algies vasculaires de la face Flashcards
comment diagnostiquer une céphalée primaire ?
en éliminant une céphalée secondaire
+ normalité de l’examen clinique
“ céphalée ancienne habituelle”
ex de céphalées chroniques quotidiennes de courte durée ? < 4H?
algie vasculaire de la face (15min-3H)
hémicranie paroxystique
névralgie essentielle de la face (2sec à 2 min)
ex de céphalées chroniques quoitidiennes de longue durée > 4H?
migraine chronique (crise de 4-72H) céphalée de tension chronique (1H à 7j) rare : hémicranie continue, céphalée chronique quotidienne de novo (début précis)
les douleurs qui sont TOUJOURS unilatérales ? (toujours du même côté)
algie vasculaire de la face
névralgie essentielle du trijumeau
caractéristiques de la douleur migraineuse ?
crise dure de 4 à 72H, fréquence variable,
douleur unilatérale A BASCULE (ou bilatérale), de topographie variable, pulsatile ou continue, intensité++ à +++,
nausées et vomissements, photophonophobie importants, activité physique (pulsatile++, aggrave la céphalée),
activité normale difficile,
facteurs déclenchants de la douleur migraineuse ?
multiples déclencheurs des crises (facteurs psy (hormones, contrariété), modif du mode de vie (déménagement, surmenage…), aliment (OH, repas riche…), habitudes alimentaires (jeune, repas sauté, sevrage caféine…) ou survenue spontanée
caractéristique de la céphalée de tension épisodique ?
crise de 1H à 7jours, fréquence irrégulière, douleur BILATERALE, en casque ou bandeau, à type de pression / poids, intensité + à ++, pas de photophonophobie, activité quotidienne conservée, l’activité physique pouvant améliorer la céphalée. Déclenché par stress, contrariété, surmenage.
caractéristiques de l’algie vasculaire de la face ?
crise de 15 min à 3H,
fréquence de 1-8/j, tous les jours, pd 2-8 sem ou plus de 1 mois sans rémission (forme épisodique ou chronique)
douleur UNILATERALE+++ toujours du même côté, centré sur l’oeil, ou temporale, à type de broiement/ arrachement, intensité++++,
signes dysautonomiques présents homolatéraux (larmoiement, congestion nasale, injection conjonctivale, oedème palpébral, claude bernard horner, sudation)
nausées, vomissements, photophonophobie : possibles
activité normale impossible, agitation motrice typique
déclencheurs possible : manque de sommeil, alcool
caractéristiques de la névralgie essentielle du trijumeau ?
dure 2s à 2 min, de 5 à 100 fois par jour tous les jours… douleur UNILATERALE toujours du même côté !!!, de topographie V2-3»_space; V1, type : décharge électrique, intensité++++
sidération brève lors de la décharge, le patient évite l’activité par peur des accès, déclencheur = zone gachette, parler, mastiquer…
migraine : quand faire une imagerie ?
si début après 50 ans ou anomalie de l’examen clinique
ou pour éliminer pathologie autre si les céphalées se modifient (inhabituelle) (faire scanner cérébral sans injection Si normal, IRM ou angio IRM en urgence selon contexte)
Imagerie cérébrale indiquée devant:
x toute aura atypique (basilaire ou hémiplégique),
x si début brutal et non progressif,
x si auras > 1H, si toujours du même côté ou sans symptômes visuels
comment faire le diagnostic de migraine sans aura ?
Diagnostic migraine sans aura :
au moins 5 crises avec :
x crises de céphalées durant 4 à 72H sans ttt
x céphalées avec au moins 2 caractéristiques :
- topographie unilatérale à bascule,
- pulsatile,
- intensité modérée à sévère,
- aggravée ou entrainant l’évitement des efforts physiques de routine (monter les escaliers etc)
x durant la céphalée, au moins : nausée/ vomissement OU photo/phonophobie
DD de la migraine sans aura
attaque de panique (céphalée, nausée, angoisse extrême, sensation de mort imminente)
tumeur cérébrale intraventriculaire (kyste colloide du 3e ventricule) => HTIC aigue avec céphalée paroxystiques
qu’est ce qu’une aura ?
symptômes neuro transitoires progressifs avant ou pendant la crise (positifs et négatifs).
Chaque symptôme apparait progressivement, dure 5 à 60 min et disparait
La céphalée commence pendant ou après l’aura. Parfois, aura sans céphalée ! Les auras peuvent se modifier au cours de la vie.
La migraine peut devenir chronique (>15j/mois depuis >3mois et >8j avec critères migraineux souvent avec abus médicamenteux.
Les crises diminuent vers 50-60 ans.
que faire si une aura dépasse 60 min ?
il faut faire des explorations pour éliminer céphalée secondaire
les auras migraineuses (5)
visuelle : très fréquente. Signes + (persiste yeux fermés : phosphène, tache, halos lumineux, métamorphopsies) et - (binoculaire, progresse jusqu’à atteindre un ou 2 hémichamps visuels (hémianopsie latérale homonyme) et scotome qui s’évacuent lentement, flou visuel voire cécité)
sensitive : début généralement après les troubles visuels. signes + (paresthésies indolores aux doigts ou lèvres, et s’étendant du même côté) et signes - (hypoesthésie, moins fréquente)
aphasique : trouble du langage (manque du mot, dysarthrie, aphasie totale), après les troubles visuel et sensitif
aura du TC (aura basilaire) : troubles visuels bilatéraux (cécité corticale), tb sensitifs bilatéraux (2 hémicorps), vertige, hypoacousie, ataxie, diplopie, somnolence
aura motrice (migraine hémiplégique) : faiblesse motrice associée aux autres auras
les 2 auras atypiques qui nécessitent une imagerie cérébrale ?
aura basilaire et hémiplégique (motrice)
diagnostic de la migraine avec aura
au moins 2 crises avec :
x aura comprenant troubles visuels, sensitifs, ou de la parole/langage, tous entièrement réversibles, sans symptômes moteurs, basilaire ou rétinien
x au moins 2 caractéristiques / 4 :
- au moins 1 symptôme de l’aura se dvt progressivement en plus de 5 min / les différentes aura sont successives
- chaque symptômes de l’aura dure 5 à 60min
- au moins un symptôme de l’aura est unilatéral
- aura accompagnée ou suivie dans les 60 min par une céphalée
DD des migraines avec aura ?
x AIT (déficit neuro brutaux, max d’emblée, < 30 min). Chez le sujet > 50 ans avec fdr CV = explo cérébrales/ vasc
x crises épilepsie partielles : signes neuro qlq sec / min ««< à durée d’une aura migraineuse
x migraine avec aura secondaire :
la lésion cérébrale peut être : malformation vasculaire (aura affecte hémicorps ou hémichamp visuel opposé à la lésion, et céphalée ipsilatérale à la lésion)
lupus, SAPL, thrombocytémie, cytopathie mitochondriale, maladie des petites artères cérébrales peuvent donner des crises de migraine avec aura (prolongées ou atypiques parfois) = migraine symptomatique. Diag repose sur IRM avec angio IRM
RHD de la migraine ?
agir sur les facteurs déclenchants : sommeil et repas réguliers, caféine modérée
tt de la crise migraineuse
donner le plus tôt possible :
paracétamol
AINS (ibuprofène 400mg et kétoprofène 75-150mg)
tt spécifique : ergotés et triptans++ (ne pas les associer !)
(attention à trouver la bonne voie : suppot ou iv si vomissements)
migraine avec aura : aspirine au moins 1,5-2g ou AINS dès le début de l’aura pour diminuer intensité de la céphalée après. Triptan inefficace si pris avant la douleur.
en pratique :
prescrire AINS et triptan sur la même ordonnance (prendre l’AINS d’abord et triptan en secours si pas soulagé 1 à 2H après l’AINS. Si les 3 premières crises, le patient prend AINS et triptan derrière, commencer directement par le triptan à la 4e crise (à prendre au stade de céphalée légère sinon inefficace). Si ci aux IANS, prescrire triptan d’emblée. Si le triptan est inefficace, changer le triptan ou associer à AINS
ci des ergotés et triptans ?
ce sont des vasoconstricteurs
donc ci si atcd vasculaires
ex de triptans
almotriptan ALMOGRAN 12,5mg
zolmitriptan ZOMIG 2,5mg
état de mal migraineux
état de mal migraineux : crise > 72H avec important retentissement général : ttt = sumatriptan en sc puis hospitalisation pour réhydratation, AINS iv et métoclopramide.
à quels patients migraineux donne t-on un traitement de fond ?
ttt de fond pour baisser la fréquence des crises (pour les patients avec crises sévères, longues, répondant mal au ttt, ou fréquentes: >2-3 / mois depuis > 3 mois)
tt de fond de la migraine
les béta bloquants :
x propranolol
x métoprolol
doses augmentées très lentement, évaluées sur 2-3 mois
si efficaces, poursuite 6 à 18 mois
attention car peuvent aggraver les migraines avec aura
les anti sérotoninergiques
ex : oxétorone NOCERTONE
ei = somnolence
les antidépresseurs
ex : amytryptyline LAROXYL
ei = somnolence, baisse libido, prise de poids
les anticalciques
ex : flunarizine SIBELIUM (max 6 mois)
ei = somnolence, prise de poids
les antiépileptique :
topiramate EPITOMAX, valproate
ei des BB ?
asthénie, intolérance à l’effort, hypotension orthostatique
ci des BB
BAV II ou III sans PM
BSA
asthme/ insuffisant respiratoire (car bronchoconstricteur)
bradycardie
insuffisance cardiaque décompensée (si stable, les BB sont même indiqués)
angor de Printzmetal
phénomène de Raynaud
migraine et grossesse : comment traiter ?
les m&dicaments contre indiqués : x dérivés de l’ergot de seigle, x valproate de sodium x triptans x AINS, aspirine (ci après 24 SA)
dc tt de fond par BB, ou amitriptyline (LAROXYL, antidépresseurs)
migraine avec aura : fdr de quoi ?
d’infarctus cérébral
dc pilule oestroprogestative non recommandée
privilégier contraception progestative
à quoi est due une céphalée de tension ?
facteur psycho++ (stress, sédentarité, mauvaise posture…)
douleurs myogènes (contracture muscles péricrâniens) et neuro (dysfonction du controle de la douleur)
clinique céphalée de tension ?
x céphalée bilatérale, antérieure (barre frontale) ou post (avec cervicalgies), de type variable, intensité + à ++
x pas de signes digestifs, pas de photo phonophobie,
x douleur pas augmentée par le mvt, améliorée par activité physique/ détente
x crise = limites floues, durées variables,
x évolution épisodique SAUF si contexte psycho particulier (crises devienent chroniques)(hypochondrie, hystérie…)
x examen normal ou crispation/ sensibilité des muscles cervicaux.
tt d’une céphalée de tension ?
ttt : AINS, aspirine, paracétamol pour les formes épisodiques (pas plus de 8-10j de prise / mois) PAS D’OPIACÉ
ttt de fond pour les formes épisodiques fréquentes ou céphalées de tension chronique : amitriptyline++ (dose faible au coucher, et augmenter jusqu’au maximum toléré : 10-50 mg voire 75 mg
on peut aussi utiliser gabapentine, venlafaxine, duloxétine
def céphalée chronique quotidienne : conséquence de quoi ?
> 15 j/ mois depuis > 3 mois. Surtout femme entre 40 50 ans,
comorbidité psychiatrique (anxiété, dépression)
en général complication de la migraine ou de la céphalée de tension épisodique (souvent associé à abus médicamenteux), avec une fréquence des crises qui augmente
diagnostic de la céphalée chronique quotidienne ?
diagnostic de la CCQ :
x céphalées fréquentes (>15j/mois) ou quotidienne (CCQ)
x CCQ de courte durée : algie vasculaire de la face, hémicrânie paroxystique, névralgie essentielle de la face
x CCQ de longue durée : (rare) : hémicrania continua et CCQ de novo (jour et heure de début donné)
x dans la migraine chronique : > 15j mois de céphalée avec au moins 8j de céphalée migraineuse
x céphalée par abus médicamenteux : céphalées > 15j/mois depuis au moins 3 mois et triptan ou opiacés pris 10 jours ou plus/mois (pris 15 j/mois pour AINS et antalgiques simples)
nbre de jour pour dire qu’il y a un abus médicamenteux ?
plus de 10 jours / mois pour les triptans
plus de 15 pour les AINS et antalgiques simples
tt des céphalées chroniques quotidiennes CCQ ?
«plus tu prends tes ttt de crise et plus tu auras mal»
solution : sevrage total en ttt de crise (au bout d’un certain temps, reprise d’un ttt de crise par triptan ou AINS)
amitriptyline (dose progressive de 10 à 20mg puis 75 mg/j) ou topiramate = facilite sevrage
prévention des céphalées par abus médicamenteux = ttt de fond si crises fréquentes
céphalées trigémino autonomiques exemples
ce sont des douleurs unilatérales strictes + signes dysautonomiques.
x algie vasculaire de la face (chef de file !)
x hémicranie paroxystique
x hémicranie continue
x syndrome SUNCT très rare
diagnostic de l’algie vasculaire de la face
diagnostic clinique sur critères ICHD3 et examen clinique normal : au moins 5 crises avec :
x douleur ++ à +++, unilatérale, oribitaire, sus orbitaire ou temporale, durant 15min à 3H sans ttt
x du même côté de la douleur, au moins un :
injection conjonctivale ou larmoiement
congestion nasale ou rhinorrhée
oedème de la paupière
sudation du front ou de la face ipsilatérale
myosis ou ptosis
agitation ou impossibilité de tenir en place (très fréquent)
x de 1 crise tous les 2 jours à 8 crises par jour
que faire devant une algie vasculaire de la face non encore diagnostiquée ?
une IRM cérébrale pour éliminer une cause secondaire
normale dans l’algie vasculaire de la face
RHD dans l’algie vasculaire de la face ?
éviter OH et éviter siestes
sommeil régulier
“affection bénigne mais handicap possible”
tt de crise de l’algie vasculaire de la face ?
ttt de crise : soulager la douleur rapidement.
Sumatriptan en sous cut = référence. Douleur disparait en 3-10min Max 2 injections / jour. On peut en prendre tous les jours. Ordonnance de médic d’exception
oxygénothérapie nasale 12-15L/min pd 15-20 min au masque facial (que prescrite par neuro ou ORL)
tt de fond de l’algie vasculaire de la face ?
ttt de fond pour diminuer la fréquence des crises (proposé si crises pluriquotidienne (entre 2 et 8/j) ou si AVF chronique.
vérapamil ISOPTINE 120 mg, 3-4x/jour (ECG avant pour voir si ci) et augmentation doses progressive
carbonate de lithium (750mg/j) réservé aux formes chroniques
injections sous occipitales de corticoides peuvent réduire fréquence des crises
quel critère diagnostic pour l’hémicranie paroxystique et continue ?
la douleur disparait en qlq jours sous INDOMETACINE (efficacité spectaculaire)
que faire devant toute première crise d’algie vasculaire de la face ou toute céphalée trigémino autonomique débutante ?
éliminer cause secondaire par IRM cérébrale et angio scanner / angio IRM
def névralgie essentielle
douleur fulgurante dans le territoire d’un nerf sensitif
x névralgie essentielle du trijumeau
x névralgie d’Arnold (nerf grand occipital)
x névralgie du glossopharyngien
diagnostic névralgie essentielle du trijumeau
(prédomine chez femme de plus de 50 ans) :
décharge électrique, douleur intense, fulgurante, qlq secondes, répétée en salve sur 1-2 min, avec période réfractaire, entrecoupée de périodes libres. Il y a 5-10 salves par jour.
douleur unilatérale strictement localisée : au trijumeau, à une ou 2 branches (V2/V3»_space;> V1)
déclenchée par zone gâchette (excitation d’une zone cutanée précise) ou par parole, mimique, rire, mastication
examen clinique normal (vérifier : sensibilité faciale et cornéenne, force des muscles masticateurs (innervés par le V moteur), peau normale). La moindre anomalie oriente vers une névralgie secondaire (symptomatique)
tt de la névralgie essentielle du trijumeau
ttt = carbamazépine 400-1600mg/j (poso à augmenter progressivement, 2-3 prises /jour, 30 min avant le repas)
ei : somnolence, vertige et synd vestibulo cérébelleux
si intolérance à la carbamazépine, que donner pour la névralgie essentielle du trijumeau ?
baclofène LIORESAL
ou antiépileptique, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques
si échec : possible tt chirurgical (thermocoagulation percut du gg trigéminal) ou décompression vasculaire chez les sujets jeunes
zone invervée par le grand occipital
le cuir chevelu (région occipitale, parfois jusqu’à l’orbite, d’un seul côté!)
tt névralgie d’Arnold ? (du grand occipital)
AINS, INDOCID
parfois associé à antiépileptique (clonazépam)
voire infiltration corticostéroides
zone du glossopharyngien (IX) ?
base langue
fond de gorge
conduit auditif externe
névralgie du glossopharyngien : gâchettes ?
douleur déclenchée par parole, déglutition, mvt du cou
IRM toujours justifiée car territoire dur à examiner
quand penser à la névralgie faciale secondaire ? (et donc faire une IRM?)
évoquée devant âge de survenue jeune (souvent liée à SEP), décharges moins intenses, prépondérance dans le V1, persistance d’un fond douloureux entre les accès, avec paresthésie et hypoesthésie.
clinique cherche hypoesthésie, diminution du réflexe cornéen, atteinte nerf crânien homolatéral, déficit V3 moteur (masséter, ptérygoidiens)
causes de névralgies secondaires ?
atteinte intra axiale (TC) : SEP, syringobulbie, tumeur, infarctus latéro bulbaire
angle ponto cérébelleux : neurinome du VIII, autres tumeurs (méningiome, cholestéatome), anévrisme artère basilaire, zona (ganglion trigéminal)
base du crâne :
tumeur (extension cancer du cavum, méningiome…),
méningite carcinomateuse ou infectieuse,
fracture (base du crâne ou sinus),
thrombose veineuse du sinus caverneux,
microangiopathie du nerf V (diabète, goujerot, sclérodermie)
