Cours 12.1 : Insomnie Flashcards
Quels stades de sommeil composent le sommeil non paradoxal?
N1, N2 et N3 (sommeil à ondes lentes)
Qu’est-ce que le stade de sommeil N1?
sommeil léger, phase transitoire d’endormissement qui dure qq minutes
Qu’est-ce que le stade de sommeil N2?
sommeil qui représente environ 50 à 60% de la nuit (sommeil assez léger, petits stimuli peuvent nous réveiller)
Qu’est-ce que le stade de sommeil N3?
- sommeil le plus profond et le plus reposant, 5 à 20% de la nuit selon âge
- peut être totalement absent ds certaines nuits perturbées
concentré en + grande partie ds premier tiers de la nuit
Qu’est-ce que le sommeil paradoxal?
- sommeil REM, 20 à 25% de la nuit, concentré surtout ds derniers tiers de la nuit
- activité mentale considérable avec rêves ++
V/F? Les recommandations pour la durée de sommeil varie en fct de l’âge
Vrai
V/F? Si un pt de 30 ans se présente à la pharmacie et dit qu’il dort slmt 4h par nuit et dit que c’est assez pour lui, on doit le croire pcq tout le monde a des besoins différents en sommeil
Faux, tout le monde a effectivement des besoins différents, mais un certain minium de temps de sommeil est nécessaire pour la bonne santé et 4h de sommeil n’est pas suffisant pour personne
Quels sont les bénéfices de bien dormir?
- maintien de l’homéostasie cérébrale
- consolidation de la mémoire (intégration des infos ds mémoire long-terme)
- régulation endocrinienne
- modulation du système immunitaire
Quel est le risque de mal dormir p/r à l’homéostasie cérébrale?
si élimination des déchets n’est pas adéquate, il y aura accumulation de déchets (ex: protéine B-amyloide) au cerveau = risque de TNC à long terme
Quel est le risque de mal dormir p/r à la régulation endocrinienne?
+sieurs hormones impliquées ds régulation métabolisme et appétit ont une sécrétion modulée par cycle veille-sommeil, manque de sommeil = risque accrue de Db et obésité
Quel est le risque de mal dormir p/r à modulation du système immunitaire?
sommeil stimule réponse immunitaire, manque de sommeil = susceptibilité accrue aux infections et réponse - efficace à vacc
V/F? L’insomnie est très comorbide avec autres troubles de santé mentale
Vrai, 50% des pt qui souffrent d’insomnie ont un trouble de santé mentale comorbide (surtout dépression et anxiété)
L’insomnie est plus prévalent chez quel sexe?
Femmes 2x + que chez hommes
La plainte d’insatisfaction de sommeil (critère dx insomnie) doit se présenter avec au moins 1 de 3 quels sx?
- difficulté à initier sommeil
- difficulté à maintenir sommeil au cour de la nuit
- éveil matinal précoce et incapacité à se rendormir
Quels sont les critères dx de l’insomnie?
- plainte insatisfaction sommeil
- plainte s’accompagne d’une détresse impt ou diminution fonctionnement diurne
- difficultés sommeil 3 ou + nuits/semaine
- difficultés persistent pour + de 3 mois
QSJ? Trouble caractérisé par diff à s’endormir avec selon les cas une crainte des conséquences du manque de sommeil
troubles endormissement ou insomnie initiale
QSJ? Trouble caractérisé par éveils fréquents au cours de la nuit, certaine incapacité d’atteindre le sommeil paradoxal (période impt pour élimination sensation de fatigue)
troubles maintien état sommeil ou insomnie intermittente
QSJ? Trouble réduisant la durée totale du sommeil diminuant ainsi les effets bénéfiques du sommeil et produisant une sensation de fatigue à long terme
éveils matinaux précoces ou insomnie terminale
Quels sont les impacts négatifs de l’insomnie?
- diminution des performances académiques/professionnelles (diff concentration, troubles mémoire)
- fonctionnement social + familial altéré
- troubles humeur (irritabilité, dépression)
- dépendance (alcool, hypnotique, stimulant) : gens s’autoRx bcp
V/F? La présence de sx d’insomnie chez PA augmenterait d’environ 2 fois le risque de développer alzheimer
Vrai
Quel est l’objectif de tx principal de l’insomnie?
améliorer qualité et quantité du sommeil (impression subjective du pt)
Quels sont les objectifs de tx spécifiques de l’insomnie?
- améliorer fatigue diurne et cognition
- diminuer temps endormissement < 30 min
- diminuer temps total d’éveil nocturne < 30 min
- augmenter temps de sommeil total > 6h
- favoriser hygiène sommeil adéquate
Quelle est la place des échelles d’évaluation ds tx insomnie?
- échelles remplies par pt lui-même, reflètent l’impression subjective du pt p/r à qualité de sommeil et fonctionnement diurne
- ISI est outil le + utilisé : permet suivi de la réponse lorsqu’un tx est initié
Quelle est la pierre angulaire du tx de l’insomnie chronique?
thérapie cognitive et comportementale
Quels sont les objectifs du TCC?
- modifier les mauvaises habitudes et les horaires irréguliers de sommeil
- rectifier certaines croyances erronées concernant le sommeil
V/F? Aucun tx pharmaco n’est recommandé en première ligne de tx pour insomnie
Vrai, slmt TCC recommandée en première en ligne
V/F? La TCC est + efficace que le tx pharmaco
vrai, 70-80% des pt répondent au tx avec effets très durables ds le temps
Quels sont les bénéfices de la TCC?
- réduction 50-60% des sx d’insomnie
- augmentation de 45-60 min de sommeil
- taux de rémission de 40-50%
- effets très durables ds le temps
- tx également efficace pour insomnie comorbide et insomnie chez PA
Quels sont certains rx susceptibles d’empêcher le sommeil?
- psychostimulants
- cortico
- antidépresseurs (ex : sertraline prise au souper)
- diurétiques
- anticonvulsivants
- etc.
Quels sont les tx en première et deuxième ligne?
1) TCC et hygiène sommeil
2) BZD, hypnotiques en Z, doxépine et antg rc orexines
V/F? On peut proposer MVL à tous les pt pour le tx d’insomnie
Faux, éviter MVL car peu d’évidences cliniques et risque EI
La mélatonine est une option sécuritaire en insomnie chez quels pt?
- enfants/ado avec tdah ou tsa
- PA
Quels sont les autres possibles tx en insomnie (autre que ceux en première et deuxième ligne)?
- MVL
- PSN
- antidépresseurs sédatifs
- antipsychotiques sédatifs
Quelle est l’efficacité des BZD?
efficacité modeste ds le tx de l’insomnie chronique à court terme
Quels sont les effets des BZD sur l’architecture du sommeil?
- réduction latence au sommeil
- augmentation temps total de sommeil
- diminution sommeil paradoxal (REM) total mais augmentation nb cycles sommeil
- diminution éveils nocturnes
Quels sont les effets a/n des stades du sommeil des BZD?
- diminution stade N1
- augmentation stade N2 (sommeil moyen)
- diminution ++ stade N3 ad suppression
- diminution sommeil REM
Quelles sont les propriétés des BZD?
- anxiolytiques
- hypnotiques
- anticonvulsivantes
- myorelaxantes
V/F? Aucunes études ont démontré l’efficacité et la sécurité des BZD à long terme
Vrai
Quels sont les BZD à préférer chez les PA?
lorazepam, temazepam et oxazepam pcq pas de métabolisme par CYP (+ pas de métabolites actifs)
Quels sont les EI des BZD?
- sédation excessive, fatigue, confusion, troubles concentration
- vision brouillée, bouche sèche, constip, rétention urinaire
- dysarthrie, nystagmus (tr languages)
- faiblesse muscu, vertiges, ataxie
- amnésie rétrograde
- agitation paradoxale
- syndrome de retrait
Quelles sont les précautions des BZD?
- PA
- pt MPOC/asthme (augmente risque dépression respi)
- IH sévère
- pt qui opèrent machinerie lourde
- pt avec atcd toxicomanie
Quelles sont les CI aux BZD?
- apnée du sommeil
- atcd glaucome angle étroit
Qu’est-ce que le dysfonctionnement neurologique induit par les BZD?
- sx persistants à long terme suite à arrêt BZD (plusieurs mois ad 1 an après arrêt rx)
- semble avoir effet à long terme sur système nerveux qui s’est adapté à prise des BZD
- effets négatifs sur vie : perte relation, tentative suicide, perte emploi
Est-ce que intox avec BZD est fréquente? Est-ce que celle-ci peut être mortelle?
intox fréquente mais rarement fatale si seule (par contre, si prise concomitante alcool ou autres dépresseurs SNC le risque augmente ++)
Quel est l’antidote si surdosage aux BZD? Quelles sont les précautions à prendre avec antidote?
- flumazénil IV
- peut précipiter sevrage chez pt dépendant BZD
- attention si intox mixte avec rx pro-convulsif, si atcd épilepsie ou si trauma cranien
V/F? Les IM PK avec les BZD sont rarement cliniquement significatives, c’es surtout les IM pharmacodynamiques qu’on doit surveiller
Vrai, BZD potentialisent effets des autres dépresseurs SNC (alcool, GHB, opiacés, antipsychotiques, antidépresseurs, antihistaminiques)
V/F? Les BZD doivent absolument être évités chez tout pt qui prend clozapine ou olanzapine car il y a un risque majeur de dépression respiratoire
Faux, BZD po ok, slmt un problème avec BZD parentérale
Quelle est l’efficacité des hypnotiques en Z?
efficacité modeste à court et moyen terme
V/F? On a plus d’études qui prouvent la sécurité et l’efficacité des hypnotiques en Z à long terme vs avec les BZD
vrai, on a études allant ad 12 mois avec hypnotiques en Z
Quels sont les effets sur les stades du sommeil des hypnotiques en Z?
- réduction latence sommeil : diminution stade N1
- augmentation temps total sommeil : augmentation stade N2
- effets neutres sur sommeil REM et N3
Chez quelles populations doit-on ajuster doses des hypnotiques en Z?
- tous les rx : PA
- zolpidem : PA + F
Cmt est le métabolisme des hypnotiques en Z?
métabolisme majeur au 3A4, faire attention avec inhibiteurs
Quelles sont les indications des hypnotiques en Z?
- tous : initiation du sommeil
- zopiclone et eszopiclone : maintien du sommeil (zolpidem n’a pas l’indication pour maintien du sommeil)
Est-ce que les hypnotiques en Z ont d’autres propriétés que leur propriété sédative?
Non, pas de relaxation musculaire ni de propriété antiépileptique ou anxiolytiques
V/F? Contrairement aux BZD, il n’y a pas de potentiel d’abus avec les hypnotiques en Z
faux, potentiel d’abus bien réel : effets euphorisants à haute dose
Quels sont les EI des hypnotiques en Z?
- EI semblables aux BZD + xérostomie et goût métallique
- risque dépendance, tolérance et syndrome sevrage à arrêt brusque du tx
V/F? Autant avec BZD qu’avec les hypnotiques en Z, avec le temps il y aura une nécessité d’augmenter la dose afin de conserver l’effet initial
Vrai
QSJ? Processus consistant à recourir aux bzd pour se sentir mieux, phénomène s’installant pendant prise rx où pt est convaincu que ça va aller mal si ne prend pas bzd
dépendance psychologique
QSJ? Apparition de sx de sevrage lors de l’arrêt de bzd
dépendance physique
V/F? La dépendance physique aux bzd est un phénomène fréquent qui se développe rapidement
Vrai, 40 à 80% des utilisateurs développeront dépendance physique, le phénomène peut se développer avec slmt 4-6 sem d’usage quotidien
Que devrait-on faire lorsqu’on voit opioïdes + lyrica + bzd dans le dossier d’un pt?
s’assurer qu’il a une trousse de naloxone chez lui et sinon lui en servir une!
Quel est l’EI rare des bzd et hypnotiques en Z dont on doit aviser les pt lorsqu’ils débutent tx?
les comportements somnambuliques complexes : si pt rapporte avoir ça on va changer de rx
Quels facteurs augmentent le risque d’apparition des comportements somnambuliques complexes?
- prise concomitante alcool + autres dépresseurs SNC
- utilisation doses supérieures à dose sédative max
Qu’est-ce qui nous inquiète avec sevrage aux bzd et hypnotiques en z?
- convulsions pouvant être mortelles, attention si pt présente autres facteurs de risque
- arrive surtout si sevrage abrupte, vont apparaitre assez rapidement (24-48h suivant arrêt rx)
Quels sont les Fdr qui augmentent le risque d’avoir convulsions lors d’un sevrage avec bzd ou hypnotique en z?
- atcd crises convulsives ou épilepsie
- trouble lié à usage substance concomitant (surtout alcool)
- prise concomitante rx pro-convulsif (clozapine, bupropion) ou neurotox (lithium)
V/F? Le délai d’apparition et la sévérité des sx de sevrage sont variables en fonction des caractéristiques PK et pharmacodyn des bzd et hypnotiques en z
Vrai, évolution du syndrome de sevrage et généralement déterminé par demi-vie et présence de métabolites actifs (rx courte action auront sx sevrage + marqués)
Quel outil doit-on utiliser lors d’un sevrage avec un hypnotique?
utiliser l’ISI pour évaluer le sommeil pendant le sevrage
V/F? Les plans de déprescription de bzd s’étalant sur +sieurs semaines sont slmt pertinents chez pt qui prennent dose élevée depuis longtemps
Faux, possible que pt souffre d’un sevrage s’il consomme bzd pendant slmt 4 semaines alors tjrs pertinent de faire plan de déprescription si pt a pris bzd quotidiennement pendant + de 4 sem peu importe la dose
Cmt est-ce qu’on utilise le doxépine en tx insomnie?
- utilisation de faibles doses (3 à 6 mg)
- prendre 30 min HS à jeun (si prise avec nourriture on décale début action et on augmente risque somnolence diurne le lendemain)
Quelles sont les indications du doxépine en insomnie?
- insomnie se caractérisant par réveils nocturnes fréquents
- insomnie se caractérisant par réveils précoces le matin
Quels sont les EI avec doxépine?
- somnolence, sédation, nausées
- potentiel EI anticholinergiques
- mm risque de comportements somnambuliques complexes liés au sommeil qu’avec les autres hypnotiques
Quel est l’idée derrière l’utilisation des antg des rc des orexines ds le tx de l’insomnie?
concevoir l’insomnie en tant que trouble de l’éveil excessif (vs essayer de jouer sur GABA pour forcer endormissement)
Qu’est-ce que sont les orexines?
- neuropeptides produits ds le cerveau qui favorisent l’état de veille (régulateur clé de l’équilibre veille-sommeil)
- 2 types d’orexines pouvant chacune se lier à l’un des 2 types de rc d’orexine
Quels sont les effets des antagonistes des rc des orexines sur les stades de sommeil?
- réduction latence au sommeil par diminution stade N1
- augmentation temps total sommeil par augmentation stade N3 et ++ REM
- pas d’impact sur stade N2
V/F? On croit que la voie de signalisation de l’orexine est hyperactive ds insomnie
Vrai, c’est pk en bloquant la liaison des orexines à rc qu’on peut atténuer ou diminuer éveil excessif la nuit
V/F? Les 2 rx antg des rc des l’orexine sont des antg des 2 types de rc de l’orexine ce qui permet d’atténuer l’éveil excessif la nuit
Vrai
Quelle est l’indication des DORA?
tx de l’insomnie caractérisé par diff d’endormissement et/ou de maintien du sommeil
Les DORA doivent être pris minimum cmb de temps avant le réveil?
minimum 7h
V/F? Tout comme avec les hypnotiques en Z, certaines populations nécessitent des doses ajustées avec les DORA
Faux, aucun ajustement nécessaire pour l’âge, le sexe ou l’IMC
Quels sont les EI des DORA?
somnolence diurne, céphalées, rêves anormaux (et ++ rêves)
V/F? Les DORA ont des effets statistiquement significatifs sur l’endormissement slmt p/r au placebo
Faux, DORA sont mieux que placebo et mieux que zolpidem
Quelle condition nécessite un ajustement de dose avec les DORA?
IH, ajustement si IH modéré et dayvigo non-recommandé si IH sévère
Quels sont les IM avec le lemborexant (Dayvigo)?
- inhibiteurs 3A4 (ranitidine : dose ajustée, fluconazole et clarithro : éviter utilisation)
- inducteurs 3A4 (carbamazepine, millepertuis) : pas recommandé
Quels sont les IM avec le daridorexant (Quiviq)?
- inhibiteurs 3A4 (fluconazole et diltiazem : dose ajustée, clarithro et kétoconazole : éviter utilisation)
- inducteurs 3A4 (carbamazepine, millepertuis) : pas recommandé
Est-ce qu’il est possible de couper co des DORA afin de donner 1/2 dose chez certains pt?
oui, pas de données de stabilité par contre alors ne pas couper à l’avance si on fait ça
Est-ce que les antihistaminiques en vente libre peuvent-être utilisé comme tx de l’insomnie?
slmt possible si utilisation en aigu, car tolérance à l’effet sédatif se développe en qq jours slmt qd on les utilise en continue
Quels sont les EI des antihistaminiques utilisés pour tx insomnie?
EI antichol ++ : troubles cognitifs et confusion, risque de chute (PA’), constip, vision brouillée, rétention urinaire
Quels sont les antihistaminiques qu’on peut utiliser en MVL pour insomnie?
- diphenhydramine 30 min av coucher
- doxylamine 120 min av coucher
Cmt est l’efficacité de la mélatonine pour l’insomnie primaire?
- très modeste, réduirait temps endormissement de slmt 7 min et augmenterait durée total sommeil de slmt 8 min
- pourrait être + efficace si donné 2h pré-hs
V/F? La mélatonine est gén bien toléré aux doses recommandées
Vrai, peu EI aux doses recommandées (crampes abdo, fatigue, céphalées irritabilité)
Avant de recommander mélatonine aux pt, que doit-on faire?
toujours penser à valider hygiène du sommeil av de donner médication
Est-ce que mélatonine est considéré sécuritaire chez PA et chez enfants?
oui (mais enfants > 2 ans et utilisation à court terme slmt)
Qu’est-ce que la valériane?
agonistes directs des rc GABAa, pourraient aussi inhiber le catabolisme du GABA ds la fente synaptique
Cmt est l’efficacité de la valériane?
amélioration sommeil et diminution fatigue mais aucune évidence qu’on améliore temps latence ou durée total sommeil
V/F? La valériane a un très bon profil d’innocuité
Faux, EI : étourdissements, nausées, céphalées, dyspepsie, léthargie au réveil et hépatox possible nécessitant un monitoring des enz hépatiques
V/F? La valériane ne devrait pas être utilisé avec d’autres rx qui jouent a/n des rc GABA en raison effets additifs possibles au SNC
Vrai, ne devrait pas être utilisé avec bzd, hypnotiques, barbituriques, anxiolytiques, alcool et autres psn avec effets sédatifs
Quelle est la place de la trazodone ds insomnie?
- utilise si comorbidité de trouble dépressif caractérisé
- utiliser faibles doses (25-50 mg) car + de bénéfices
Quelle est la place de la mirtazapine ds insomnie?
- vrm pas bcp études, quasi-totalité des données sont chez pt avec dépression
- demi-vie vrm longue (20-40h) alors efficacité pas slmt la nuit
V/F? Le risque de perturbations métaboliques avec la quétiapine est slmt présent lors de l’utilisation de fortes doses
Faux, effet non dose-dépendant : risque prise poids, perturbations métaboliques et risque CV avec doses aussi faibles que 25mg !
La quétiapine pour le tx de l’insomnie devrait être réservé à quels pt?
pt qui ont échec/CI aux bzd/hypnotiques en z ET qui souffre de :
- schizophrénie
- mx affective-bipolaire
- dépression majeur
suivi impt ++ de TA, glycémie, LDL et poids pour tout pt qui prend quétiapine
V/F? Une modification de l’architecture du sommeil et du cycle veille-sommeil chez les PA est normal
Vrai, le vieillissement normal s’accompagne de modifications a/n du sommeil
V/F? Les bzd devraient être évités ++ chez PA, car les risques de causer un préjudice sont 2x + impt que d’avoir effets bénéfiques
vrai
Quelles sont les molé qu’on doit privilégier ds tx insomnie chez PA?
- mélatonine
- bzd conjugués (lorazepam, oxazepam, temazepam)
- hypnotiques en z
- AD sédatifs (trazodone, mirtazapine)
Quelles sont les molé à éviter ds tx insomnie chez PA?
- antihistaminiques
- AD tricycliques
- bzd oxydées (clonazepam, furazepam)
En grossesse, quels sont nos choix possibles de rx si insomnie?
- antihistaminiques sont les + sécuritaires pour usage court-terme
- bzd : NON!!
- hypnotiques en Z et mélatonine : pas assez de données
En allaitement, quels sont nos choix de tx possibles si insomnie?
- bzd occasionnellement/durant courte période ok (favoriser lorazepam et oxazepam) : surveiller état enfant
- hypnotiques en z occasionnellement pourrait être envisagé
