COPD

Question 1

הגדרה

Answer 1

זוהי מחלה נפוצה, ניתנת למניעה וניתנת לטיפול המאופיינת בסימפטומים נשימתיים קבועים, הגבלה בזרימת האוויר כתוצאה מאבנורמליות של דרכי האוויר או האלבאולים.

בדרך כלל כתוצאה מחשיפה משמעותית לכל מיני חומרים כמו עשן, גזים או מזהמים אחרים.

זוהי מחלה חסימתית של דרכי האוויר.

Question 2

האם אדם יאובחן כחולה
COPD
אם בתפקודי הריאות שלו יש ממצאים אבל האדם עצמו ללא תסמינים?

Answer 2

אדם לא יוגדר כחולה במחלה זו אם אין לו תסמינים, גם אם יש ממצאים בבדיקות תפקודי ריאה.
מכאן שכדי להגדיר את המחלה יש צורך בהופעה של תסמינים

Question 3

שכיחות המחלה

Answer 3

עשר אחוז מכלל האוכלוסיה מעל גיל 40

Question 4

מבחינת תמותה, היא גורם מספר..?

Answer 4

הסיבה השלישית לתמותה בעולם.

Question 5

שלושה תהליכים עיקריים המתרחשים במחלה –

Answer 5

מחלה כרונית שגורמת לחסימה כרונית ולא הפיכה.
1. היצרות של דרכי האוויר.
2. הרס של הדופן האלוואולרית – כשיש הרס, יש פחות דיפוזיה.
3. יצירת מוגברת של מוקוס – יש הרבה דלקת. הליחה יוצרת עוד יותר היצרות, בנוסף להיצרות הקיימת.

Question 6

מהם שני סוגי ההפרעות הנכללות תחת מחלות חסימה כרוניות?

Answer 6

ברונכיטיס כרוני
אמפיזמה

Question 7

מאפיין של חולים
COPD
מבחינת סוגי ההפרעות

Answer 7

בכל חולה
COPD
אפשר לראות קיום של השניים
, כאשר בדרך כלל מרכיב אחד בולט יותר מהשני.

Question 8

ברונכיטיס כרונית –

Answer 8

דלקת כרונית של הסימפונות (ברונכוסים), הגורמת להיצרות של דרכי האויר עם הפרשה מרובה של מוקוס.

Question 9

אמפיזמה –

Answer 9

הרס של הדופן האלבאולרית על ידי תהליכים דלקתיים, שהוא בלתי הפיך, וגורם להרס האלבאולות יחד עם הקפילרות בדופן האלבאולי, וגורם להרס של רקמת הריאה.

Question 10

חשיבות תפקודי הריאות באבחת המחלה

Answer 10

● תפקודי ריאות הם כלי עזר לאבחנת המחלה, אך הם לא מאבחנים את המחלה.

Question 11

ירידת
FEV1
לאורך השנים, בבריאות ובחולי

Answer 11

אצל אדם בריא- השאיפה המאומצת בשנייה הראשונה במהלך השנים יורדת כתוצאה מתהליכי ההזדקנות הטבעיים. אך רחוקה ממצב של חוסר תפקוד.

אצל אדם מעשן ההשאיפה המאומצת בשנייה הראשונה יורד משמעותית לאורך השנים עד לרמת חוסר תפקוד ומווץ

ניתן לראות בגרף שאנשים שהפסיקו לעשן השיפוע של הגרף שלהם משתנה ותוחלת החיים שלהם מתארכת.

Question 12

תהליך התפתחות המחלה

Answer 12

onset- מאורעות ביוכמיים ותאיים.

במרוצת השנים- שינויים פיזיולוגיים

אחר כך סימנים קלינים ורנטגניים

ולבסוף עדות פתולוגית.

● ציר הזמן בגרף הוא בערך 20 שנה - ב-15 שנה הראשונות, המטופל לא מרגיש כלום. בהמשך יש סימנים קליניים של קוצר נשימה, שיעול ושינויים בהדמיה

● רק בשלב מאוד מתקדם של המחלה אנחנו רואים את הירידה של
FEV1

• כלומר זו לא מחלה שמתפתחת מהר כלל, אין COPD
  מתחת לגיל 40!

Question 13

האם ניתן לראות
COPD
מתחת לגיל 40?

Answer 13

ברוב המוחלט לא.
זוהי מחלה שמתפתחת לאט
אדם שמגיע כבר עם תסמיני מחלת חסימה כרונית, המחלה התפתחה אצלו כבר במשך שנים

Question 14

התהליך הפתוגנזי עצמו

Answer 14

חשיפה לפתוגן- עשן סיגריות, זיהום אוויר וכו.

מפגש בין התאי האפיתל והמאקרופדגים לפתוגן- הם מופעלים על ידי אותו פתוגן. תאי האפיתל מפרישים פקטור אשר בתורו מפעיל תאים פיברובלסטים שמייצרים פיברוזיס- זהו תהליך ההצטלקות שגורם לאותה היצרות בדרכי הנשימה.

תהליך דלקתי- התהליך הדלקתי גורם להפעלת עוד מאקרופדגים ותאי מערכת חיסון שמפעילים אנזימים הגורמים לגירו יוהרס של דופן האלבאולי.

ייצור מוקס וליחה- אותו תהליך דלקתי דורם לעיבוי של הרירית. מה שמגביר את ההיצרות של דרכי הנשימה.

Question 15

מה קורה למכניקה של הנשימה בעקבות השינויים ברקמת הריאה ב-
COPD?

Answer 15

היצרות דרכי האויר = עליה בתנגודת דרכי האויר, קושי בהוצאת אויר, לכידת אויר ועליית נפחי הריאה

אמפיזמה = הרס רקמת הריאה והפרעה בשחלוף הגזים, יחד עם ירידה ב-החזר האלסטי של הריאה, הגורמת להפרעה בהוצאת האויר באקספיריום

האמפיזמה גם גורמת להרס הרקמה התומכת בדרכי האויר והם נוטים יותר לקרוס פנימה = מה שמחמיר את החסימה שלהם. נקרא גם
radial traction

Question 16

סיכום ההבדלים בין החולה האמפיזמטוטי לחולה עם ברונכיטיס כרונית

Answer 16

Emphysema:
Underweight
Pursed lips
“red” radish
Progressive Vessels Destruction
Muscle wasting

Chronic bronchitis:
Overweight
Hypoventilation
Cough, sputum
“bluish” color
Swollen legs
CO2 retention

Question 17

סימפטומים כללים של
COPD

Answer 17

● צפצופים - עקב זרימה של אוויר דרך צינור – דרכי האוויר המוצרות.
● שיעול כרוני פרודוקטיבי (עם לחה) – במיוחד בחולים שיש להם גם ברונכיטיס כרוני המוקוס גורם לרפלקס שיעול.
● קוצר נשימה – במאמצים ובשלבים מתקדמים במנוחה
● עייפות
● זיהומים חוזרים בריאה
● לחץ בחזה - בשל חסימה בדרכי האוויר
● הדלקת גורמת COPD גם למחלות שונות – אוסטאופרוזיס , מחלות לב
● שימוש בשרירי עזר לנשימה

Question 18

גורמי הסיכון ל
COPD

Answer 18

מחולקים לסביבתיים ואישיים

Question 19

גורמי סיכון סביבתיים

Answer 19

עישון
חשיפה עסוקתית
זיהום אוויר סביבתי

Question 20

גורמי סיכון אישיים

Answer 20

גנטיקה

אסטמה

זיהומים חוזרים

Question 21

אבחון
COPD -

Answer 21

● חשד קליני- תסמינים חשודים+גורמי סיכון
לא תהיה הפניה לתפקודי ריאות אם אין תסמינים חשודים.

● תפקודי ריאות- השלב השני

Question 22

תפקודי ריאות של מחלות חסימתיות
ההגדרה של חסימה

Answer 22

●FEV1\FVC<0.7
העקומה תתבטא בעקומה “עם בטן”, שקע

בגלל הקושי בהוצאת האויר – נוצרת לכידת אויר בתוך הריאות, ולכן אופייני לראות נפחי ריאה מוגברים עם נפח שאריתי גבוה:
TLC
יהיה גבוה מהנורמה
RV
יהיה גבוה מהנורמה (מעל 140% מהצפוי)

באמפיזמה משמעותית, בגלל הרס דופן האלבאולי והרס הקפילרות בתוכן, יש ירידה בשטח הכללי הזמין לדיפוזיה של גזים, ולכן נראה ירידה בדיפוזיה:
DLCO יהיה נמוך מהנורמה

Question 23

מהלך המחלה-
בשנים הראשונות למחלה

Answer 23

1. לא קיימת מתחת לגיל 40 – לא מספיקים להזיק מספיק לריאות.
2. בשנים הראשונות למחלה – תסמינים קלים בלבד. בדר”כ מתלוננים על כך שהם מתעייפים מהר ואין אוויר בעשיית פעולות פשוטות (סידור המיטה, עלייה במדרגות וכו’).

Question 24

מהלך המחלה, בחלוף השנים.

Answer 24

3. עם חלוף השנים – התסמינים הופכים לקשים יותר ומופיעה מגבלה בחיי היומיום.
4. בשיא החומרה – קושי בביצוע מאמצים קלים כמו הליכה של 50 מטרים. בסופו של דבר תהיה התפתחות של היפוקסיה במאמצים קלים או במנוחה ואף צורך בחמצן ביתי.

Question 25

מהלך המחלה- בשלב הכרוני

Answer 25

5. התפתחות התלקחויות – מהלך של מצב כרוני שעליו נוספות החמרות פתאומיות – החסימה של דרכי האוויר מחמירה מאוד, ולאט לאט זה משתפר. לא תמיד אחרי ההחמרה החולה יחזור למה שהוא היה קודם (לפעמים יותר נמוך). לכן כל החמרה פתאומית היא למעשה מדרון של התדרדרות.

Question 26

מה גורם בפועל לתמותה אצל חולי
COPD?

Answer 26

• רוב חולי ה
  COPD,
  מתים מבעיות לב.

Question 27

מהם מטרות ועקרונות הטיפול?

Answer 27

על פי הסדר הזה:
1. להקטין את הסיכוי לתמותה
2. הטיפול בחולה הכרוני - להקל על המטופל – על התסמינים ולשפר את איכות החיים שלו
3. להפחית את הסיכון להתלקחויות – ישפר את איכות החיים לאורך זמן

Question 28

טיפולים להקטנת הסיכוי לתמותה

Answer 28

● הפסקת עישון! גם אחרי האבחנת המחלה
● טיפול בחמצן בחולים עם סטורציה מתחת ל-88% באוויר חדר – לא יותר מזה כי שם החמצן לא משפר תמותה. (אם זה מתחת ל-92% ומעל 88% זה לא משפר תמותה).
● חיסון לשפעת
● שיקום ריאות – שם אנחנו הפיזיותרפיסטים נכנסים לתמונה.

Question 29

מה האינדיקציה לטיפול בחמצן?

Answer 29

סטורציה מתחת ל88 אחוז

Question 30

הטיפול בחולה הכרוני –

Answer 30

● טיפול במשאפים – רוב המשאפים מרחיבים את דרכי האוויר. יש שלושה סוגים של משפחות של משאפים נרחיב אח”כ.
● חיסונים נגד שפעת ודלקת ריאות.
● טיפול בחמצן – בחולים עם היפוקסיה.
● הנשמה לא פולשנית.
● טיפול שיקומי.
● טיפול ניתוחי.

Question 31

. להפחית את הסיכון להתלקחויות

Answer 31

ע”י משאפים המכילים סטרואידים בשאיפה.

Question 32

התרופות הניתנות במשאפים נחלקות לשוש משפחות

Answer 32

1. מרחיבי סימפונות מסוג beta agonists.
2. מרחיבי סימפונות מסוג muscarinic antagonist.
3. משאפים המכילים סטרואידים בשאיפה

Question 33

מרחיבי סימפונות

Answer 33

שני סוגי מרחיבי הסימפונות גורמים להרפיה של השריר החלק הנמצא בדופן דרכי הנשימה הגדולות, ולכן גורמים להרחבה שלהן והקלה על חסימה בדרכי האויר
(bronchodilators).
חלק מהמשאפים קצרי טווח, משפיעים מיידית בזמן קוצר נשימה חריף, וחלקם ארוכי טווח ומסייעים להטבה בתסמינים קבועים.
דוגמאות:
ונטולין – מרחיב סימפונות מסוג בתא אגוניסט, קצר טווח
ארובנט – מרחיב סימפונות מסוג אנטי מוסקריני, קצר טווח

Question 34

משאפים המכילים סטרואידים בשאיפה

Answer 34

משמשים להפחתת הדלקת הכרונית בדרכי הנשימה בחולים עם ברונכיטיס כרונית
מסייעים בהפחתת התלקחויות

Question 35

האם למשאפים יש השפעה על הפחתת התמותה?

Answer 35

• אף אחד מהמשאפים לא נמצא כמפחית תמותה, אלא מדובר בטיפול בחולה הכרוני ובהתלקחויות (חשוב לזכור).

Question 36

מי זקוק לטיפול בחמצן?

Answer 36

חולים עם סטורציה של 88% ומטה זקוקים לחמצן בבית, לשימוש לאורך מרבית שעות היממה- לפחות 16 שעות ביום.

Question 37

מה משך הטיפול היומי בחמצן?

Answer 37

שימוש לאורך מרבית שעות היממה- לפחות 16 שעות ביום

Question 38

הנשמות- אינדיקציות

Answer 38

לחולים שכבר
CO2
נצבר מאוד או שהסטורציה לא משתפרת ע”י מתן חמצן

Question 39

סוגי ההנשמות

Answer 39

הנשמה לא פולשנית- BPAP
הנשמה פולשנית כרונית- tracheostomy

Question 40

הנשמה לא פולשנית

Answer 40

הנשמה דרך מסכת אף או מסכת פה ואף המהודקת אל הפנים.
המנשם מזרים אויר בלחץ גבוה אל המסכה, ולכן מייצר לחץ חיובי חיצוני המייעל את עבודת הנשימה. המכשיר מזרים אויר בלחץ חיובי גבוה יותר באינספריום, ונמוך יותר באקספיריום, ונקרא
BPAP-Bilevel Positive Airway Pressure

Question 41

הנשמה פולשנית כרונית

Answer 41

• זהו דבר לא נעים. מגיע בדר”כ לאחר התלקחויות ואשפוזים רבים. מכניסים צינור דרך הסחוס ונכנסים לקנה הנשימה. דרך הכפתור מכניסים צינורית - הקצה החיצוני מתחבר למכונת הנשמה והחלק הפנימי נכנס לתוך קנה הנשימה. היא מנשימה את המטופל בלחץ חיובי. במקרה זה אדם לא יכול לנשום בכוחות עצמו.
• המטופל יכול לאכול רגיל דרך הוושט.

Question 42

שיקום ריאתי

Answer 42

▪ השיקום הריאתי היא תכנית הכוללת גם פעילות גופנית מותאמת לחולי מחלות חסימה כרוניות – פיזיותרפיה נשימתית משולבת עם תרגול אירובי וחיזוק שרירים.

▪ בנוסף התכנית כוללת היבטים נוספים של שיקום המטופל – תמיכה בהפסקת עישון, תמיכה תזונתית, תמיכה נפשית ורגשית.

▪ השתתפות בתכנית שיקום משפרת איכות חיים של המטופלים באופן משמעותי, ובחלק מהמחקרים אף שיפרה תמותה בחולי מחלות חסימה כרוניות

Question 43

טיפולים ניתוחיים

Answer 43

ניתוח הפחתת נפח- VLRS
השתלת ריאות

Question 44

ניתוח הפחתת נפח- VLRS
הרציונל

Answer 44

כאשר קיים ניפוח יתר קיצוני של הריאה, המכניקה של הנשימה לא יעילה (אין לבית החזה לאן להתרחב והסרעפת כבר במצב שטוח). לכן אם יוסר חלק מהריאה – נפח הריאה שנשאר בבית החזה יקטן, והמכניקה של הנשימה תהיה יעילה יותר.
מתאים לחולים מסוימים מאוד, ואם בוחרים את החולים נכון – גם עוזר מאוד למטופלים וגם עשוי לשפר תמותה.

Question 45

VLRS
הניתוח

Answer 45

בניתוח הזה מסירים את אחת מאונות הריאה - את העליונה, על מנת שנפח הריאה שנשאר בבית החזה יקטן, מאפשר לסרעפת לחזור למצב של כיפה – יעלה את יעילות הנשימה - החולה יצטרך להתאמץ פחות כדי לנשום. כריתת האונה העליונה לא תגרום לחסר למטופל - אין שם רקמה מתפקדת גם ככה. האדם יישאר חולה, אבל עם הרבה פחות תסמינים. לפחות תהיה לו סרעפת שיכולה לזוז. מתאים לחולים מסוימים מאוד, ואם בוחרים את החולים נכון – גם עוזר מאוד למטופלים וגם עשוי לשפר תמותה. הניתוח נעשה בשיטה סגורה דרך שלוש נקודות כניסה בצד בית החזה ועם אביזר שיודע לחתוך ולתפור את האונה באותה הפעולה (יקר).

Question 46

איזו אונה מסירים בניתוח להפחתת נפח הריאה?

Answer 46

אונה עליונה

Question 47

השתלת ריאות
לאיזה חולים יתאים?

Answer 47

המוצא האחרון והסופי בהחלט.
אחוז קטן של חולים המחלות חסימתיות כרוניות יגיעו לפיתרון זה.
מתאים לחולים שהגיעו למצב של אי ספיקה נשימתיץ.

Question 48

מהי תוחלת החיים לאחר השתלת ריאות ולמה?

Answer 48

תוחלת החיים לאחר השתלת ריאות עומדת על כ-10 שנים, ולכן האפשרות הזו מתאימה רק למי שתוחלת החיים הצפויה לו קצרה יותר- השתלת ריאות היא פעולה מאוד לא יעילה לטווח רחוק. מטופל שמקבל איבר מושתל, מקבל גם טיפול של דיכוי חיסוני לכל החיים – על מנת שמערכת החיסון לא תתקוף את האיבר. הריאה היא איבר שפתוח לאוויר – המזהמים נכנסים כל הזמן, ועקב הדיכוי החיסוני האדם מאוד מועד לזיהומים.

Question 49

הכנת המטופל לניתוח

Answer 49

הניתוח ארוך וקשה עם החלמה קשה, ולכן נדרש מצב גופני טוב ככל הניתן. לפני ההשתלה שולחים לשיקום מאוד אינטנסיבי כהכנה לניתוח.

Question 50

תנאי הכרחי לניתוח השתלת ריאות

Answer 50

הפסקת עישון היא תנאי הכרחי לכניסה לתכנית ההשתלות