Continuum Neurovascular Flashcards
Quais são as principais doenças genéticas monogênicas que causam doença vascular de pequenos vasos?
- CADASIL
- CARASIL (Cerebral autossomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
- PADMAL (pontine autossomal dominant micronagio and leukoencephalopathy)
- MELAS
- Doença de Fabry
- Doenças relacionadas ao colágeno tipo IV (COL4A1/COL4A2 )
Quais são os anticorpos associados à SAF?
- Anticoagulante lúpico
- Anti-B2 glivoproteina
- Anti-cardiolipina
Quando pensar em vasculite de SNC como causa de AVCi
- Indivíduo < 60 anos
- Cefaleia e encefalopatia
- AVC isquêmico ou hemorrágico
Quais são os exames complementares mais sensíveis para diagnóstico de vasculite de SNC
- RNM de crânio (alterada em 100% dos casos)
- LCR (alterado em 80-90% dos casos)
Qual foi o primeiro estudo que demonstrou benefício na trombólise entre 3-4,5h?
- ECASS III
Qual o estudo que mostrou benefício tem trombectomia com janela estendida sem uso de imagem avançada
- MR CLEAN LATE
Quais foram os estudos que mostraram não inferioridade da tromboectomia sem trombólise nos AVCi de grandes vasos?
- DEVT trial
- DIRECT-MT trial
No entanto, foi feita uma metanalise de 6 estudos (incluindo esses 2), que não conseguiu demonstrar a não inferioridade
Quais foram os estudos que mostraram benefício na trombectomia em casos de oclusão de artéria basilar?
- BAOCHE (6 à 24h do ictus)
- ATTENTION (até 12h do ictus)
- BASICS (Até 6h do ictus - maioria foi trombolisado)
Qual a definição de infartos “large cores”?
- ASPECTS < 6
- Volume na TC perfusão > 70ml (parâmetro utilizado no DEFUSE 3)
Principais estudos que mostraram benefício na trombectomia em AVCi com “large core” (ASPECTS entre 3-5)
- RESCUE-Japan
- AMGEL-ASPECTS
- SELECT 2
Quais foram os estudo que avaliaram tratamento com stent em estenoses intracranianas
- SAMMPRIS
- VISSIT
- WASID
Obs: NÃO DEMONSTRARAM BENEFÍCIO NA PREVENÇAO SECUNDÁRIAAt
Atualmente, quando está indicado a oclusão do apêndice atrial esquerdo para prevenção de AVCi?
- Pacientes com alto risco de anticoagulação oral por longos períodos, mas que podem anticoagular por 45 dias
Quando o paciente tem um AVCi mesmo em uso de anticoagulação oral, existe benefício na troca do anticoagulante?
- Não
Quais são os biomarcadores atriais que estão associados a maior risco de AVCi?
- Tamanho do átrio
- Aumento da onda P em V1
- BNP elevado
Quais são os biomarcadores do apêncide atrial esquerdo que estão associados a maior risco de AVCi?
- Morfologia
- Velocidade de fluxo lenta
- Fibrose
Qual foi o resuldado do NAVIGATE-ESUS
- Esse estudo randomizou pacientes com ESUS para rivaroxabana versus aspirina e não mostrou diferença no risco de AVC recorrente entre os dois grupos.
- Uma análise post-hoc mostrou que em pacientes com diâmetro do átrio esquerdo no ecocardiograma transtorácico superior a 4,6 cm, a rivaroxabana foi superior à aspirina na redução do risco de recorrência de acidente vascular cerebral
Quais foram os principais estudos que avaliaram anticoagulação no ESUS
- NAVIGATE-ESUS (subgrupo com atriopatia teve benefício)
- ATTICUS (mesmo selecionando os paciente com alterações cardíacas, não mostrou benefício)
- ARCADIA (mesmo selecionando os paciente com alterações cardíacas, não mostrou benefício)
Como pode ser classificado o shunt pelo FOP?
- Pequeno: 3 a 10 bolhas
- Médio: 10 a 20 bolhas
- Grande: > 20 bolhas
Quais scores utilizados para auxiliar a inferir se um FOP é patogênico ou incidental?
- RoPE
- PASCAL
Critérios do RoPE score
Critérios do PASCAL score
Em paciente com FOP e AVCi (atribuível ao FOP), é melhor anticoagulante ou antiplaquetário?
- Uma meta-análise de quatro ensaios randomizados mostrou que medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes levaram a taxas semelhantes de recorrência de AVCi
Quando deve-se considerar o fechamento de um FOP em pacientes > 60 anos?
(1) um FOP com características de alto risco (shunt substancial, aneurisma do septo atrial ou ambos), (2) nenhum outro mecanismo é identificados apesar de pelo menos 30 dias de monitoramento do ritmo cardíaco
(3) fatores de risco vasculares mínimos ou inexistentes e
(4) classificação PASCAL como possível ou provável.
OBS: Tem que cumprir todos esses critérios
Qual foi a idade de corte que os estudos que mostraram benefício em fechar o FOP utilizaram?
- < 60 anos
Quais foram os estudos que mostraram benefício do fechamento do FOP?
- CLOSE
- GORE REDUCE
- DEFENSE PFO
Obs: em todos os paciente eram < 60 anos com FOP de alto risco
Qual foi o estudo que avaliou a prevenção secundária de AVCi por placas de ateroma na aorta? E qual o resultado
- ARCH. A DAPT teve mesmo benefício com menos risco de sangramento quando comparado com varfarina
- Em caso de AVCi por placas no arco aórtico >4mm sem outra fonte identificada é recomendado realização de DAPT por curto período, podendo estender caso preencha outros critérios de DAPT de acordo com CHANCE, POINT ou THALES.
Tratamento de trombo intracavitário em paciente com ICFER
- Anticoagulação com varfarina por no mínimo 3 meses ou até repetir imagem cardíaca com resolução do trombo
Qual foi o estudo que mostrou benefício na anticoagulação em paciente com FE < 35% como profilaxia de AVCi (primária e secundária)?
- WARCEF
Obs: no entanto, o desfecho primário do estudo (soma de AVCi e morte) não foi atingido
Quando o Continuum sugere anticoagular pacientes que tem AVCi logo após um IAM?
- Nos casos de IAMCSST de parede anterior
- Sugerido anticoagular por 3 meses com varfarina (baixa evidência)
- Nos outros pacientes, a teraia antiplaquetária é preferível (caso seja excluído FA)
Quais são os tumores cardíacos associados a AVCi?
- Mixoma atrial
- Fibroelastoma
Qual o tratamento profilático do AVCi em paciente com endocardite
- Marântica: Anticoagulantes orais diretos ou enoxaparina ou heparina (baixa evidência)
- Libmann-Sacks: enoxaparina ou heparina (baixa evidência)
- Infecciosa: sem indicação pelo risco de sangramento
Qual foi o estudo que mostrou superioridade do uso de AAS + ticagrelor em comparação com apenas AAS?
- THALES
OBS: No entanto, devido ao risco de sangramento, a recomendação maior ainda é AAS + clopidogrel para AVCi minor ou AIT
Quais foram os estudos que mostraram benefício na revascularização das ACI?
- NASCET
- ECST
Obs: são estudo antigos, que não utilizaram DAPT ou as novas medicações para controle de fatores de risco
Quando preferir a endarterectomia de carótida ao invés da angioplastia?
- < 7 dias do AVCi
- > 70 anos
- Baixo risco cardiovascular
Obs: essa vantagens foram observadas no estudo CREST
Quais os características doas paciente falam a favor de maior benefício na revascularização da ACI? (em caso de estenoses > 70%)
Fluxograma do tratamento de estenoses carotídeas sintomáticas e assintomáticas
Qual foi o principal estudou que avaliou o tratamento clínico Vs stent nas estenoses intracranianas?
- SAMMPRIS
No SAMMPRIS, o implante de stent endovascular mostrou-se inferior à terapia médica intensiva
Quais foram os alvos terapêuticos do tratamento clínico do estudo SAMMPRIS?
Por quais mecanismos a Doença Cerebral de Pequenos Vasos (CSVD) pode causar AVCh?
- Arteriosclerose
- Angiopatia amiloide
Quais são os tipos de Doença Cerebral de Pequenos Vasos (CSVD) ?
Causa da angiopatia amiloide cerebral
- O acúmulo de proteína β-amilóide nas paredes das artérias, predominantemente nas leptomeninges, leva à ruptura, perda de integridade e fragmentação das paredes dos vasos sanguíneos
Quais são os achados de imagem da angiopatia amiloide cerebral?
- Hemorragia cortical,
- Micro sangramentos cerebrais
- Siderose superficial,
- Hemorragia subaracnóidea convexa
- Infartos silenciosos,
- Hiperintensidades da substância branca e espaços perivasculares no centro semioval
Quais o locais mais comuns de sangramentos sintomáticos na angiopatia amiloide cerebral (em ordem decrescente)?
- Occipital
- Frontal
- Temporal
- Parietal
Critérios diagnósticos para Amyloid spell
Quais são os achados de imagem mais associados a amyloid spells?
- HSA de convexidade
- Siderose superficial
Obs: em locais que justifiquem os sintomas apresentados
Critérios de Boston para angiopatia amiloide
Manifestações clínicas do CADASIL
- Enxaqueca com aura (geralmente é o primeiro sintoma, inciando por volta dos 30 anos)
- AVCi lacunares (por volta do 50 anos)
- Alterações agudas de comportamento
- Declínio cognitivo
- Distúrbios psiquiátricos
Qual o domínio cognitivo mais acometida no CADASIL?
- Função executiva
Qual a causa do CADASIL?
- Mutação do gene do NOTCH3
Quais são os achados de CADASIL na RNM?
- Hiperintensidade na substância branca envolvendo principalmente a CALPULA EXTERNA e os POLOS TEMPORAIS
- Infartos lacunares
- Microbleeds
Além do teste genético, qual a outra forma de diagnóstico do CADASIL?
- Biópsia de pele
Qual o achado da biópsia de pele do CADASIL?
- Material osmiofílico granular nos pequenos vasos (microscopia eletrônica)
Qual a diferença clínica entre CADASIL e CARASIL?
- CARASIL pode apresentar espondilose deformante e alopecia
Qual a causa do CARASIL?
- Mutação do gene HTRA1
Qual o estudo que valida o uso de dabigatrana para TVC?
- RESPECT-CVT
Qual o local mais comum de TVC?
- Seio sagital superior
O que é o brush sign?
- É uma hipointensidade anormal das veias subependimárias e medulares profundas em sequências de RNM com sensibilidade paramagnética que foi relatada em pacientes com TVC.
Definição de dissecção arterial
- Coleção de sangue e formação de um hematoma intramural, resultantes de uma separação das camadas da parede das artérias e causando um falso lúmen.
- Acredita-se que essas separações sejam causadas por uma ruptura da íntima ou sangramento direto da ruptura de vasa vasorum.
Como podem ser anatomicamente divididas as dissecções cervicais?
- Subintimais
- Subadventiciais
Quais as diferenças clínicas entre dissecções Subintimais e as Subadventiciais?
- Dissecções subintimais podem causar estenose ou oclusão intraluminal. Dissecções subadventiciais causam mais comumente crescimento excêntrico de hematoma, o que pode resultar na formação de aneurisma dissecante
Qual o local mais comum de dissecção da artéria vertebral?
- V2 (Vai de C2 à C6)
- V3 (Vai de C6 ao forame magnum).
Qual o local mais comum de dissecção da ACI?
- Mais que 2cm acima da bifurcação e normalmente envolvem os dois terços distais da ACI extracraniana perto da base do crânio
Qual a principal causa genética de dissecção cervical?
- Displasia fibromuscular
Como é a síndrome de Horner da dissecção de ACI?
- Miose e ptose, sem anidrose
Qual a paralisia de NC mais comumente causada pela dissecção de ACI?
- NC XII (mais comum)
- NC IX e X
Quais são os tipos de AVC assaciados a dissecção de vasos cervicais?
- AVCi
- AIT
- HSA (mais raro)
A dissecção de qual artéria está mais associada a sintomas de siquemia?
- Vertebral
A dissecção de qual artéria está mais associada a dor local?
- ACI
Qual o achado de imagem mais comum na dissecção cervical?
- Estenose em forma de cone (48%)
- Oclusão em forma de cone (35%)
- Aneurisma dissecante (17%)
Dissecção cervical contraindica a trombólise?
- Não
Obs: Mas se for dissecção intracraniana é uma contraindicação relativa
Quais foram os 2 principais estudos que avaliaram o tratamento antiplaquetário/anticoagulante nas dissecções cervicais?
- CADISS
- TREAT-CAD
Resultado do CADISS
- Em 3 meses, nenhuma diferença significativa foi encontrada no acidente vascular cerebral isquêmico e morte entre os dois grupos de tratamento.
Obs: no entanto a metodologia do estudo foi questionada
Resultado do TREAT-CAD
- Foi um estudo de não inferioridade, que não conseguiu demonstrar que o AAS é não inferior à anticoagulação (varfarina) na prevenção de novos AVCis em dissecções cervicais
Qual a recomendação da AHA sobre o tratamento de dissecção cervicais?
- Varfarina ou AAS
Obs: a anticoagulação é mantida por até 6 meses, sendo seguida de AAS em monoterapia, que pode ficar pra sempre ou não
Em quanto tempo deve-se repetir a neuroimagem para avaliar recanalização da dissecção cervical?
- 3 à 6 meses
Qual o período com maior risco de recorrência de AVCi nas dissecções cervicais?
- Nas 2 primeiras semanas
Quais foram os estudos que avaliaram trombólise IV com alteplase?
- NINDS
- ECASS I
- ECASS II
- ECASS III
Quais foram os estudos que mostraram que DAPT equivale à alteplase no tratamento de AVCi < 5 não incapacitante?
- PRISMS
- ARAMIS
O que foi o estudo HERMES?
- Metanálise dos 5 estudos de trombectomia mecânica para circulação anterior com objetivo de avaliar se a trombectomia seria eficaz para as mais diversas populações.
Quais foram os estudos avaliados no HERMES?
- MR CLEAN,
- ESCAPE,
- REVASCAT,
- SWIFT PRIME,
- EXTENDED IA
Principal estudo que avaliou trombectomia em janela extendida sem uso de imagem avançada
- MR CLEAN LATE
Quais foram os pacientes elegiveis para o grupo intervenção no MR CLEAN LATE?
- Oclusão de M1/M2/ ACI intracraniana; NIHSS>=2; fluxo de colaterais no hemisférico acometido >=50%.
Orientação do guideline europeu sobre retorno da anticoagulação no AVCi
Retomar anticoagulação conforme valor do NIHSS:
- AIT = 1 dia;
- NIHSS <8 = 3 dias;
- NIHSS 8-15 = 6 dias;
- NIHSS. >15 = >12 dias
Orientação de retorno de anticoagulação no paciente com AVCi e FA baseado no ELAN
Classificação do tamanho do AVCi utilizado no ELAN
Qual foi o estudo que comparou andarterectomia Vs angioplastia de ACI?
- CREST
Qual foi o alvo de INR do INTERACT 3?
< 1.5
Quais foram os pacientes excluídos do WAKE-UP?
- Elegíveis para trombectomia;
- Contraindicação à trombólise; -
- Território de isquemia >1/3 da ACM;
- NIHSS>25
Quais foram os critérios de inclusão do WAKE UP?
- 18-80 anos;
- Sem incapacidade funcional antes do AVC;
- Reconhecimento do AVCi após despertar ou desconhecido
Como encontra-se a RNM de crânio nas diferentes fases de evolução da TVC (T1 e T2)
- Até 5 dias: Iso em T1/ Hipo em T2
- 5 à 15 dias: Hiper em T1 e T2
- > 15 dias: Homogêno e hipointenso em T1 e T2
Qual foi o principal estudo que avaliou o controle glicêmico no AVCi e qual foi o seu resultado?
- Estudo SHINE
- Esse estudo randomizou mais de 1100 adultos com hiperglicemia e AVCi ao tratamento intensivo de hiperglicemia (infusão contínua de insulina com uma concentração-alvo de glicose no sangue de 80 a 130 mg/dL) ou tratamento padrão (insulina subcutânea com uma glicose-alvo de 80 a 179 mg/dL). Em 90 dias, não houve diferença na melhora funcional, com maior hipoglicemia no grupo com controle intensivo
O que foi o estudo AVERT?
- Estudo multicêntrico randomizado com mais de 2000 pacientes, avaliou um protocolo de mobilização muito precoce, que foi iniciado dentro de 24 horas do início do AVC e consistiu em atividades frequentes fora da cama, incluindo sentar, ficar de pé e caminhar. Comparado com os cuidados habituais, a mobilização muito precoce e as terapias de reabilitação precoces reduziram as probabilidades de um resultado favorável em três meses
Quais são os fatores que influenciam na recanalização após a trombólise?
- Localização (quanto mais proximal, menor a chance de recanalizar)
- Idade e composição dos trombos (cardioembólico tem mais chance de recanalizar)
Quais foram as principais diferenças entre TNK e alteplase?
- TNK tem maior percentual de reperfusão em oclusão proximal (estudo EXTEND-IA TNK)
- Resultado funcional muito bom (mRs 0 ou 1) foi mais provável com TNK
OBS: na dose de 0,25mg/kg do TNK. Dados de uma metanálise publicada em 2024 na Neurology
Critérios de exclusão para trombólise
Estudos que demonstraram a eficácia do AAS na fase aguda do AVCi
- IST - dose de 300mg/dia
- CAST - dose de 160mg/dia
Obs: Uma revisão sistemática de 2022 incluiu 11 ensaios envolvendo mais de 42.000 participantes, mas os ensaios IST e CAST contribuíram com quase todos os dados. Os revisores concluíram que iniciar aspirina (160 a 300 mg por dia) dentro de 48 horas do início presumido do acidente vascular cerebral isquêmico reduziu o risco de AVCi recorrente precoce sem um risco maior de complicações hemorrágicas precoces e melhorou os resultados a longo prazo. O NNT para evitar morte ou dependência foi 79.
Qual foi o NIHSS definido como AVCi minor pelos estudos CHANCE e POINT?
- Menor ou igual a 3
Qual foi o NIHSS definido como AVCi minor pelos estudos INPIRES e THALLES?
- Menor ou igual a 5
Qual estudo avaliou DAPT por longo prazo após AVCI e qual o seu resultado?
- O estudo MATCH, com mais de 7.500 pacientes que foram tratados e acompanhados por 18 meses, descobriu que o uso combinado de aspirina e clopidogrel não ofereceu maior benefício para prevenção de AVC do que qualquer um dos agentes isoladamente, mas aumentou substancialmente o risco de complicações hemorrágicas
Estudo POINT
- Estudou 4881 adultos dentro de 12 horas do início de um AVCi menor ou AIT de alto risco para DAPT usando clopidogrel (dose de carga de 600 mg, depois 75 mg diariamente por 90 dias) mais aspirina ou para placebo mais aspirina por 90 dias. A dose de aspirina em ambos os grupos foi de 50 a 325 mg diariamente. Em 90 dias, o resultado composto de eventos isquêmicos maiores (AVC isquêmico, infarto do miocárdio ou morte por evento vascular isquêmico) foi reduzido para o grupo DAPT em comparação com o grupo placebo mais aspirina, assim como o resultado de AVC isquêmico ou hemorrágico.
- No entanto, a taxa de hemorragia maior foi aumentada para o grupo clopidogrel mais aspirina
Estudo CHANCE
- Estudou 5170 pacientes chineses dentro de 24 horas do início de AIT de alto risco ou AVC isquêmico menor para DAPT usando clopidogrel e aspirina (dose de ataque de clopidogrel 300 mg, depois 75 mg diariamente por 90 dias, mais AAS 75 mg/dia pelos primeiros 21 dias) ou placebo e aspirina (75 mg/dia por 90 dias). Mais da metade dos indivíduos no CHANCE tinha aterosclerose intracraniana. Em 90 dias, houve uma redução significativa em todos os AVC para o grupo DAPT em comparação com o grupo placebo mais AAS. A taxa de AVC hemorrágico foi baixa em ambos os grupos de tratamento (0,3 por cento em cada).
Quais foram os principais grupos excluídos nos estudos CHANCE e POINT?
- Ambos os ensaios excluíram pacientes com sintomas sensoriais isolados, alterações visuais isoladas ou tontura ou vertigem isoladas.
- O POINT também excluiu pacientes que eram candidatos à trombólise intravenosa, intervenções endovasculares e endarterectomia carotídea
Estudo THALLES
- Estudou 11.016 pacientes com AVCi não cardioembólico leve a moderado (definido por uma pontuação NIHSS de ≤5) ou AIT de alto risco (definido por uma pontuação ABCD 2 de 6 ou 7) para DAPT com ticagrelor e aspirina ou para placebo e aspirina por 30 dias.
- Ticagrelor foi administrado como uma dose de carga de 180 mg seguida por 90 mg duas vezes ao dia; aspirina foi administrada como 300 a 325 mg no primeiro dia seguido por 75 a 100 mg diariamente.
- O resultado composto de AVCi ou morte em 30 dias foi menor para o grupo DAPT em comparação com o grupo placebo mais aspirina. Havia 3314 pacientes no estudo THALES com uma pontuação NIHSS de 4 ou 5; esses pacientes teriam sido excluídos do CHANCE e do POINT por causa de sua pontuação NIHSS. Na análise de subgrupos, o benefício do DAPT foi semelhante para pacientes com uma pontuação NIHSS de 4 ou 5 e aqueles com pontuação NIHSS mais baixa e/ou AIT. Sangramento grave foi incomum, mas foi mais frequente para o grupo ticagrelor mais aspirina. A incapacidade foi semelhante entre os dois grupos.
Estudo INSPIRES
- O ensaio INSPIRES da China atribuiu aleatoriamente 6100 adultos com AVCi leve a moderado não cardioembólico (pontuação NIHSS ≤5) ou AIT de alto risco (pontuação ABCD 2 ≥4) para receber DAPT ( clopidogrel mais aspirina ) ou placebo correspondente mais aspirina. O tratamento foi iniciado dentro de 72 horas do início dos sintomas e continuou por 90 dias; pacientes submetidos a trombólise ou trombectomia foram excluídos. A taxa de novo acidente vascular cerebral dentro de 90 dias foi menor para o grupo DAPT em comparação com o grupo apenas com aspirina, enquanto a taxa de sangramento moderado a grave foi baixa no geral, mas maior para o grupo DAPT.
Resultado do estudo TRACE-3
- Mostrou melhora do mRs (aumentou o número de pacientes com mRs 0-2) nos pacientes trombolisados com TNK
Obs: utilizou os mesmos critérios de inclusão do DIFUSE3
Qual o achado do Doppler que mais aune ta o risco de una cartoida assintimstica?
- HITS
Resumo dos estudos que utilizaram DAPT no AVCi
Fluxograma trombectomia mecânica do UpToDate
Quais são os pacientes que podem ser selecionados para trombectomia de basilar?
- NIHSS > 10
- Delta de 24h
- p-ASPECTS maior ou igual a 6
- Oclusão de basilar ou de vertebral com extensão para basilar
(metanálise VERITAS)
Territórios avaliados no ASPECTS
Territórios avaliados no pc-ASPECTS
O pc-ASPECTS subtrai um ponto para cada lesão isquêmica (direita ou esquerda) do tálamo, hemisfério cerebelar ou território da artéria cerebral posterior, e dois pontos para cada lesão no mesencéfalo ou ponte
Critérios de inclusão do estudo DAWN
Critérios de elegibilidade do DEFUSE 3
Resultados da metanalise AURORA
Quais os 2 sintomas mais comuns da TVC?
- Cefaleia
- Crise
Características das hemorragias secundárias a TVC
- Múltiplas, sem respeitar território arterial, justacorticais, < 2cm, proximas a seio venoso, com edema perilesão
- Sinal da castanha de caju (a forma do sangramento pode parecer uma castanha de caju)
Vantagens da RNM e angioRNM na TVC
- Estimar a temporalidade: em T1 segue a sequência hipo»_space; iso»_space; hiperintenso
- Pode fazer sequência sem contraste
- Melhor para ver trombose de veia cortical (grande falha da angioTC)
- Brush sign (visto no SWI)
Indicação de rastreio de trombofilias na TVC
