פנאומוניה

Question 1

פתופיזיולוגיה-
ממה נגרם?

Answer 1

תהליך זיהומי – חיידקי, וירלי, פטרייתי או טפילי.

Question 2

פירוט התהליך הזיהומי- הפתופיזיולוגיה

Answer 2

● התהליך הזיהומי משפיע על אזורים נרחבים של פרנכימת הריאה וכולל את נאדיות הריאה ודרכי האויר והאינטרסטיציום אשר בינם.
● consolidation-משנית לכך רקמת הריאה התקינה מתמלאת בתוכן מוגלתי של חיידקים ותאי דלקת

Question 3

consolidation

Answer 3

התהליך של “התמצקות”- בו חלל אוויר בנאדיות הריאה עובר תהליך של התמצקות לנוזל (הכוונה עובר שינוי של אוויר לנוזל) כתוצאה מהתוכן המוגלתי של חיידקים ותאי דלקת

Question 4

● Pneumonitis

Answer 4

זוהי דלקת ריאות שנובעת מרקע לא זיהומי.

לדוגמה-
אספירציה
שאיפה של חומרים מגרים
חשיפה לקרינה
תרופות שונות

הכוונה היא שאין חיידק או פטריה או משהו כזה

Question 5

גורמי סיכון לתחלואה

Answer 5

●גיל- מעל גיל 65 ומתחת לגיל 5

● פגיעה מקומית במנגנוני הגנה של הריאות

● גורמי סיכון לאספירציות

● דיכוי חיסוני- איידס, סטרואידים, אלכוהוליזם, סוכרת וכו

● חשיפה לכמות גדולה של זיהומים- למשל דיירי בתי חולים ובית אבות

Question 6

פגיעה מקומית במנגנוני הגנה של הריאות:

Answer 6

מחלות ריאה כרונית –COPD, Cystic fibrosis

רגישות זמנית של הריאות – לאחר שפעת

עישון

Question 7

גורמי סיכון לאספירציות

Answer 7

למעשה במצבים בהם נפגע המנגנון של השיעול כתוצאה מסיבות שונות.

לאחר שבץ מוחי, פרקינסון, אלכוהול וכו

Question 8

חלוקת המחוללים של דלקת ריאות

Answer 8

דלקות ריאה שנרכשות בקהילה - זה מה שבעיקר מעניין אותנו
(community acquired pneumonia CAP)

דלקות ריאה שנרכשות במוסדות אשפוז
(healthcare associated pneumonia HAP)

דלקות ריאה בחולים מונשמים
(ventilator associated pneumonia VAP)

Question 9

CAP- חיידקים נפוצים
חלוקה ל2 קטגוריות

Answer 9

typical

A-typical

Question 10

דוגמאות לחיידקים שגורמים לדלקת ריאות טיפיקלית

Answer 10

סטרפטוקוקוס

Question 11

דוגאמות לחידקים שגורמים לדלת ריאות א-טיפיקלית

Answer 11

Question 12

דוגמאות לוירוסים
CAP

Answer 12

Question 13

מחוללים לא נפוצים ל
CAP

Answer 13

שחפת

פטריות – במדוכאי חיסון בדרך כלל

טפילים שונים – בחשיפה למדינות עם זיהומים אופייניים

Question 14

דלקת ריאות- אטיולוגיה

Answer 14

חשוב לציין שהמחוללים הם לא בינלואמיים, כלומר יש מחוללים מסויימים שאופיינים למדינות מסויימות, לאיזורים מסויימים, ופחות לאחרים

Question 15

מציאת הגורם לדלקת ריאות

Answer 15

במחקר שעשו בבית חולים העמק, חיפשו מה הגורם לדלקת ריאות. בתוצאות הבינו כי גם אם לא יודעים מהו החיידק, זה לא אומר שאין דלקת ריאות

על ידי מספר בדיקות ראו שב66 אחוז מהמקרים יש פתוגן אחד, ב34 אחוז מהמקרים יש מספר פתוגנים.

Question 16

הקשר בין מאפייני מטופל לפתוגניים

Answer 16

בהרצאה היא ציינה שחייב לשאול על תעסוקה ותחביבים, כי ייתכן שאחד מהם יכוון אותנו לפתוגן.
כלומר יש פתוגנים שיותר אופיינים להידבקות מחיה מסויימת, מסביבה מסויימת וכו

Question 17

ביטוי קליני- תלונות ותסמינים דלקת ריאות

Answer 17

▪ קוצר נשימה
▪ חום
▪ הזעות
▪ רעד
▪ בלבול
▪ כאבי ראש
▪ חוסר תיאבון
▪ חולשה
▪ בחילות והקאות
▪ שיעול
▪ שלשול
▪ כאבים בחזה.

Question 18

האם תמיד בדלקת ריאות יהיו תסמינים נשימתיים?

Answer 18

● יכול להיות מצב שבו גם אין תסמינים נשימתיים בכלל.

Question 19

דלקת ריאות- ממצאים בבדיקה

Answer 19

● חום, טכיקרדיה, ועד ירידת לחץ דם
● טכיפנאה, דיספנאה, עד שימוש בשרירי עזר
● מראה חולני
● מצב הכרה מעורפל במקרים קשים, פריפריה קרה, מילוי קפילרי ירוד, ירידה בתפוקת השתן- מתאים לשוק
● בדיקת ריאות

Question 20

איזה ממצאים יעלו מבדיקת הריאות

Answer 20

▪ חירחורים ממוקמים.
▪ נשימה ברונכיאלית - אקספיריום קצר, אותו שומעים יותר ממוקדם באיזור ספציפי בריאות.
▪ ניקוש עמום מעל האיזור המעורב - עפ”י הצליל יידעו האם הוא תקין או לא.
פרמיטוס מוגבר - הידהוד – נשענים על המטופל, ומבקשים להגיד איזושהי מילה – אמורים להרגיש רעד בידיים.

Question 21

דלקת ריאות- ממצאי מעבדה ודימות

Answer 21

● לויקוציטוזיס (עליה בתאי הדם הלבנים)
● נויטרופיליה (עליה בתאים נויטרופילים)
● עליה במדדי דלקת –CRP, procalcitonin
● היפונתרמיה – נתרן נמוך בדם
● שינויים משניים לפגיעה באברי מטרה כחלק מספסיס- אי ספיקת כליות

Question 22

בדיקות עזר לזיהוי הפתוגן הספציפי

Answer 22

● תרבית כיח
● תרבית דם
● PCR- לחיידקים או וירוסים נשימתיים מכיח / לוע
● בדיקת שתן לאנטיגן של
legionella / pneumococcus
● בדיקות לפתוגנים ייחודים בחשד מתאים- תרבית כיח לשחפת
● ברונכוסקופיה לצורך קבלת נוזל לציטולוגיה של pneumocystis jirovecii, CMV
או מחוללים אחרים

Question 23

צילום ודימות

Answer 23

● צילום - נראה את התסנין כלבן יותר בצילום, במקומות בהם הריאה אמורה להיראות שחורה..
● CT - נראה את הדלקת כמסה לבנה יותר בחתכים השונים

Question 24

איך מאבחנים דלקת ריאות?

Answer 24

משלב קליני המתאימים לדלקת ריאות יחד עם ממצא תומך בהסננה דלקתית של אזורי ריאה

▪ ממצאים האזנתיים תומכים רגישות 67%
▪ או תסנין בצילום חזה

Question 25

מה החיסרון באבחנה של דלקת ריאות בהקשר של צילום חזה?

Answer 25

יכול לפגר אחרי הממצאים הקליניים בעד 3 ימים - לפעמים לוקח זמן עד שהחיידקים מצטברים ליצירת דלקת, כך שאם עושים את ההדמיה בשלב מוקדם מידי, צילום החזה ייראה לנו תקין

Question 26

האם תמיד חייבים תמיד לבצע צילום חזה?

Answer 26

לא
אם יש חשד קליני מספיק, בגלל סימפטומים למשל, אז לא חייבים.

Question 27

האם צילום חזה תקין שולל אבחנה?

Answer 27

לא, בגלל שלוקח לפעמים 3 ימים עד שיהיה עדות רנטגנית

Question 28

מדוע בחירת הטיפול היא בדרך כלל אמפירית?

Answer 28

מרבית החולים מטופלים בקהילה ולא באשפוז

למרבית החולים לא מבוצעות בדיקות לזיהוי מחולל

גם אם מבוצעות בדיקות לזיהוי מחולל – יקח כמה ימים בדרך כלל לקבל תשובה

לכן – מתן טיפול צריך להיות אמפירי ומבוסס על היכרות המחוללים הנפוצים בקהילה

Question 29

במה תלוי הטיפול התרופתי?

Answer 29

טיפול ועוצמתו תלוי במטופל- למטופלים שונים סיכון שונה כ ךשהטיפול הוא שונה.

החלוקה:
מטופלים ביתיים עם מחלות רקע וללא מחלות רקע
מאושפזים, מחלה קלה
מאושפזים, מחלקה קשה

Question 30

דוגמה לטיפול למטופל ביתי ללא מחלות רקע

Answer 30

Amoxicillin , Macrolide

Question 31

השוואה של דלקת ריאות טיפיקלית ואל טיפיקלית

Answer 31

Question 32

דלקת ריאות טיפול תומך

Answer 32

● חמצן במידת הצורך.
● התאמת טיפול תרופתי כרוני.
● שמירה על הידרציה מתאימה (שתייה נכונה).
● שמירה על כלכלה מתאימה.
● מניעת סיבוכים משניים.

Question 33

מעקב אחר מהלך ההחלמה

Answer 33

מהלך החלמה - ירידת חום ומדדי דלקת אחרים > ירידת לויקוציטוזיס > שיפור בחולשה > שיפור בשיעול > התנקות צילום חזה עד 6 שבועות לאחר החלמה.

Question 34

זמן תגובה צפוי לטיפול –

Answer 34

● תגובה צפויה עד 72 שעות לאחר תחילת טיפול.

Question 35

מה יעשו במידה וזמן התגובה ארוך מ72 שעות?

Answer 35

● אם אין שיפור יבצעו אבחנה מבדלת - לבדוק האם יש טעות באבחנה.

Question 36

האם יתכן מצב שתהיה חוסר תגובה לטיפול, וזאת למרות שהאבחנה נכונה?

Answer 36

● יכולה יות גם חוסר תגובה לטיפול שאינה קשורה לטעות באבחנה.

Question 37

Non resolving pneuomonia
אבחנה מבדלת

Answer 37

דברים יחסית נדירים, הרופא צריך לאבחן מתי יש חוסר תגובה לטיפול ומתי באמת טעות באבחנה

● מחוללים זיהומיים חריגים – Q fever, tuberculosis,
חיידקים עמידים.

● Upper respiratory tract infection - מחלה הנגרמת ע”י מס’ פתוגנים

● COPD exacerbation- התלקחות

● Pulmonary embolism

● גידול

● מחלה אוטואימיונית הגורמת להצללה, חום וכו’

● Cryptogenic organizing pneumonia

Question 38

סיבוכים דלקת ריאות

Answer 38

● כשל נשימתי בשל הפגיעה הריאתית
● כשל מערכתי משנית ל ספסיס
● אבסס ריאתי - כיס של מוגלה בתוך הריאה
● אמפיאמה - נוזל מוגלתי בחלל הפלאורלי
● החלשות של מערכות הגוף אשר מובילה לאשפוזים נשנים וזיהומים חוזרים. נוצר מעגל שבו המטופל נהיה חלש יותר ויותר עד שלבסוף יכול להוביל למוות.

Question 39

איך מחליטים אם צריך אשפוז בדלקת ריאות?

Answer 39

למדד הסיכון של המטופל יש ראשי תיבות
CURB65

מודד ארבעה קריטריונים:

confusion
urea- מעל 7 מילימול לליטר
respiratory rate- מעל 30 נשימות לדקה
blood presuure
age- מעל 65

בעצם מודד את סיכוני התמותה ואז את הטיפול הנחוץ.

מחולק לאם למטופל יש מופע 1, 2, 3

Question 40

המלצה לקבוצה 1- ללא תסמינים או תסמין אחד

Answer 40

ככל הנראה יתאים לטיפול ביתי

Question 41

קבוצה שנייה- המלצות

Answer 41

ככל הנראה יש לשקול השגחה וטיפול בבית חולים

Question 42

קבוצה שלישית המלצות

Answer 42

כאשר 3 דורש אשפוז ומאופיין כדלקת ריאות חריפה.

Question 43

מניעה

Answer 43

● התנהגות בריאה.
● הפסקת עישון.
● חיסון לשפעת.
● חיסון ל-pneumococcus
● חיסונים אחרים – MMR, corona
● מבחינת סיכון עדיף לבצע את החיסונים מאשר להגיע למצב של דלקת ריאות.

Question 44

סיפורי מקרה

Answer 44

● מקרה 1 - סיכון גבוהה– לכן עשו צילום וראו הצללה - דלקת ריאות.
● מקרה 2 - יש חום, קוצר נשימה, נשימה ברונכיאלי - תגובה של מערכת החיסון לתחילה/ שינוי של עישון . אם לא היה עובר תוך 72 שעות מהטיפול היו עושים צילום.
● מקרה 3 – סיכון נמוך לכן לא שלחו לבדיקות נוספות, כנראה שאין לו דלקת ריאות – הוא פשוט חולה קורונה.
● מקרה 4 – סיכון גבוהה לכן שלחו לבדיקות נוספות. בצילום נראה גודש ריאתי, עודף נוזלים, אין דלקת ריאות. נותנים תרופות משתנות כדי שיותר נוזלים ייצאו בשתן.