מחלות פלאורה

Question 1

קרומי הפלאורה

Answer 1

▪ Visceral Pleura - עוטפת את הריאה בצמוד לריאה – הפנימית.
▪ Parietal Pleura – עוטפת את בית החזה מבפנים – החיצונית.

Question 2

החלל הפלאורלי

Answer 2

• בינהן יש את החלל הבין פלאורלי ובאופן תקין יש בו כמות נוזל מסוימת – הנוזל הפלאורלי.

במצב תקין החלל הזה זעיר – עד מ”מ – נראה צמוד.

Question 3

לחץ הידרוסטטי

Answer 3

לחץ המופעל על ידי נוזל כנגד הדופן של כלי הדם וגורם ליציאה של נוזל אל המרווח הבין תאי

Question 4

לחץ אונקוטי\קולואידי

Answer 4

– הלחץ המופעל כתוצאה מריכוז של חלבונים בתוך כלי הדם וגורם למשיכה של נוזלים אל תוך כלי הדם

Question 5

יצירת הנוזל הפלאורלי- מבחינת לחץ הידרוסטטי

Answer 5

בצד של הפלאורה הפריאטלית יש כלי דם סיסטמיים- כלומר יש בהם לחץ דם יחסית גבוה, והחלל הפלאורלי עצמו הוא בלחץ שלילי- כלומר יש מפל לחצים ומים יוצאים מכלי הדם אל החלל הפלאורלי

כלי הלימפה מחוברים אל החלל והם מנקזים את החלל הפלאורלי.

כלורמ יש כל הזמן יצירה וכל הזמן ניקוז.

כאשר קצב הכניסה של הנוזל שווה לקצב היציאה של הנוזל, כמות הנוזל נשמרת קבועה.

Question 6

יצירת הנוזל הפלאורלי- מבחינת אונקוטית

Answer 6

בצד ימין של התמונה ניתן לראות את הפלאורה הויסרלית.
בצד שמאל של התמונה ניתן לראות את הפלאורה הפריאטלית.

הלחץ ההידרוסטטי מהנימים הסיסטמיים שווה ל30 סמ מים, והלחץ בחלל הפלאורלי הוא מינוס חמש. מכאן שנוצר מפל לחצים כלפי המרווח של 35 סמ מים.

הלחץ האונקוטי של הנימים הוא 34 סנטימטר מים, והלחץ האונקוטי של הנוזל הבין פלאורלי הוא פלוס חמש. מכאן שנוצר מפל לחצים אונקוטיים הדוחף נוזל. כי לחץ אונקוטי הוא מריכוז נמוך לריכוז גבוה. (כדי אלזן את הריכוזים.

הכח המניע נטו שווה ל6, והוא כלפי פנים המרווח.

מהצד של הפלאורה הויסרלית הלחצים מתאזנים ואין כח מניע נטו לכיוון הפלאורה הויסרלית (שעוטפת את הריאות=נאדיות)

Question 7

סוגי התפליטים

Answer 7

normal
transudate
exudate

Question 8

● Normal –

Answer 8

הנקודות הצהובות מייצגות חלבונים. כאמור אצל אדם בריא הנוזל יוצא החוצה מכלי הדם עם הלחץ ההידרוסטטי, ונוזל עובר בהתאם ללחץ האונקוטי.
.

Question 9

● Transudate –

Answer 9

היצרות בכלי הדם והגברה של הלחץ ההידרוסטטי.
בגלל שהלחץ ההידרוסטטי מוגבר, יותר מים יצאו החוצה.
אותה עלייה גורמת לעודף נוזלים בחלל הפלאורלי

Question 10

● Exudate

Answer 10

– בשל תהליך זיהומי ואו דלקתי יש פגיעה בדופן כלי הדם שעוטפים את הריאה – חורים.
התהליך הדלקתי גורם להתרחבות כלי הדם ולהתגברות החדירות. כאשר החדירות עולה אז חלבונים שבמצב נורמלי לא יוצאים דרך הנימים מצליחים לעבור ומשבשבים את המאזן האוסמוטי.

במצב כזה החלבונים כבר יצליחו לברוח החוצה מה שישווה על הלחץ האונקוטי = המים ייצאו יחד עם החלבונים החוצה ויגרמו גם לאותו עודף נוזלים בחלל הפלאורלי וגם לנוכחות של יותר חלבונים בנוזל זה.

Question 11

תסמינים של פתולוגיות בנוזל פלאורלי -

Answer 11

● כאבים
● קוצר נשימה – ככל שכמות הנוזל גדולה בחלל הפלאורלי גדולה יותר, יהיה יותר קוצר נשימה.
● שיעול – נדיר , משום שהבעיה איננה קשורה לדרכי הנשימה.

Question 12

מה גורם לכאבים כאשר יש נוזל פלאורלי מוגבר?

Answer 12

בריאה עצמה אין עצבים ולכן בעיה בה לדוג’ גידול בריאה לא ייכאב. לעומת זאת, הפלאורה מלאה בעצבים ולכן בעיה בה כמו חור או הצטברות נוזל מאוד מאוד ייכאב.

זה דבר הגיוני מבחינה אבולציונית משום שפגיעה בפלאורה זה דבר מסכן חיים זה ייפגע בלחץ השלילי בחלל הפלאורלי ולא יאפשר לריאה להתכווץ ולהתרחב ולאדם לנשום.

Question 13

במה מאופיין כאב פלאורליטי?

Answer 13

, מתאפיינים בהחמרה בנשימה עמוקה משום שהנשימה העמוקה מותחת את האזור ומחמירה את הכאב (ירגישו כמו דקירה של סכין בזמן נשימה עמוקה).

Question 14

סימנים בבדיקה הגופנית

Answer 14

● עמימות בצליל הניקוש בית החזה באזור עם הנוזל – השוואה בין אזורים שונים בבית החזה.

● העדר פרמיטוס בהאזנה או מישוש – פרמיטוס = הרעד שנוצר כאשר המטופל אומר משהו מסוים (לדוגמה, שיאמר את המספר 24) – ברקע שיש תפליט – נוזל לא נשמע.

● סטייה של קנה הנשימה מקו האמצע - אם התפליט ממש גדול ודוחק את המיצר – נראה סטייה של קנה הנשימה מקו האמצע.

Question 15

סימנים בהדמיה- צילום חזה

Answer 15

▪ סימן מניסקוס- סתימת הזווית הקוסטופרניתזווית קוסטופרנית

▪ ריאה לבנה עקב תפליט פלאורלי = נוזל. יכול לקרות אם אין אוויר בכלל , או בגלל נוזל או בגלל הרבה הפרשות שחוסמות ברונכוס.

▪ דחיקת קנה עקב תפליט פלאורלי – כשיש הרבה מאוד נוזל הקנה ממש נדחק הצידה.

▪ תפליט פלאורלי בשכיבה על הצד - הנוזל משנה מקום בהתאם לכוח המשיכה.

Question 16

זווית קוסטופרנית

Answer 16

• הזווית בין הצלעות לסרעפת. בצילום תקין היא אמורה להיות זווית חדה (תמונה שמאלית).

Question 17

פלס אוויר נוזל

Answer 17

▪ פלס אוויר נוזל - בתוך החלל הפלאורלי מצטבר נוזל ואוויר. כאשר יש רק נוזלים נוצר סימן מניסקוס כצורת הפלאורה שם למעשה יש ואקום ולכן צורת הנוזלים תהיה כצורת הפלאורה. לעומת זאת, ברגע שגם אוויר – המים יסתדרו כמו מים בכוס עם כוח המשיכה בפלס זוהי בעיה כבר יותר מורכבת , זה אומר שיש חור דרכו נכנס אוויר.

Question 18

▪ נוזל מנורתק (בנרתיק) בסדק הבין אונתי

Answer 18

– בצילום צדדי אנחנו רואים גוש ה -כיס נוזל מאורך שנמצא בסדק בין שתי האונות. נוזל נכלא בין השתי האונות וצריך לשים לב שלא חושבים בטעות שהוא גידול – בעיה יותר פשוטה.

Question 19

סימנים בהדמיה-
CT

Answer 19

▪ תפליט פלאורלי - כאשר המצב תקין הריאה תראה עגולה ויפה. בתפליט פלאורלי נראה הצטברות נוזל באזורים התחתונים של הריאה – עם כוח המשיכה (בסיטי המטופל בשכיבה על הגב).

▪ תפליט חופשי מול תפליט מנורתק – בריאה אחת נראה תפליט חופשי שממלא את הריאה מלמטה. ובריאה השנייה נראה כיסוני נוזל. כיסוני הנוזל הללו נוצרים עקב מצב דלקתי מאוד.

▪ תמט ריאתי משני לנוזל פלאורלי – בגלל שהנוזל הפלאורלי תופס חלק מבית החזה הוא לא יכול להתרחב וזה ישפיע גם על הריאה היא תקרוס ויווצר תמט. בהדמייה הזו יש “בונוס” אנחנו רואים נוזל עודף בחלל הפריקארד. השחור שאנחנו רואים זה אוויר ללא ריאה.

Question 20

● אולטרסאונד – אוויר לבן , נוזל שחור (הפוך!)

Answer 20

▪ תפליט פלאורלי – תמונה שמאלית, אזור שחור- מלא בנוזל. בין הסרעפת לריאה.
▪ ריאה שקרסה – תמונה ימנית בתוך החלל השחור זנב לבן – הריאה שקרסה.

Question 21

אבחנה-תפליט פלאורלי

Answer 21

● כדי לבצע את הבירור הנ”ל ראשית יבוצע ניקור – עוברים עם אולטרסאונד, רואים איפה יש נוזל, מסמנים את המיקום ומכניסים מחט כדי להוציא את הנוזל החוצה ולשלוח אותו לבדיקות המעבדה. ינסו להוציא כמה שיותר נוזל, כי זה ייקל על המטופל, אם יש הרבה נוזל הוא יקשה עליו לנשום.

• הבדיקה הזאת כמובן יכולה להיות מסוכנת וצריך מיומנות כדי לא לפגוע על ידה בפלאורה.

מכניסים ישר מעל הריאה כדי לא לפגוע בכלי הדם שעוברים מתחת לריאה על פי הסדר:
AVN

Question 22

אילו מדדים נבחנים בניקור?

Answer 22

▪ Appearance - לרוב יראה נוזל שקוף צהבהב ואז זה לא אומר לנו כלום, אם הוא מוגלתי זה כבר אומר לנו משהו.

▪ LDH – אנזים שנמצא בהרבה מקומות בגוף. כאשר הוא גבוה בתוך הנוזל זה אומר שיש לנו תהליך דלקתי או ממאיר.

▪ pH – במצב נורמלי צריך להיות שווה לזה של הגוף, אם הוא חומצי יותר זה מעיד על מצב זיהומי.

▪ Glucose – במצב נורמלי צריך להיות כמו בדם. אם הוא יהיה מאוד נמוך, אנחנו יודעים שיש משהו שאוכל אותו בתוך הנוזל, לדוגמה תאים סרטניים, תאי דלקת, מחלות אוטואימוניות.

▪ אלבומין – הוא חלבון לכן אפשר גם להסתפק בבדיקות החלבון.

Question 23

Light’s Criteria
מה זה?

Answer 23

קריטריונים המבדילים בין
Transudates Vs. Exudates

Question 24

מהם הקריטריונים של
Light’s Criteria

Answer 24

1- היחס בין החלבונים של הנוזל הפלאורלי לסרום גדול מ0.5

2- היחס של האנזים של הנוזל הפלאורלי והסרום גדול מ0.6

3- יש יותר מ2/3 מכמות ה – אנזים המקסימלית בסרום בנוזל הפלאורלי.

Question 25

המדדים לקביעה איזה סוג נוזל זה על פי הקריטריונים

Answer 25

מספיק שקריטריון אחד יתקיים – התפליט הוא אקסודט.
בדרך כלל באקסודט מתקיימים שני קריטריונים.
אם אף קריטריון לא מתקיים – התפליט הוא טרנסודט.

Question 26

הסיבות העיקריות לתפליט מסוג טרנסודט

Answer 26

1. אי ספיקת לב
2. שחמת הכבד
3. תסמונת נפרוטית – איבוד חלבונים מסיבי מהשתן

Question 27

מבין הסיבות שצויינו, מהי הסיבה הכי שכיחה לטרנסודט?

Answer 27

אי ספיקת לב

Question 28

אי ספיקת לב

Answer 28

● מצב בו הלב לא מצליח לספק את התצרוכת הסיסטמית של הדם המספקת, לכן יש עלייה בלחץ של כלי הדם האחוריים ללב – כלי הדם הריאתיים מה שמוביל גם לעלייה בלחץ ההידרוסטטי מכלי הדם הריאתיים מהגדול ועד לקפילרות גם בריאה – מה שגורם לעודף יציאת נוזלים החוצה ועלייה בנוזל הפלאורלי.

Question 29

האם הסטומה תצליח לנקז את הכמות העודפת מאי ספיקת לב?

Answer 29

● אם כמות הנוזל הפלאורלי לא מאוד גדולה אז הסטומה- הפינוי הלימפטי יצליח לנקז אותה אך אם הכמויות מאוד גדולות הניקוז הליפטי כבר לא יצליח ויצטבר נוזל בחלל הפלאורלי.

Question 30

סימפטומים אי ספיקת לב

Answer 30

▪ קוצר נשימה
▪ בצקות ברגליים
▪ עייפות כרונית
▪ קושי ביצוע מאמצים
▪ קושי בנשימה בשכיבה
▪ נפיחות של הבטן והצטברות של מיימת – נוזל בבטן
▪ שיעול עם קצף – גודש בריאה
▪ השתנה מרובה בלילה
▪ בלבול

Question 31

שחמת כבד –

Answer 31

● מחלה מאוד קשה שבה הכבד הופך להיות צלקת כתוצאה מדלקת כרונית.
● כתוצאה מכך הוא אינו מתפקד בתפקידו הראשי כיצרן חלבוני הגוף ולכן כמות החלבונים יורדת.
● מכאן שיש ירידה לחץ האונקוטי ולכן נוזל ייצא החוצה מכלי הדם וייצור בצקות שונות בגוף כולל גם הצטברות של נוזל בחלל הפלאורלי.
● עוד דרך שבה מצטבר הנוזל בחלל הפלאורלי זה מעבר של המים מהבטן דרך חורים זעירים בסרעפת אל הפלאורה.

Question 32

● סימפטומים –
שחמת הכבד

Answer 32

▪ צהבת
▪ הבטן מאוד מתנפחת – מיימת
▪ ספיידרס – כלי הדם נראים כעכבישים על הבטן
▪ ידיים אדומות.

Question 33

תסמונת נפרוטית –

Answer 33

● המסננת של הכליות נדפקת וחלבונים מתחילים ללכת לאיבוד בשתן, המטופל בעצם משתין החוצה חלבונים.
● הפתומכניזם הוא בעצם מאוד דומה לשחמת כבד ברגע שאין מספיק חלבונים בגוף יש ירידה בלחץ האונקוטי ויציאת נוזלים החוצה.

Question 34

● סימפטומים –

תסמונת נפרוטית

Answer 34

▪ פנים נפוחות – בצקת
▪ אופייני בילדים.

Question 35

סיבות לתפליט מסוג אקסודט

Answer 35

● זיהום - תפליט פארא פנאומני , הזיהום חודר אל החלל הפלאורלי יוצר שם דלקת ריאות ומצטברים נוזלים. הסיבה הכי שכיחה.

● ממאירות – גרורות תאים סרטניים בחלל הפלאורלי גורמות לעלייה בלחץ האונקוטי שגורם לכניסת נוזלים לאזור והצטברות. עוד דרך שגידול יכול לגרום להצטברות נוזל פלאורלי היא סתימה של הניקוז הליפטי הstoma וכך אפילו אם לא תהיה עלייה בלחץ האונקוטי תהיה הצטברות נוזל פלאורלי כי לא יהיה ניקוז.

● תסחיף ריאתי - לעיתים נדירות יכול להיות גם טרנסודט– אם האוטם מגיע עד לפלאורה.

● שחפת – לפעמים היא ממש נכנסת לתפליט הפלאורלי.

● טראומה – ילווה בדם בתוך החלל הפלאורלי. לדוגמה, תאונת דרכים חזקה יכולה לגרום לקריעה של עורק בין צלעי ויכולה לגרום להמוטורקס
.
● מחלות אוטואימוניות – דלקת בחלל הפלאורלי יכולה לגרום למערכת החיסון לתקוף את האזור עם נוזל דלקתי ולכן יצטבר שם נוזל.

● תופעות לוואי של תרופות

Question 36

● סיבות נדירות נוספות :
לאקסודט

Answer 36

▪ אמפיאמה
▪ כילותורקס

Question 37

אמפיאמה

Answer 37

מצב בו חיידקים חדרו אל הנוזל הפלאורלי,
הם משתמשים בגלוקוז לנשימה אנאירובית ולכן יש הצטברות של לקטט (מדד החומציות יורד=החומציות עולה)
יחד עם החיידקים יעברו גם גורמי חיסון כמו כדוריות דם לבנות ואפילו תאי היכולים ליצור פיברוזיס

Question 38

אמפיאמה
מדדים

Answer 38

pH<7.2
WBC>10000
המצאות חיידקים בנוזל
חייבים לנקז!

Question 39

כילוטורקס

Answer 39

נוזל לימפטי – תכולת שומן גבוהה מאוד
טראומטי או גידולי (בעיקר לימפומה)
סיבות נוספות נדירות יותר, כגון שחפת ועוד

Question 40

אם למטופל יש תפליט אקסודט, איזה בדיקות יעשו?

Answer 40

בדיקות – בשל האטיולוגיות הרבות יעשו מגוון בדיקות
● רמת גלוקוז
● ספירת תאים – לדעת איזה תאי דלקת יש לי בתוך הנוזל
● תרבית
● ציטולוגיה – לוקחים כמות של נוזל, ושולחים למעבדה כדי לבדוק אם יש תאים סרטניים או זיהום
● טריגליצרידים – במצבים מאוד מסוימים
● עמילז – אם יש זיהומים של מערכת העיכול אז בנוזל הפלאורלי תהיה נוכחות שלו. העמילז נובע מהלבלב.
● pH – כאשר הוא חומצי מעיד על תהליך מאוד דלקתי.

Question 41

Hemothorax -

Answer 41

● הצטברות של דם בתוך החלל הפלאורלי.

Question 42

ממה יכול להיווצר המוטורקס?

Answer 42

● הסיבה הכי נפוצה לכך טראומה – לדוג’ פציעות דקירה או ירייה באזור הצלע פוגעות בכלי הדם הבעוטפים את הריאה והפלאורה ובעצם דרך החור הזה נכנס דם לפלאורה.
● יכול לקרות בטעות כאשר מכניסים נקז ולא שמים לב ופוגעים בכלי דם בתוך חלל החזה.
● בנוסף יכול לקרות בגלל גידולים.

Question 43

מה מגדיל את הסיכון בהמוטורקס?

Answer 43

● הסיכון גדל כאשר המטופל לוקח תרופות מדללות דם.

Question 44

מה הסיכון בהמוטורקס?

Answer 44

● מצב מסכן חיים באופן מיידי – הדם יכול להצטבר בחלל הריאה ולא ישר לדמם החוצה, יכול לקחת הרבה זמן לזהות את הדימום = אפשר לדמם אפילו 2 ליטר לתוך החלל הפלאורלי.

מצב זה דורש ניקוז מהיר ככל האפשר כדי למנוע התפתחות של פיברוטורקס - תהליך של הצטלקות של כל החלל הפלאורלי, בעקבות כך הריאה לא תצליח להתכווץ ולהתרחב והנשימה נפגעת. אם לא מצליחים

Question 45

טיפול בפתולוגיות הנוזל הפלאורלי -

Answer 45

●טיפול מיידי
●נקז קבוע

Question 46

טיפול מידי

Answer 46

● Chest Tube Placement- נקז פלאורלי

בהתחלה הלחץ גבוה והנוזל ייצא מהר מאוד לבד, אחר כף צריך להוסיף ואקום.

Question 47

ניקוז קבוע

Answer 47

נועד לחולים עם תפליטים גדולים ועקשים, שזקוקים לאיכות חיים ויש להם תוחלת חיים צפויה של לפחות כמה חודשים או יותר.
דורש טיפול ותפעול על ידי בני משפחה.
הריקון של הנוזל נעשה פעם ביום.
ככל שחולף הזמן יש פחות ופחות יצירה של נוזל, וכשהכמות הופכת להיות מינימלית אפשר להוציא את הפלאורקס ובעצם נוצרת הדבקת הפלאורות זו לזו.

Question 48

Pleurodesis - פלאורודזיס –

Answer 48

● , הדבקה של קרומי הפלאורה זה לזה כדי למנוע הצטברות של נוזל.
מכניסים נקז לתוך הפלאורה, ואז מפזרים לתוכו חומר הגורם להדבקת קרומי הפלאורה. פעם עשו את זה עם טאלק, היום מבינים שזה לא עוזר ואפילו מסרטן אז בוחרים בחומרים אחרים.

Question 49

למי יבצעו פלאורודזיס?

Answer 49

באותם מצבים בהם יש הצטברות נוזלים חוזרת בעיקר במחלות גידוליות אבל לא רק

Question 50

חזה אוויר

Answer 50

מצב בו יש דלף של אויר מתוך אלבאולים לתוך החלל הפלאורלי
אויר נלכד בין קרומי הפלאורה וגורם לדחיקה ותמט חלקי של הריאה

Question 51

חזה אוויר- סיבות

Answer 51

ספונטני (יותר בגבוהים, יותר במעשנים)

משני:
●על רקע אמפיזמה
על רקע בולות ריאתיות מסיבות אחרות (שחפת, מחלות גנטיות● שונות כמו סיסטיק פיברוזיס או מרפן, זיהומים הגורמים לבולות)
●סיבוך של פעולות ריאתיות פולשניות (ביופסיות)

Question 52

חזה אוויר בלחץ

Answer 52

כאשר קצב דליפת האויר מהריאה הוא מהיר מאוד נוצר לחץ חיובי גבוה וחזה אויר גדול הגורם לדחיקה של המיצר לצד השני ולחץ על כלי הדם הגדולים ולב ימין
בעקבות הלחץ על כלי הדם והלב הימני יש ירידה חדה בהחזר הדם מצד ימין של הלב לצד שמאל, עם ירידה חדה בלחץ דם והתפתחות שוק
מצב מסכן חיים!!
מטופל על ידי החדרת מחט מיידית מתחת לצלע 2 ושחרור הלחץ כדי לשפר המודינמיקה

Question 53

תסמינים חזה אוויר

Answer 53

●אם קטן – יכול להיות אתסמיני

●כאב חד ובעיקר כאב בנשימה עמוקה
קוצר נשימה