COPD- התלקחויות

Question 1

התלקחות
COPD
הגדרה

Answer 1

החמרה בתסמינים, המצריכה טיפול נוסף מעבר לטיפול הקבוע

Question 2

השלכה של התלקחות

Answer 2

● כל התלקחות של
COPD
גורמת לפגיעה משמעותית נוספת בתפקוד, שלא תמיד יש חזרה ממנה בחזרה למצב טרום ההתלקחות.

כלומר הנזק הוא מצטבר.

Question 3

גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתלקחות

Answer 3

● התלקחות קודמת, כלומר חשוב מאוד למנוע התלקחויות כדי לשמר מצב יציב של המחלה לאורך שנים.

Question 4

גורמים להתלקחות

Answer 4

● טריגר ראשוני הגורם להחמרת הדלקת בדרכי האוויר

Question 5

הטריגר הראשוני הגורם להחמרת הדלקת יכול להיות-

Answer 5

▪ זיהום – חיידקי או ויראלי, הטריגר הנפוץ ביותר.
▪ זיהום אויר – לכן בימים עם אובך ממליצים לחולי ריאות לא להסתובב בחוץ.

• לא תמיד הטריגר ידוע.

Question 6

ביטוי קליני של התלקחויות

Answer 6

● החמרה בשיעול ובכיח.
● החמרה בקוצר נשימה, לעתים עד כדי אי ספיקה נשימתית, עם ירידה חדה בסטורציה (80 אחוז) ועליה חדה ב-CO2.
● עליה חדה ב-פחמן דו חמצני- יכולה לגרום לישנוניות עד איבוד הכרה
(CO2 narcosis).
● כחלון.
● חום (אם יש זיהום).
● בבדיקת המטופל – אקספיריום ארוך מאוד עם צפצופים בהאזנה.

Question 7

בתהליך של התלקחויות תלוים הרבה מאוד מנגנונים, בינהם:

Answer 7

▪ החמרת דלקת דרכי האוויר גורמת להחמרה בלכידת האוויר, עלייה בנפח הריאה וירידה בנפח המתחלף ובאוורור הריאה

▪ ירידה בחמצון – היפוקסיה ועלייה בפחמן הדו חמצני

▪ השינויים במאזן גזים יכולים להוביל להפרה ב
מאזן החומציות מתפתחת חמצת נשימתית

▪ משבש את תפקודי הלב - הפרעות קצב לב

▪ סרקופניה - קושי לבצע מאמצים גורם לחולה לשכב הרבה במיטה – מה שיגרום לפגיעה ביחידות השריר לעיתים למצב המצריך שיקום.

▪ התייבשות - החולה מתייבש עקב הגדלה של הנשימה דרך הפה ולא תמיד הוא מחזיר אותם בשתייה. הם מקבלים הרבה תרופות באשפוז שהם לא מקבלים בשותף (כמו סטרואידים) ומרחיבי סימפונות (תופעות לוואי כמו דלריום ועצירת שתן).

▪ דליריום – שינויים במצב ההכרה, הם נהיים מאוד ישנוניים או לא מזהים את המשפחה.

▪ בדיקות מעבדה לא תקינות - בנוסף, בגלל כל הדברים שציינו נראה המון דברים בבדיקות מעבדה שיוצאים מאיזון.

Question 8

מטרות הטיפול בהתלקחות

Answer 8

● זיהוי הגורם - (את הזיהום) להתלקחות וטיפול בו בדר”כ אנטיוביוטי.

● חמצון לסטורציה של מעל 90-94% לא יותר.

● שיפור תפקוד ריאתי על ידי מרחיבי סימפונות

● פינוי הפרשות – פיזיותרפיה היא הדרך הטובה ביותר להשיג זאת, אבל אפשר גם לעשות הנלציות

● הימנעות מהנשמה פולשנית - כל עוד אפשר.

● מניעת סיבוכים של שכיבה ממושכת – תסחיפי ריאה, חולשת שרירים, הדרדרות תפקודית.

● תמיכה תזונתית – תזונאים אמונים על החלק הזה בגדול יכול להטיב עם המטופל תפריט עשיר בחלבונים.

Question 9

בהתלקחות, לאיזה ערך נרצה להביא את הסטורציה?

Answer 9

בין 90-94 אחוז
סיוון אמרה 92 אחוז

Question 10

מה הסיבה שלא צריך להגיע ליותר מ92 אחוז סטורציה?

Answer 10

מניעת צבירת
CO2
בתגובה לחמצן

Question 11

מה הסיבות שבגינן יש עלייה בפחמן הדו חמצני כתוצאה ממתן חמצן?

Answer 11

מחולק למה שחשבו בעבר ומה שחושבים שקשור לזה היום

בעבר- חשבו שיש קשר לדיכוי המרכז הנשימתי במוח. לאחר מחקר שעשו ראו שאומנם לטווח הקצר יש ירידה בתגובתיות של המרכז הנשימתי, אבל כעבור 15 דקות הייתה איזו הסתגלות שלאחריו המרכז פיצה על זה.

כיום-
שתי סיבות:
החמצן גורם להרחבת כלי דם- ביטול הוזוקונסטרקציה של כלי הדם בריאות בגלל ההיפוקסיה. מכאן שתהיה יותר פרפוזיה לאיזורי ריאה לא מאווררים ולכן יותר פחמן דו חצני יעבור אליהם בדיפוזיה.

הסיבה השנייה- אפקט הולדן:
קשירה של המוגלובין לחמצן גורמת לירידה בזיקה של פחמן דו חמצני. מכאן שהוא ישתחרר יותר בקלות מההמוגלובין ונוצרת עלייה שלו בדם.

ייתכנו סיבות נוספות, אבל לא יודעים עדיין לגמרי

Question 12

איך נדע כמה חמצן לתת למטופל?

Answer 12

אם אין לו סיכון להיפרקמיה- אז 94-98 אחוז

אם יש לו סיכון להיפרקמיה- 88-92

את זה נדע על פי ההיכרות שלנו עם המטופל.

Question 13

טיפול בהתלקחות מתמקד בכמה אספקטים

Answer 13

● טיפול בחמצן

● טיפול תרופתי

● טיפולים לא תרופתיים להקלה על קוצר נשימה

● פיזיותרפיה נשימתית

● הנשמות

Question 14

טיפול בחמצן

Answer 14

הורחב למעלה

Question 15

טיפול תרופתי

Answer 15

מורכב ממרכיבי חובה ומרכיבי לא חובה

Question 16

מרכיבי החובה:

Answer 16

ABC plan

אנטיביוטיקה-Antibiotic
ברונכודילטורים-Bronchodilators
סטרואידים-Corticosteroid

Question 17

אנטיביוטיקה

Answer 17

כאמור אחד הגורמים להתלקחות הוא זיהום ולכן טיפול אנטיביוטי יכול להיות יעיל ואף לקצר את משך ההתלקחות.

ניתן לכל מטופל שיש לו החמרה בכמות הליחה או בצבע שלה.

במטופלים מונשמים עקב התלקחות – הטיפול אף עשוי לשפר את התמותה

. פעם הייתה גישה של טיפול באנטיביוטיקה באופן קבוע ללא קשר להתלקחות היא פחות נפוצה היום בשל חשש מעמידות לאנטיביוטיקה.

Question 18

ברונכודילטורים

Answer 18

נותנים גם ביתא אגוניסטים (ונטולין) וגם אנטיכולינרגים (ארובנט).

כשהם ניתנים ביחד יש להם אפקט משולב – יחד מרחיבים יותר

אפשר לתת אותם באינהלציה גם לחולה מונשם דרך המנשם

Question 19

טיפול בסטרואידים

Answer 19

הטיפול בסטרואידים גורם להפחתת הדלקת בדרכי האויר, ולכן מטפל בתהליך הפתופיזיולוגי הגורם להתלקחות.

גורם לשיפור תסמינים ושיפור בתפקודי הריאות

מקצר את משך האשפוז.

הטיפול בסטרואידים צריך להינתן לכל חולה המאושפז עם התלקחות
COPD!

Question 20

מה הבעיה בסטרואידים?

Answer 20

תופעות לוואי מרובות שיכולות להיות גם קשות:
עליה ברמות סוכר, עליית לחץ דם, דלדול עצם וסיכון מוגבר לשברים, דיכוי חיסוני וחשיפה לזיהומים, קטרקט, מיופתיה, השמנה, ועוד

איך סיוון אמרה-
בהתחלה זה הדבר הכי טוב שיכול להיות, אבל בהמשך זה הדבר הכי רע שיכו להליות.

רוצים לתת את הסטרואידים לזמן הכי קצר שניתן.

Question 21

תרופות נוספות שאינן חובה

Answer 21

טיפול תרופתי המסייע בכיוח. יכול לשפר את פינוי הכיח בהתלקחות
COPD,

ניתן למטופלים עם ריבוי ליחה המתקשים בפינויה.

Question 22

האם השימוש במכייחים הוכח כיעיל?

Answer 22

אך אין הרבה ספרות מקצועית לגבי יעילות הטיפול

Question 23

האם השימוש במכייח יכול לגרום לנזקים?

Answer 23

. חלק מהתכשירים אף עלול לגרום להחמרת החסימה בדרכי אויר (כמו סליין היפרטוני).

Question 24

טיפולים לא תרופתיים להקלה על קוצר נשימה

Answer 24

הרמת מראש הראש ל30 מעלות- מייעל את המכניקה של הנשימה.

pursed lip breathing- מגדיל את הלחץ בתוך הריאה.

טיפול להרגעה והפחתת חרדות.

מאוורר.

Question 25

איך מאוורור משפיע על הטיפול?

Answer 25

טיפול במאוורר נמצא כמשפר תחושה של קוצר נשימה.

הסיבה - רצפטורים של העצב הטריגמינלי (רצפטורים תחושתיים) המצויים על פני הלחיים ובחלל הנזופרינקס חשים את זרם האוויר ומשדרים איתות למוח הגורם להפחתה של תחושת קוצר הנשימה.

אין שינוי בתפקודי הריאה של החולה.

Question 26

האם המאוור גם משפר את תפקודי הריאות?

Answer 26

אין שינוי בתפקודי הריאה של החולה.

Question 27

טיפול פיזיותרפי

Answer 27

יעיל מאוד להתלקחויות.
בעיקר עוסק בהעלאת יעילות מכניקה של נשימה וממש יכול להחזיר מטופלים לתפקוד.

Question 28

הנשמות

Answer 28

מחולק להנשמה פולשנית והנשמה לא פולשנית

Question 29

הנשמה לא פולשנית

Answer 29

– נעדיף כל דרך להזרים לחץ חיובי למטופל בהנשמה לא פולשנית - בלי צינור פנימי. הנשמה לא פולשנית יכולה למנוע הנשמה פולשנית (אינטובציה) ואשפוז בטיפול נמרץ. היא גם בעלת פחות סיבוכים למטופל ושיעור הצלחה גבוה. ניתן להנשים ע”י מסכה או קסדה.

Question 30

אינדיקציות להנשמה לא פולשנית -

Answer 30

▪ דיספנאה (קוצר נשימה) בינונית עד קשה עם שימוש בשרירי עזר – השימוש בשרירי עזר הוא שימוש שלא יכול להחזיק זמן רב מכיוון שפעולה זו היא קשה.
▪ חמצת נשימתית או צבירת פחמן דו חמצני בגזים עורקיים (היפרקפנאה).
▪ קצב נשימות של מעל 30 נשימות לדקה.

Question 31

קונטרה אינדיקציות הנשמה לא פולשנית

Answer 31

▪ הפסקת נשימה עצמאית
▪ אי יציבות המודינמית – לחץ דם נמוך, אוטם בשריר הלב, הפרעות קצב לב במצבים הללו ההנשמה יכולה להחמיר את המצב.
▪ ירידה במצב הכרה וחולה שלא משתף פעולה – צריך להיות מסוגל לקחת אוויר כל פעם שהמכשיר דוחף אותו. זה בסדר בשינה.
▪ סיכון גבוה לאספירציות – שאיפת תוכן הקיבה אל דרכי הנשימה והריאות.
▪ כמות גדולה של הפרשות בדרכי אויר – יכול להיחנק מהם עם המסכה.
▪ טראומה של הגולגולת או הפנים – אי אפשר לשים את המסכה או הקסדה.
▪ כוויות.
▪ השמנת יתר קיצונית.

Question 32

● הנשמה פולשנית –

אינדיקציות

Answer 32

▪ כאשר המטופל בהתלקחות הגיע לאי ספיקה נשימתית ואינו מסוגל להמשיך בעבודת הנשימה בכוחות עצמו ובתמיכה לא פולשנית פונים להנשמה.
* מתרחשת בכ-20% מהחולים המאושפזים בגין התלקחות.
▪ ההנשמה תתבצע דרך צינור המוחדר לתוך קנה הנשימה (הנשמה בלחץ חיובי) ודוחף אוויר ישירות אל הריאות.

Question 33

מה עוד חווה המטופל באשפוז בגלל התלקחות
COPD -

Answer 33

▪ Dyspnea – קוצר נשימה
▪ Cough
▪ Anxiety, fear
▪ Confusion
▪ Pain
▪ Depression
▪ Anorexia/Cachexia – הפרעות אכילה

Question 34

הרחבה על בלבול בהתלקחות
COPD –

Answer 34

● שינויים מנטליים/שינויים בהכרה יתכנו בכל שלבי המחלה.

Question 35

סיבות לבלבול- בזמן התלקחויות

Answer 35

● ישנן סיבות רבות לבלבול (delirium):

▪ היפוקסיה - חוסר חמצן בתאי הגוף – ברקמות או היפרקפניה -רמת פחמן דו חמצני בדם גבוהה מהרגיל.

▪ תרופות - תופעות לוואי עקב נתינת סטרואידים.

▪ הפרעות מטבוליות – אי ספיקת כליות, הפרעות במלחים.

▪ אצירת שתן – עקב מרחיבי סימפונות.

▪ חום.

▪ חוסר שינה.