confusion démence Flashcards
def démence
syndrome avec simultanément :
x altération durable d’une ou plusieurs fonctions cognitives (= fonction intellectuelle : mémoire, attention, langage, gnosie, praxie, raisonnement etc) et/ ou comportementale (personnalité, conduite sociale)
x assez sévère pour entrainer une altération de l’autonomie
cause principale des démences ?
neurodégénérative
en tête : alzheimer
3 anomalies biologiques retrouvées dans alzheimer
3 anomalies biologiques :
x accumulation de protéines B amyloides en amas extracellulaires (plaque sénile/ amyloide)
x accumulation dans les prolongements neuronaux de la protéine TAU hyperphosphorylée donnant des dégénérescences neurofibrillaires (trouvé dans l’hippocampes notamment)
x perte des neurones atteint de DNF (atrophie des régions affectées si massive)
sur quoi se fait le diagnostic de maladie d’Alzheimer ?
sur un faisceau d’arguments !
(diag de certitude qu’à la mort du patient)
systématique :
x bilan précis des troubles cognitifs
x IRM cérébrale ++ (atrophie hippocampe en T1 coronal et les DD)
x bilan biologique pour les DD (bilan complet)
dans les cas difficiles : PL (hausse TAU hyperphosphorylé) et scintigraphie (hypoperfusion des cortex associatifs : préfrontal, temporal, pariétal)
que voit l’IRM en séquence T2 Flair et écho de gradient ?
les lésions ischémiques et hémorragiques
à quoi sert le MMS dans l’Alzheimer ?
à évaluer la sévérité
ce n’est pas un outil diagnostic !
les 3 phases de la maladie d’Alzheimer ?
1) prodromale : patient encore autonome, mais avec PLAINTE MNÉSIQUE. Vu par épreuve des 5 mots.
2) phase d’état : autonomie altérée. Trouble de mémoire avec en plus :
- atteinte des fonctions instrumentales (synd aphaso apraxo agnosique)
- atteinte des fonctions exécutives
3) phase de démence très sévère : perte totale d’autonomie, instution : toutes les fonctions cognitives sont touchées, tb du comportement (sphincter..), autres signes neuro (épilepsie, synd extrapyramidal)
entre la phase prodromique d’Alzheimer et la phase de démence très sévère, combien de temps s’écoule ?
7 ans environ
de quoi meurent les alzheimer ?
d’une complication due à leur état de grabataire
dans l’épreuve des 5 mots, que signifie un patient aidé par l’indiçage d’un patient non aidé par l’indiçage ?
les patients qui sont aidés par les indices de catégorie ont des troubles pseudo amnésiques (dépression, tb sommeil, anxiété, prise excessive de psychotropes)
DD de la maladie d’Alzheimer ?
1) confusion mentale
2) origine fonctionnelle d’un trouble des fonctions cognitives (causes de “pseudo amnésie”)
3) causes organiques
x hypothyroidie
x carence en B12 folates
x syphilis, VIH
x tumeurs cérébrales
x hydrocéphalie à pression normale
x hématome sous dural chronique
x lésions vasculaires des petites artères (HTA, diabète) “démence vasculaire”
x encéphalopathies aigues si le syndrome démentiel évolue depuis moins de 1 an (maladie de Creutzfeld Jacob, encéphalite auto immune)
la confusion peut être un révélateur de quoi ?
d’une démence !
la confusion doit toujours faire rechercher la démence à distance (6 mois plus tard) par des tests neuropsychologiques
causes de pseudo amnésie ?
troubles du sommeil,
anxiété chronique,
psychotrope,
dépression (proposer alors tt d’épreuve par antidépresseurs pleine dose pd 3 mois)
sémio d’une hydrocéphalie à pression normale ?
marche à petits pas (hypokinétique)
troubles cognitifs (frontal, apathie, tb du contrôle urinaire)
IRM : dilatation tétraventriculaire sans effet de masse
test diagnostic / thérapeutique : faire des PL évacuatrices
que donne souvent l’hématome sous dural chronique ?
cause fréquente de troubles cognitifs ! x ralentissement psychomoteur, x apathie x syndrome frontal x confusion mentale
détecté après trauma crânien même mineur
2 maladies qui donnent une démence vasculaire ?
HTA et diabète
3 démences neurodégénratives
maladie d’Alzheimer
démence frontale
maladie à corps de Lewy diffus
origine de la démence frontale ?
rôle génétique ++ (atcd familiaux) : dégénerescence lobaire fronto temporale (atrophie cortex frontal à l’IRM cérébrale)
clinique de la démence frontale
apparait vers 50-60 ans :
syndrome frontal :
perte des convenances sociales
troubles du controle des conduites
perte de l’intérêt pour les autres (indifférence affective)
anosognosie (difficulté de s’apercevoir de ses symptomes)
apathie (perte de l’initiative)
qu’est ce que la maladie à corps de Lewy diffus ?
sorte de mélange entre Alzheimer et Parkinson
présentation initiale comme une maladie de Parkinson ou d’Alzheimer mais avec différences essentielles :
x hallucinations visuelles ou auditives et tb psychiatrique (dépression sévère, tb psychotique) précoces
x fluctuations majeures des performances cognitives
x qd le mode d’entrée est une démence : chercher synd parkinsonien
x qd le mode d’entrée est un synd parkinsonien : chercher synd démentiel
tt maladie de Alzheimer ?
anticholinestérasiques centraux :
donépézil ARICEPT, rivastigmine EXELON, galantamine REMINYL (pas des anticholinergiques!!!)
x ei : tb digestifs, crampes,
x ci : trouble de conduction (faire un ECG avant ttt)
initiés par neurologue, psychiatre, gériatre, efficacité modeste
x indiqués aux phases démentielles de la maladie (légère à modérément sévère)
antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate
quels médicaments aggravent les troubles cognitifs et ne doivent donc pas être donnés chez un Alzheimer ?
psychotrope et anticholinergiques aggravent les troubles cognitifs : penser à les arrêter
syndrome démentiel ; les grandes fonctions à explorer
1° l’attention : avant toute explo des fonctions cognitives, vérifier l’attention !!!! (ex : répéter une phrase longue ou mois à l’envers)
2° fonctions instrumentales (ordre simple, geste symbolique et d’utilisation)
3° fonctions exécutives (poing paume tranche, épreuve de controle comportementale (taper 1 => taper 2 ou pas taper) etc)
4° mémoire (épreuve des 5 mots ++, orientation temporo spatiale, dans es jours d’avant)
que donne l’atteinte du lobe temporal et pariétal ?
lobes du langage, compréhension langage, geste, identification)
donne syndrom APHASO APRAXO AGNOSTIQUE
atteinte de lobe temporal seul ?
aphasie sans compréhension agnosie visuelle (n'identifie pas objets, visage, forme, couleur)
si touche lobe temporal interne : amnésie (oubli à mesure)
atteinte du lobe pariétal seul ?
apraxie
négligence visuelle controlat à la lésion
tb du schéma corporel (D/G, nommer parties du corps)
diagnostic de l’état confusionnel
apparition brusque ou rapidement progressive (qlq min ou jours) :
x difficultés attentionnelles
x troubles du comportement : agitation, agressivité, délire onirique, hallucinations
x labilité de l’humeur,
x tb de la mémoire à court terme (répéter une phrase longue, mois de l’année dans l’ordre inverse, opération)
x langage spontané décousu
x désorientation temporo spatiale constante
x globalement :désorganisation de la pensée avec altération du raisonnement et du jugement
x argument majeur : FLUCTUATION des troubles cliniques (montre fluctuation de la vigilance) avec au maximum une inversion du cycle veille sommeil. (agitation et confusion la nuit, somnolence la journée)
x parfois, signes somatiques non spécifiques d’une étiologie (tremblement myoclonique, astérixis…)
EEG : ralentissement global de l’activité électrique (non spcifique d’une cause)
amnésie lacunaire pour toute la durée de l’épisode confusionnel
différence entre confusion et démence ?
syndrome démentiel : démence = due aux lésions structurelles de circuits cérébraux (réversible ou non). Chronique (>6mois), sans variation nycthymérale, et troubles cognitifs spécifiques.
Confusion mentale : trouble de vigilance altérant de façon non spécifique les fonctions cognitives.
on peut avoir des confusions mentales dans l’évolution d’un syndrome démentiel
def ictus amnésique
installation brusque, dure 6-8h,
spontanément réversible : trouble aigu de l’enregistrement de la mémoire épisodique. (patient perplexe, pose toujours les mêmes questions).
Vigilance conservée. Spontané ou post traumatique (stress, trauma).
DD d’un syndrome confusionnel aigu ?
1) aphasie de wernicke (paraphasie sémantique. Mais pas de tb de la vigilance, pas de fluctuation nycthémérale)
2) trouble psychotique aigu
3) ictus amnésique
4) syndrome démentiel
causes neurologiques d’un état confusionnel ?
x trauma crânien, hémorragie méningée
x méningite et méningo encéphalite
x processus expansifs (tumeur, abcès, hématome)
x infarctus cérébraux
x épilepsie généralisée (phase post critique ou état de mal)
x toute patho neurologique chronique (SEP, parkinson, alzheimer)
causes non neuro d’un état confusionnel (bcp plus fréquent)
x endocrinienne : décompensation diabète, insuffisance surrénale aigue, hypothyroidie, insuffisance antéhypophysaire aigue
x carentiel : en vitamine (thiamine pour gayet wernicke, PP (pellagre), encéphalopathie alcoolique pour korsakoff, carence en B12 folates)
x infectieux : urinaire, pulmonaire, toute fièvre ! et tout choc (cardiogénique, hypothermie…)s
x métabolique
- hyper/ hyponatrémie, hypokaliémie, hypercalcémie
- hypoglycémie
- insuffisance d’organe aigue ou chronique décompensée (IR, IC, insuffisance hépatique)
x intoxication
- ivresse aigue, drogue
- médicament (psychotrope (benzodiazépine, antidépresseur, neuroleptique, lithium, anti épileptique, dérivé morphinique, antiparkinsoniens, anticholinergiques+++) et tous les médicaments si difficulté de métabolisation (sujet âgé, IR, insuffisance hépatique), et sevrage brutal en psychotrope
bilan paraclinique minimum devant un syndrome confusionnel ?
iono fonction rénale et hépatique, calcémie, CRP, protides totaux, NFS TP TCA, glycémie, BU satO2
ECG
radio thx
scanner cérébral sans injection pour éliminer un hématome sous dural au moindre doute
que faire devant un syndrome confusionnel ?
hospitalisation !
car correspond souvent à décompensation d’une maladie sous jacente + les risques inhérents à la confusion
que faire si le patient = dans un état d’agitation majeur avec risque pour lui ou les autres ?
sédation : benzodiazépines anxiolytiques à demi vie courte
après tt étiologique de la confusion, quand part la confusion ?
La confusion apparait rapidement et s’en va très lentement, même quand la cause est levée (d’autant plus que le patient est âgé ou altéré sur le plan cognitif). Donc ne pas conclure trop vite à inefficacité des ttt +++
comment se déclare un syndrome confusionnel aigu ?
de façon brutale ou rapidement progressif en qlq jours, en alliant une altération de la conscience, des troubles cognitifs, qui fluctuent sur 24H avec recrudescence vespérale
(état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral)
à quoi est du un syndrome confusionnel aigu ?
cause organique, métabolique, toxique, psychologique
la disparition de la cause = retour à l’état antérieur (délai variable)
les différents troubles rencontrés dans le syndrome confusionnel du sujet âgé ?
x troubles cognitifs x troubles de la vigilance x troubles psychiatrique (confusion hyperactive = crise d’angoisse, agitation psychomotrice, agressivité, illusions), ou confusion hypoactive (apathie, perplexité anxieuse) => ils apparaissent rapidement et fluctuent sur 24H
troubles cognitifs def
troubles mnésiques, de l’attention et du langage : désorientation spatio temporelle, propos incohérents
troubles de la vigilance def
inversion du rythme nycthéméral, de la somnolence, insomnie prolongée
critères pour poser le diagnostic du syndrome confusionnel chez la personne âgée ?
critères CAM : x début soudain et fluctuation des symptomes x trouble de l’attention x désorganisation de la pensée x trouble de la vigilance
DD de la confusion chez le sujet agé ?
la démence ! caractéristiques : x début insidieux, en plus de 6 mois x stable, parfois aggravation vespérale x sommeil normal, vigilance normale x désorientation systématique x discours normal puis incohérent x humeur normale x hallucinations rares ou expériences oniriques complexes x délire absent
caractéristiques de la confusion chez le sujet âgé ?
x début brutal ou rapidement progressif x évolution fluctuante, périodes de lucidité x vigilance altérée x désorientation ++ x discours désorganisé x humeur : anxiété, perplexité x hallucinations fréquentes, surtout visuelles x délire mal systématisé, temporaire
devant une confusion aigue chez le sujet agé, que rechercher à l’examen clinique ?
fécalome et globe vésical
principaux facteurs déclenchants du syndrome confusionnel aigu chez la personne âgée ?
x suboclusion, fécalome, fièvre, hypoxie, contention, douleur, RAU
x infection
x CV : insuffisance cardiaque, EP, trouble du rythme
x neuro : AVC, hématome sous dural, épilepsie
x trouble hydro électrolytique, endoc, déshydratation
x psy : dépression, stress, deuil
x toxique : OH, CO, benzodiazépine
x intervention chirurgicale
x médicaments (anti cholinergique et non anti cholinergique)
ex de médicaments à propriété anti cholinergique
antidépresseur tricyclique
neuroleptique atypique (clozapine)
antihistaminique H1
…
ex de médicaments à propriété non anti cholinergique
benzodiazépines antidépresseurs ISRS et IRSNA antiépileptique, antiparkinsonien corticoides fortes doses morphine BB, amyodarone…
lors de la PEC d’un sujet agé avec confusion aigue, mesures non médicamenteuses ?
lieu approprié éclairé
favoriser présence de l’entourage
favoriser la mobilisation (ne pas maintenir allité)
limiter les déplacements (risque de majoration des symptomes et anxiété)
contention que si le patient est dangereux pour lui ou autrui
indication de la sédation médicamenteuse dans la confusion aigue ?
si agitation persistante malgré mesures non médicamenteuses, si danger persistant, ou pour faire un examen indispensable :
x benzodiazépine (alprazolam, lorazépam) si anxiété prédominante
x antipsychotique atypique (risperidone, olanzapine) si troubles productifs (hallucinations, délires)
monothérapie, demie vie courte, poso faible au début
comment réévauer les fonctions cognitives, à 6-9 mois ?
par un MMSE
car 20% des états confusionnels perdurent plus de 6 mois après leur début
qu’évoquer devant persistance d’une alteration cognitive ?
un syndrome démentiel latent
qu’est ce qui permet de maintenir les fonctions cognitives ?
activité physique
garder intérêt pour la culture (lire, infos)
traiter les déficiences visuelles et auditives +++
syndrome de Charles Bonnet ?
hallucinations par déprivation sensorielle (hallu visuelles pures, muettes, critiquées par le sujet)
