אסטמה Flashcards
אסטמה:
מחלה של דרכי הנשימה, המאופיינת בתגובתיות יתר של העץ הטרכאו-ברונכיאלי לגירויים, עם היווצרות חסימה, הנסוגה באופן ספונטני או לאחר טיפול
רגישות יתר של דרכי האוויר
היא מאפיין פיזיולוגי של אסתמה המתבטא בתגובה עודפת או מוגזמת של דרכי האוויר לטריגרים שונים. מכאן שאחת ממטרות הטיפול היא להפחית את תגובת יתר הרגישות הזו
מה ההבדל בין אסטמה ל
COPD?
אצל אסטמה ההיצרות לא קבועה, יש פעמים שיש יוצר היצרות ויש פעמים שיש פחות היצרות. לא רק כתלות בטיפול
מהלך המחלה – מאפיין המחלה
וגם הוא זה שמאפיין את השוני בין אסטמה ל
COPD
ואריבליות-
לחולי אסטמה יש ימים יותר טוביפ ופחות טובים (חסומים יותר או פחות)
זה אפילו ברמת היממה, השבוע, החודש והשנה.
מאפיין של אסטמת מבוגרים
היא נשארת לכל החיים. אבל כאמור יש תקופות שבהן המחלה שקטה, ואחרות שבהן המחלה פעילה. מאוד אופייני לה להופיע בילדות, ולקראת גיל ההתבגרות היא נעלמת, ואז חוזרת שוב בגיל הצבא והלאה. אסטמה של הילדות כן יכולה לא לחזור, אך זאת שחוזרת בשנות ה-20 נשארת לנצח.
שכיחות המחלה אצל מבוגרים
עשר אחוז
שכיחות המחלה אצל ילדים ואצל איזה מין נפוץ יותצר
▪ עד 15% שכיחות בילדים.
▪ בילדים – יותר נפוץ בבנים, אחרי גיל ההתגברות השכיחות שווה בין המינים.
פתופיזיולוגיה:
- אצל חולה אסטמה יש התפתחות של תהליך דלקתי שלא יודעים בדיוק למה הוא קורה אבל יש גורמי סיכון עליהם נפרט בהמשך.
- אצל חולה האסטמה שאינו בהתקף- נראה ברונכוספאזם- היצרות של דרכי אוויר. הדופן של דרכי הנשימה מתעבה וקיימת גם היצרות בחלל דרכי האוויר.
- כאשר חולה אסטמה חווה התקף אסטמה – נראה ברונכוספאזם חמור יותר - הדרכים עוד יותר מוצרות והדופן עוד יותר עבה כתוצאה מכך האוויר לא מצליח לצאת כמו שצריך מהאלבאולי והוא מתנפח.
- ההיצרות קורית עקב השריר החלק ועקב דלקת של דרכי האוויר.
- הדלקת היא דבר הפיך, וכיווץ של שריר חלק הוא דבר הפיך – ולכן בעזרת משאף עם וונטולין (העובד על הרצפטורים הנמצאים על השריר החלק) ניתן לשפר את המצב.
- בדופן של דרכי האוויר יש תאי אפיתל. בין תאי האפיתל יש תאים של מערכת החיסון. ברגע שתאים של מערכת החיסון נחשפים לגורם זר = אלרגן מסויים נוצרת תגובה אשר מושכת אליה גורמי דלקת שנקראים ציטוקינים. הפעלה של גורמי הדלקת מייצרת המון דלקת והיא זו שמייצרת את התגובתיות יתר – ברונכוספאזם היצרות וכיווץ של השריר החלק.
גורמי סיכון –
● גנטיקה – גורם הסיכון הכי משמעותי.
● זיהום אוויר – יש יותר אסטמה באיזורים של זיהום אוויר (חיפה וקריות).
● חשיפה לאלרגנים – אבק, בע”ח היכולים לגרום לרגישות ויצירה של אסטמה.
● זיהומים – זיהומים בילדות, ילדים שנחשפים להרבה מידיי זיהומים בילדות, בעלי סיכון גדול יותר לאסטמה. יש פה ביצה ותרנגולת כי ילד עם אסטמה רגיש יותר לזיהומים נוספים.
● תיאורית ההיגיינה
מהו גורם הסיכון המשמעותי ביותר?
גנטיקה.
שכיח מאוד כששואלים מישהו שיש לו אסטמה אם יש למישהו מהמשפחה שלו אסטמה והוא יגיד שכן
תיאוריית ההיגיינה
- תיאוריה שנויה במחלוקת שטוענת כי ילדים שלא נחשפו מספיק למזהמים שונים בילדות לא פיתחו מערכת חיסונית מאוזנת מספיק. הילדים הללו חיים דווקא בערים במדינות מפותחות – אזורים סטרילים יחסית ולא במדינות עולם שלישי – בה ילדים נחשפים ליותר מזהמים שונים.
הזרוע במערכת החיסון האחראית על התמודדות עם חיסונים פחות מפותחת מזרוע תהליכי הדלקת ולכן היא מקיימת שגשוג יתר שיכול לגרום בין היתר לאסטמה. אפשר לבסס את התיאוריה הזו למשל על דוגמאות כמו שבארץ קיימת אלרגיה לפירות טרופיים, עקב העובדה שפחות יוצא לנו להיחשף לפירות אלו במהלך חיינו בכלל ובמהלך הילדות בפרט.
מהלך המחלה
- תקופות של תסמינים יציבים
- “ימים טובים” לעומת “ימים לא טובים”
- המחלה מאוד וריאבילית – וריאביליות במהלך היממה, וריאביליות במהלך השנה (שינוי בחסימה וב FEV1) ואפילו במהלך החיים. (יכול להיות בילדות, ואז להעלם, ואז לחזור שוב בגילאים מאוחרים יותר)
אסטמה ואלרגיה-
● דומות אבל לא אותו הדבר
טריגרים להחמרת אסטמה -
● זיהום אויר
● נבגים של פטריות - עובש על הקיר.
● אבק – האלרגן הכי נפוץ טפיל מסויים שחי על האבק - קרדית.
● ריחות חזקים - כמו בושם חזק וכו’.
● פרווה – נפוץ כלבים וחתולים.
● ג’וק – בכנפיים יש חלבונים שיכולים לגרות התקף של אסטמה.
● בימיקלים – כמו דיאורדורנט
● אוויר קר – יכול לעורר התקף.
● סטרס – בהתקף חרדה יש תלונה אופיינת, קשה להכניס אוויר. באסטמה קשה להוציא אוויר (זוהי מחלה חסימתית). באסטמה שהופיעה בגלל טריגר של סטרס יש כיווץ דרכי אוויר – הדלקה של הדלקת של דרכי האוויר הגורמת לכיווץ השריר החלק (זה שונה מהמנגנון של
fight flight
שבו יש דווקא הרחבה של דרכי הנשימה).
● פעילות גופנית – יש סוג ספציפי של אסטמה המגורה בפעילות גופנית. זאת אסטמה שמאוד קל לטפל בה – לוקחים משאף ושואפים ממנו לפני תחילת האימון.
האסטמה השונים לפי הופעת הסימפטומים במהלך החיים (גרף) –
● מסלול ירוק – תסמיני אסטמה לאורך הילדות, נעלמים ולאחר מכן זה לא חוזר.
● מסלול תכלת – בילדות יש אסטמה, בגיל ההתבגרות (בגלל סיבות הורמונליות) היא נעלמת, וחוזרת בשנות ה-20. לפעמים לאנשים זה חוזר כי הם התחילו לעשן (שאולי אם לא היו מתחילים לעשן זה לא היה חוזר והיה נשאר במסלול הירוק).
● מסלול אדום – בגיל בוגר מופיעה אסטמה לראשונה. בדר”כ זוהי אסטמה יותר קשה, או קשורה להשמנה (המופיעה בשנות ה30-40).
● מסלול כחול – מתחילה בילדות ומלווה לאורך כל חייהם.
תסמינים –
● קוצר נשימה - התקפים, או בזמן מאמץ (עם או בלי קשר למאמץ), בשעות הלילה או לפנות בוקר - אופייני מאוד לחולה אסטמה.
● שיעול – טורדני, אופייני שיהיה לילי. מתבטא לפעמים רק בשיעול ללא קוצר נשימה.
● תופעות אלרגיות נלוות אופייניות – אצל אנשים שהאסטמה מלווה בתופעות אלרגיות. נזלת אלרגית, דמעת אלרגית, דרמטיטיס אטופית.
● אלרגיה למשאפים או לתרופות – יש אסטמה שהטיפול בה מלווה בתרופות
NSAID
כמו ארקוקסיה, אטופן וכו’. יש סוג מסויים של אסטמה ההולך עם אלרגיה לתרופות האלה – בדר”כ הולך עם פוליפים באף ואסטמה במאמץ. לכן חשוב לשאול האם יש אלרגיה לתרופות האלה כי זה עלול לגרום להתקף אסטמה.
● אלרגיה למזון - הולכת בקורולציה עם אסטמה יותר קשה – בוטנים, אגוזים, פירות טרופיים וכו’.
מתי במהלך היממה שכיח שיהיה תסמיני אסטמה?
בשעות הלילה או לפנות בוקר.
לכם אם מישהו יכוון אותנו לשעות האלה זה יכול לרמז על אסטמה.
אבחון אסטמה –
מה צריך לשאול את המטופל -
● אופי ותזמון התסמינים.
● האם התסמינים בבית או במקום אחר – חשוב ע”מ לבודד ולהבין את הגורמים להתקף. (למשל עץ זית בגינה של הבית), תסמינים בעבודה כי יש שם שטיח וכו’.
● האם התסמינים עונתיים.
● האם ידועות אלרגיות כלשהן.
● האם יש אסטמה במשפחה.
● האם הייתה אסטמה בילדות.
● פוליפים באף (בליטות של רקמה בתוך האף)
פוליפים באף
דלקת כרונית בריריות של האף, הגורמת לכך שהריריות כ”כ מעובות, שמתחילות לצמוח בליטות (פוליפים), והאנשים חיים עם אף סתום כל הזמן – אין חוש ריח ולא יכולים לנשום מהאף.
מהו האלרגן הכי נפוץ?
קרדית אבק הבית
כיצד להפחית חשיפה לקרדית האבק בבית?
שימוש במצעים והחלפתם כל שבוע לפחות
הוצאת כל השטיחים והוילונות מהבית
הפחתת שימוש בבובות פרווה, ואם יש – לכבס לעתים קרובות
ניקיון תכוף של הבית עם שואבים יעודיים
מדדי אבחון בתפקודי ריאות –
● הוכחה של הפרעה חסימתית עם
FEV1/FVC
מתחת ל-80% (שואלת על זה בבחינה).
● הוכחת וריאביליות – הפיכות בחסימה - כלומר שהחסימה אינה קבועה אלא משתנה,
● הפיכות
הדרכים לבדיקת וריאביליות
- מתן וונטולין ובדיקת תפקודים חוזרת כעבור 5 דקות – אם הייתה חסימה והיא השתפרה עם וונטולין – הוכחתי ווריאביליות – צריך שיהיה שיפור של לפחות 12% ו-200 מ”ל של
FEV1
כשלעצמו. . ניתן לראות זאת בעקומה של אסטמה בגרף העליון – בטן ישרה יותר. - מתן טיפול ובדיקת תפקודים חוזרת לאחר חודש - אם הייתה חסימה ובעקבות הטיפול סטרואידים או משאף לדוג’ היא השתחררה ואז שוב יש חסימה – זאת אסטמה.
- תגר מטכולין
למה לעשות בדיקת תגר מטכולין?
כאשר רוצים לעשות אבחון עם אסטמה סמויה או אסטמה במאמץ.
מה הכוונה אסטמה סמויה?
הרי בדיקה עם ונטולין צריך שהאדם שמגיע לבדיקה יהיה תחת התקף\היצרות כדי שנראה את ההשפעה של ההפיכות. אך במידה ואותו אדם מגיע עם חשד, אבל כרגע הוא לא בהתקף, צריך לעשות את הפעולה ההפוכה- לעורר אצלו את האסטמה.
בדיקת טגר מטכולין
● תגר מטכולין – מטכולין הוא חומר שהשפעה שלו הפוכה מארובנט/ וונטולין מוסקרני, כששואפים אותו הוא נתפס על הרצפטורים של השריר החלק בדרכי האוויר וגורמת לו להתכווץ – גורמת להתקף אסטמה.
בבדיקה תגר מטכולין נותנים לנבדק לנשום מטכולין בריכוז מאוד נמוך ולאחר מכן מודדים את תפקודי הריאות שלו , כך במשך כמה סבבים עם הכפלה בריכוז המטכולין בכל סבב.
זה לא ישפיע בכלל על אנשים בריאים לחלוטין, אבל אם לאדם יש אסטמה זה ישפיע מאוד -
FEV1
בתפקודי ריאות מתחיל לרדת -
אם יש ירידה של
20%
בריכוז של 8 מיליגרם (לא צריך לזכור את המספרים) זאת
אסטמה.
במילים שלי ולא של צליל: כי גם עשיתי את זה.
נותנים לאדם לשאוף ריכוז מאוד מאוד נמוך של החומר. אדם אסטמי מאוד רגיש לזה ובריכוזים נמוכים יותר תהיה היצרות.
אחרי כל מתן טגר עושים בדיקה של ה
FEV1.
כאשר הגיעו לחסימה של 20 אחוז ובמינון של מתחת לריכוז של 0.8 זה המדד של אסטמה
בבדיקה גופנית -
● קולות נשימה – בהתקף אסטמה נשמע צפצופים בנשיפה, כאשר המטופל לא בהתקף – לא יהיו צפצופים.
● הארכה של זמן האקספיריום.
● פוליפים באף – בליטות באף שימצאו בבדיקת אף אוזן גרון.
● נזלת.
● אקזמה עורית – כביטוי לאלרגיה.
הערכת חומרת קוצר נשימה-
● בדיקה קלינית
● תפקודי ריאה
● בדיקות מעבדה
ספירומטריה
אסטמה
- ירידה ב-
FEV1,
ויחס
FEV1/FVC
מתחת ל80%.
בדיקת נפחים אסטמה
- עלייה ב
RV - גרף אקספיריום מזוגזג – נראה כי בגרף התחתון הימני המייצג את הנשיפה אין את הבטן הרגילה היפה כמו בגרף למעלה אלא זיגזוגים שמעידים על חומרת החסימה.
הרחבה על מדרגות האסטמה
מדרגו תהטיפול באסטמה:
* זוהי טבלה, המחולקת לפי 5 מדרגו תטיפול מהקל אל הקשה.
* היא מחולקת גם ל”טיפול מועדף” ו”טיפול אלטרנטיבי”
* איך יודעים בדיוק איזה מטופל מתאים לכל מדרגה- על ידי משהו מאוד טבכני ששואל על כמות התסמינים שש לו במהלך היום ובמהלך הלילה.
* חשוב לזכור- שכל מטופל בכל הרמות צריל סטרואידים. יחד עם זאת בטיפול בדרגה נמוכה של 1-2, זה “כמה שצריך”, ולא טיפול קבוע. אבל כיש התקף- אז גם סטרואידים וגם ונטולין. כלומר משאף משולב.
* ככל שעולים במדרגות מה שמשתנה זה המינון, למעט המדרגה החמישית ששם זה קצת יותר מסובך. המשאף הוא גם קצר טווח וגם ארוך טווח. ואז באותו משאף אפשר להשתמש גם כקונטרולר וגם כרליבר. משאף אחד שמתאים להכל.
- השורה השנייה היא אלטרנטיבית, זה לא משאף משולב אלא שני משאפים- אחד סטרואידים שהוא צריך לקחת קבוע, והשני זה רק ונטולין. בפועל מה שקורה- בגלל שהמטופל לא מרגיש שהסטרואידים משפיעים אז הוא ייקח רק ונטולין כשהוא מרגיש צורך. זה כמובן לא הדרך הנכונה לטפל באסטמה.
