céphalées Flashcards
def céphalées primaires
activation de la nociception crânienne sans lésion sous jacente
ex de céphalées primaires
céphalées de tension
migraines
algie vasculaire de la face
def céphalées secondaires
cause sous jacente ex : affection vasculaire (crâne ou cervical) patho intracrânienne non vasculaire arrêt ou prise d’une substance infection (intracrânienne ou générale) trauma crânien ou cervical anomalie de l’homéostasie (hydrique…) patho ophtalmo, ORL, stomato, dentaire, cervicale, psychiatrique
les 2 questions à poser devant toute céphalée pour déterminer le degré d’urgence ?
avez vous déjà eu ce mal de tête? (céphalée habituelle ou nouvelle)
depuis quand avez vous ce mal de tête? (céphalée aigue récente si < sem, habituelle chronique si > mois)
que faire devant céphalée récente et inhabituelle ?
céphalée secondaire jusqu’à preuve du contraire (examen en urgence)
toute modification récente d’une céphalée ancienne et habituelle fait suspecter la céphalée secondaire
céphalée ancienne et habituelle = céphalée primaire donc pas d’urgence
devant une céphalée récente et inhabituelle, à quoi penser si la personne à plus de 50 ans ?
à une maladie de Horton
à quoi peut être due une céphalée récente et inhabituelle dans un contexte de post partum ?
synd de vasoconstriction réversible (SVCR),
éclampsie,
thrombose veineuse cérébrale,
hypotension intracrânienne si ponction péridurale
à quoi peut etre due une céphalée récente et inhabituelle présentant un déficit neuro focal avec crise comitiale ?
AVC, TV cérébrale, SVCR, méningo encéphalite, tumeur, hémorragie sous arachnoïdienne
qu’est ce qui peut donner une perte de connaissance lors d’une céphalée brutale ?
hémorragie sous arachnoidienne+++, tumeur intraventriculaire
un synd de Claude Bernard Horner, acouphène pulstatile, paralysie linguale(12) accompagné de céphalée récente inhabituelle fait évoquer quoi ?
une dissection de la carotide interne homolatérale
une mydriase unilatérale +/- autres signes de paralysie du III + céphalée récente inhabituelle fait évoquer quoi ?
: anvrisme intracrânien comprimant le III
les situations d’urgence vitale qui se résument souvent au début par une céphalée isolée ?
- syndrome méningé
- syndrome d’HTIC
synd méningé clinique
céphalée en casque, diffuses, intenses. Evoque HSA si début brutal
vomissement en jet ou simple nausées, photophobie, en chien de fusil
raideur de la nuque (manoeuvre méningées +)
+/- fièvre selon étiologie
un synd méningé avec fièvre évoque ?
une méningite !
PL urgente
un synd méningé sans fièvre évoque ?
HSA (surtout si début brutal)
scanner cérébral urgent
clinique du syndrome d’HTIC
céphalées progressives, matinales, exagérées à la toux-effort-décubitus. Résistantes aux antalgiques
vomissements inconstants (sans effort, en jets, soulageant temporairement les céphalées)
tb de la vigilance : obnubilation, confusion, coma
diplopie horizontale par atteinte du VI, trouble bilat et transitoire de la vision tardif (péjoratif)
oedème papillaire bilatéral au FO
causes du syndrome d’HTIC
causes : hydrocéphalie, processus occupant de l’espace (tumeur IC, hématome sous dural, abcès), TVCerebral
donc que penser devant toute céphalée fébrile ?
méningite
que penser devant toute céphalée progressive ?
HTIC
que penser devant toute céphalée brutale ?
HSA
que faire devant toute céphalée récente et inhabituelle ?
explorer !
- scanner cérébral sans injection : chercher hyperdensité spontanée, processus expansif, hydrocéphalie, effet de masse
quand faire la PL dans une céphalée récente et inhabituelle ?
1) avant toute imagerie cérébrale devant un synd méningé fébrile (sans tb de cs ou de signes neuro focaux++++)
2) après un scanner normal devant une céphalée récente inhabituelle brutale / progressive (recherche d’une HSA ou méningite, même si pas de fièvre!)
3) devant un synd d’HTIC à scanner normal (PL soulage la céphalée et affirme le diagnostic)
car le scanner peut être normal même en cas de HSA , dissection, méningite. L’IRM est mieux mais moins dispo en urgence.
que faire si rien retrouvé au scanner/IRM et à la PL ?
angioscanner ! chercher anomalie des artères : anévrisme, vasospasme du SVCR, dissection
contre indication à la PL ? aboslues
– Signes de focalisation neurologique / d’HTIC*
– Glasgow ≤ 11*
– Crises épileptiques focales ou généralisées après 5 ans*
– Crises épileptiques hémicorporelles avant 5 ans*
– Instabilité hémodynamique (sauf purpura fulminans ! 1B)
– Signes d’engagement cérébral : mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement
*Ces contre-indications imposent une imagerie cérébrale (TDM sans injection) et sont levées en l’absence d’effet de masse / signes d’engagement radiologique
PL contre indiquée aussi si :
> Imagerie (TDM sans injection)
– signe d’engagement cérébral
– effet de masse
> Bio
– Anomalie de l’hémostase : TP < 50 % ou TCA > 1,5 ou plaquettes < 50.000/mm3
cause de céphalée récente inhabituelle BRUTALE (= apparition maxi en qlq heures)
causes de céphalées à début brutal inhabituelles :
x détectées par le scanner :
> hémorragie sous arachnoidienne
> autres hémorragies intracrâniennes :
signes focaux+++,
diag sur TDM (hyperdensité du sang) et IRM (séquence T2)
> AVC ischémique : (infarctus visible après 3H)
signes focaux+++
diag sur TDM (hypodensité systématisée à un territoire art à plus de 3h du début). IRM + sensible++
hydrocéphalie
tumeurs cérébrales (céphalée à la toux, déficit focal souvent)
sinusite sphénoidale (diag d’élimination)
cause détectée à la PL après scanner normal :
> méningite
> HSA
cause détectée avec scanner et PL normaux :
> dissection carotidienne ou vertébrale (carotide interne ou la vertébrale)
cervicalgie plutôt unilatérale
si dissection carotidienne : synd de Claude Bernard Horner, acouphène pulsatile, paralysie XII, cervicalgie et céphalée homolatérale frontale temporale
si dissection vertébrale : cervicalgie à type de torticolis et céphalée postérieure
> TV cérébrale
céphalée progressive le plus souvent, HTIC, signes focaux et crises comitiales
diag sur TDM non injectée (normale), PL normale ou à pression élevée, IRM T2*/angio TDM pr voir le thrombus
> SVCR
> AVC ischémique si le scanner est < 3H
synd d’hypotension intra crânienne
> encéphalopathie hypertensive et éclampsie
céphalée puis signes d’encaphalopathie (trouble de cs, déficit focaux, épilepsie)
diag : PA > 240/120, oedème papillaire au FO, IRM : hypersignal FLAIR et T2 symétrique
> nécrose pituitaire
céphalée brutale ou progressive, troubles visuels
diag sur IRM
> artérite temporale :
céphalée progressive, âge > 50 ans, AEG
diag : VS et CRP élevés, biopsie de l’artère temporal
HSA clinique et imagerie
céphalée en coup de tonnerre (explosive, très intense), associée aux autres signes d’un syndrome méningé
(si HSA de faible abondance, la céphalée peut etre progressive ou disparaitre en qlq heures)
diag sur scanner cérébral sans injection en urgence (sensibilité maximale les 24 premières heures)
dans tous les cas de céphalée explosive à imagerie normale, faire une PL
IRM (flair T2) possible aussi
l’imagerie vasculaire (angioscanner, artériographie cérébrale des 4 axes) trouve un anévrisme rompu dans 80% cas
SVCR : clinique, imagerie et tt
céphalée aigue isolée souvent en coup de tonnerre,
dure 5 min à plusieurs heures
provoquée à l’effort, Vaslsalva, coit
répété sur 1 à 3 sem
Parfois associé à des crises comitiales et déficits focaux.
Scanner / IRM: souvent normaux ou vasoconstriction des art cérébrales, réversible en 2 mois et voit les compli.
Complication : hémorragie ou ischémie(infarctus cérébraux)
Angiographie ou angioTDM ou angioIRM montre sténose artérielle/ vasospasme segmentaire et diffuse (multifocaux)
Cause : en post partum ou après substance vasoactives
ttt : repos, arret des substances vasoactives, et un inhibiteur calcique (nimodipine)
principales causes de céphalées à début progressif
> méningites et méningo encéphalite (normalement, céphalée fébrile + syndrome méningé = méningite infectieuse. Parfois incomplet, d’où TOUJOURS PL DEVANT CEPHALEE INHABITUELLE APRES SCANNER NORMAL) (penser aussi aux méningites aseptiques des cancers et maladies inflammatoires)
> synd d’HTIC
> synd d’hypotension intracrânienne
> céphalée post traumatique aigue
> maladie de Horton
> affections ophtalmo et ORL
> intox au CO
> névralgie faciale et crânienne symptomatique
HTIC : pourquoi c’est urgent ?
car risque d’engagement
causes d’HTIC
imagerie cérébrale :
1) processus expansif (signes focaux avec la céphalée : hydrocéphalie, abcès, tumeur primitive ou métastases, hématome sous dural…)
2) TVC (céphalées progressives, signes focaux bilatéraux, contexte de femme jeune / post partum, compli = infarctus veineux)
si aucune de ces causes n’est retrouvée, : faire PL avec mesure de pression en décubitus (HTIC si > 25cm d’eau)
si oui, CHERCHER une cause vasculaire non vue à l’imagerie cérébrale
3) diag d’élimination = HTIC idiopathique (femme jeune obèse, prise de vit A, endocrinopathie surrénalienne). Compli = cécité.
tt = PL soustractive, acétazolamide, perte de poids
causes des syndromes d’hypotension intracrânienne
x céphalée post ponction durale (céphalée orthostatique, disparait en 15 min en décubitus)
x hypotension intracranienne idiopathique : fuite LCS par brèche durale spontanée ou sur trauma rachidien mineur.
tt des syndromes d’hypotension IC
injection péridurale de sang autologue pour obstruer la brèche si persistance après qlq jours
que faut il éliminer devant une céphalée post traumatique (<7j) aigue ?
une dissection
hématome sous dural
hypotension intra crânienne
céphalée typique dans la maladie de Horton ?
temporale,
nocturne ou matinale
hyperesthésie du cuir chevelu
associé à claudication machoir, cécité monoculaire transitoire, AEG, art temporale non pulsatile… pseudo polyarthrite rhyzomélique
tt en urgence si suspicion maladie de Horton ?
corticothérapie 1mg/kg/j
remettre en cause diag si douleurs persistent au 4e j
quelles affections ORL-ophtalmo peuvent donner une céphalée ?
x sinusite aigue : céphalée intense, augmente tête penchée en avant, par le décubitus, et pression du sinus. Diag par scanner des sinus
x glaucome aigu à angle fermé : douleur périorbitaire sévère, rougeur oculaire, mydriase aréactive, BAV unilatéral
x origine rhumato (arthrose, conflit disco radiculaire, fracture vertèbre vertébrale…) => céphalée postérieure + contracture paravertébrale associée
intox au CO : signes d’intoxication
incolore inodore, chauffage défectueux
céphalée progressive, (sur sem-mois), surtout nocturnes, disparait en matinée
signes plus graves d’intoxication : vertiges, troubles visuels, asthénie, ébrieux
diag d’intox au CO
mesure taux de carboxyhémoglobine HbCO
faire bilan cardiaque car risque de myocardiopathie
tt intox au CO
oxygénothérapie hyperbare
autre rappel sur le synd méningé
céphalées constantes (isolées parfois) : permanente, paroxysme à la lumière, bruit, mvt tête. Violente, diffuse, pulsatile. Irradie vers cou et rachis.
vomissements sans nausée, facile sans effort, aux changements de positions
dans les formes graves, troubles végétatifs (bradycardie, bradypnée, constipation tardive)
signes physiques :
x raideur de nuque ++++ à chercher par la flexion passive de la tête sur thorax (mvt limité par contracture douloureuse des muscles cervicaux postérieurs)
x signe de KERNIG : plier cuisses sur bassin jambes tendues : douleur oblige le patient à fléchir les cuisses)
x signe de BRUDZINSKI : antéflexion de la tête => flexion involontaire des MI
x les réflexes sont perturbés ! (tendineux et cutanés) : on peut voir un babinski, des ROT vifs
migraine
crise de 4 à 72h
céphalée uni ou bilatérale, alternante, pulsatile, aggravée par activité physique, intensité modéré à sévère
si aura : tb visuels, sensitifs ou du langage transitoires d’installation progressive, au maximum 1H avant la céphalé
pd la céphalée : phono photophobie, nausée ou vomissements
ttt = de la crise (à prendre au début de chaque crise ; AINS ou triptans sans dépasser 8 jours de prise par mois) (ttt de fond lorsque les crises sont fréquentes)
algie vasculaire de la face
crise de 15 min à 3H (1 à 8 / jour)
douleur intense unilatérale, périorbitaire, frontale ou temporale
signes végétatifs ipsilatéraux : iniection conjonctivale, larmoiement
congestion nasale ou rhinorrhée, oedème palpébral, myosis ou ptosis
ttt crise : sumatriptan sc et oxygène au masque 7-15L pd 15 min
ttt fond : vérapamil
céphalée de tension
crise de 30 min à 7 jours
type de pression ou serrement, bilatérale, intensité faible à modérée
sans nausée, parfois avec phono ou photophobie
ttt crise : paraétamol ou AINS
ttt de fond utile si > 15 j / mois pd > 3 mois (attention aux causes de céphalées chroniques par abus médicamenteux)
