: anomalies sacrées
Décrire l’examen du périnée et rectal pour la constipation (3)
- Position de l’anus
- Recherche de fissure et de marisque
- Toucher rectal:
- Tonus, sténose, quantité et consistance des selles
- Fécalome, selles explosives?
- Distension de l’ampoule
Nommez : Causes organiques de constipation (11)
- Allergie aux protéines au lait de vache
- Anomalies anales: anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation
- Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, diabète, hypercalcémie, hypokaliémie
- Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
- Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale
- Insuffisance d’apports: H2O, pauvre en fibres
- Maladie coeliaque
- Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
- Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés
- Maladie neuromusculaire intestinale
- Pseudo-obstruction intestinale
- Maladie de Hirschsprung
- Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée
Nommez : Causes non-organiques de constipation (4)
- Développement
- Déficit d’attention
- Handicap cognitif
- Situationnel
- Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels
- Dépression
- Constitutionnel
- Inertie colique,génétique
Décrire l’investigation de la constipation si doute sur Hirschsprung (1)
- Lavement baryté: si doute sur Hirschsprung
- Zone de transition
Décrire l’investigation de la constipation (2)
- Rx abdomen: pas nécessaire
- Autres examens selon la clinique
C’est quoi le tx : Constipation (4)
- Explications et éducation
- Vidange de l’ampoule rectale
- Traitement d’entretien
- Modification des habitudes
Décrire : Vidange de l’ampoule rectale (4)
- Important avant le traitement d’entretien
- Par voie orale ou par voie rectale
- Voie orale: moins invasif, plus de compliance
- PEG 3350
- Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++ selles
- Lavement huileux
- Suppositoires glycérine, Bicasodyl (Dulcolax)
Décrire le Traitement d’entretien : Constipation (4)
- PEG 3350
- Huile minérale :
- Éviter < 1 an
- Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles
- Lactulose : gaz, flatulence
- Stimulants (bicasodyl ou sennosides)
- 2ième ligne. L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.
Nommez Modification des habitudes pour la constipation (5)
- Réflexe gastro-colique à utiliser
- Routine de défécation après un repas: 5 minutes!
- Renforcement positif
- calendrier, ne pas chicaner!
- Positionnement, petit banc pour les pieds
- Encadrement familial
Décrire la suivi pour la constipation (5)
- Suivi important ++
- Persistance du traitement médicamenteux
- Ajustement de la medication
- Persévérance dans les conseils comportementaux
- Référence en gastroentérologie si réfractaire, doute sur problème organique sous-jacent
Définir : Énurésie (1)
enfant continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
Décrire : Énurésie nocturne monosymptomatique (2)
pas de symptômes urinaires le jour
- Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents
- 5 ans: 15% des enfants se mouillent la nuit et diminution de 15% par an
- 1% à 15 ans
Définir : Énurésie nocturne polysymptomatique (1)
symptômes d’incontinence le jour et autres problèmes d’élimination
Décrire l’histoire : Énurésie monosymptomatique primaire (4)
- Variante du développement normal
- Le plus souvent ce n’est pas une maladie
- Pas de symptômes habituellement
- Impact sur la vie de l’enfant…
Décrire : Histoire mictionnelle pour l’énurésie (4)
- Symptômes de petite capacité vésicale fontionnelle
- Fréquence augmentée: pollakiurie, urgence
- Nycturie: se lever la nuit
- Fréquence normale mais petits volumes car l’enfant boit très peu (quasi déshydratation)
- Enfant boit-il? Couleur de l’urine?
- Boit-il surtout en pm et en soirée
- Recherche de symptômes de cystite? Constipation?
- Jet urinaire anormal ou doit forcer
Décrire l’examen pour l’énurésie (6)
- Habituellement normal
- Abdomen: selles palpables au QI gauche?
- Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
- ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
- Absence de globe vesical
- Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
Décrire l’examen COMPLÉMENTAIRES pour l’énurésie (2)
- Sommaire, microscopie, décompte et culture de l’urine
- Recherche de glucose, albumine
- Incontinence diurne
- Échographie abdominale
- +/- cystographie mictionnelle
- IRM colonne lombosacrée (moëlle épinière)
- Évaluation uro-dynamique
Une vessie épaissie lors d’une échographie pour incontinence diurne suggère quoi? (1)
vessie épaissie suggère composante neurologique
Nommez : Causes d’incontinence diurne primaire (3)
- Vessie neurogène: spina bifida, paralysie cérébrale
- Anomalies congénitales: uretère ectopique chez la fille, valves urétrales postérieures chez le garcon
- Diabète sucré et insipide
Nommez les causes : Incontinence diurne secondaire (7)
- Instabilité vésicale
- Rétention de la miction
- Infection urinaire
- Constipation
- Synéchies ou fusion des petites lèvres
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
- Incontinence de stress ou du rire
Décrire : Calendrier mictionnel (2)
- Outil pour documenter les habitudes mictionnelles réelles: capacité, fréquence, incontinence
- 3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes
Nommez ce qu’on évalue dans Calendrier mictionnel (4)
3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes
- Heure: permet de documenter la fréquence
- Volume de la miction: évalue la capacité fonctionnelle
- Degré d’urgence: un peu, moyen, beaucoup
- Incontinence: estimation du volume de la fuite
Comment calculer la capacité vésicale fonctionnelle?
- La capacité vésicale fonctionnelle est (âge + 2) x 30 ml.
Une réduction de la capacité vésicale foncitonnelle oriente vers quoi? (4)
- une cystite,
- constipation,
- problème neurologique,
- sténose urétrale.
Décrire la nécessité du tx pour : Énurésie (2)
- Il y a possibilité de résolution spontanée mais même 1 fois par mois, l’énurésie est associée à une réduction de l’estime de soi
- L’amorce du traitement devrait généralement être guidé par le degré d’intérêt et de motivation de l’enfant plutôt que des parents
Nommez les tx: Énurésie (3)
- Modifications comportementales
- Alarme nocturne
- Médicaments
Décrire ce tx de l’énurésie : Modifications comportementales (3)
pas de données randomisées mais le but est de donner de bonnes habitudes d’élimination: calendrier
- Bonne hydratation 30 ml/kg, limiter de boire après souper
- Mictions régulières
- Corriger la constipation
Parents doivent supporter++, motivation, patience
Décrire ce tx de l’énurésie : Alarme nocturne (4)
enfant doit être motivé!
- Cesser si pas de réponse après 1 à 2 mois
- 75% de succès
- Rechutes fréquentes mais 20% de succès après 2ième essai
- Utiliser avant la médication
Nommez les médicaments pour l’énurésie (3)
- 1er choix: Desmopressine
- Imipramine: antidépresseur tricyclique
- Autres médicaments
- anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale
Décrire : Desmopressine (2)
- intranasale contre-indiquée (risque hyponatrémie)
- voie orale
- 30% efficacité à long terme ; utile pour courtes périodes
Décrire : Imipramine (2)
- antidépresseur tricyclique
- efficacité à court terme de 80% et à long terme 25% (attention toxicité)
C’est quoi le tx : Incontinence diurne (4)
- Traitement selon la cause
- Routine de toilette: mictions régulières aux 60-90 minutes
- Vessie neurogène: médicaments anticholinergiques
- Référence en urologie si symptômes persistants
