complicaciones aguda de la DM Flashcards
1
Q
tipos de complicaciones agudas de la diabetes
A
CAD
SHH
hipoglicemia
2
Q
en que DM es más frecuente la CAD
A
1
3
Q
en que DM es más frecuente la SHH
A
adultos y ancianos con DM2
4
Q
cual es la incidencia de CAD y SHH
A
CAD 30%
SHH menos del 1%
5
Q
por qué cosas se caracterizan la CAD y el SHH
A
insulinopenia e hiperglicemia grave
6
Q
cuales son los pilares del tratamiendo de CAD y SHH
A
hidratación agresiva
terapia con insulina
reemplazo con electrolitos
descubrimiento y tratamiento de desencadenantes
7
Q
CAD vs SHH en frecuencia
A
más fruecuente (4-9%) vs menos frecuente (menos del 1%)
8
Q
CAD vs SHH frecuencia segun tipo de diabetes
A
CAD: 75% DM1, en DM2 es en estrés y en tendencia a cetosis
SHH: 90% son de DM2
9
Q
CAD vs SHH en frecuencia según edad
A
CAD: menores de 65
SHH: mayores de 65
10
Q
CAD vs SHH en tasa de mortalidad
A
CAD: mortalidad de menos del 1% (hasta 5% en adultos mayores)
SHH: entre 5 y 20%
11
Q
CAD vs SHH en tiempo de instalación
A
CAD: instalación rápida (menos 24hr)
SHH: lenta (días a semanas)
12
Q
debut de CAD
A
56% DM1 34% DM2
no todo paciente que debuta con cetoacidosis tiene DM1
13
Q
diferencias clinicas entre CAD y SHH
A
CAD: paciente alerta, náuseas, vómitos, dolor abdominal, respiración de kussmaul
SHH: cambio en estado cognitivo, usualmente se presenta con otra wea aguda, hay mayor deshidratación
14
Q
semejanzas entre CAD y SHH
A
4P
astenia
anorexia
15
Q
% de crisis hiperglicemias mixtas
A
33%
16
Q
cuales son los dos tipos de deficiencia de insulina en hiperglicemia aguda
A
relativa y absoluta
17
Q
deficit de insulina de la CAD
A
absoluto
18
Q
deficit de insulina de la SHH
A
relativo
19
Q
que son los cetoacidos
A
productos de la metabolización de los ácidos grasos
20
Q
que acidos genera el cetoacetato
A
acetona: se excreta en orina y aliento
beta hidroxibutirato: va a la sangre, es el que detectamos cuando pedimos cetonemia
acetoacetato: se mide en orina
21
Q
porque es importante el beta hidroxibutirato
A
porque su producción habla en tiempo real de que tan severa es esta cetosis
22
Q
cual es la cetona que habla más del grado de gravedad de la CAD
A
alfa cetobutirato
23
Q
cuales son los desencadenantes de la CAD
A
infecciones 30%
falta de insulina por suspensión voluntaria o dosis insuficiente 40%
debut
pancreatitis aguda
trauma o cirugía
embarazo
drogas
IAM
TEP
AVE
acromegalia, tirotoxicosos, cushing
nutrición parenteral
24
Q
fármacos que generan CAD
A
inhibidores de SGLT2: cetoacidosis euglicémica
esteroides: en dosis altas
antipsicoticos atípicos
beta bloqueadores
tiazidas
glucagón
etc
25
factores desencadenantes de SHH
abandono de terapia
edad avanzada
diuréticos
glucocorticoides
Insuficiencias: renal, cardiaca y hepática
secuelas neurológicas invalidantes
alcoholismo
infartos
sepsis
HDA-HDB
AVE
pancreatitis
26
que cosas generan los sindromes hiperosmolares
hiperglicemia
depleción de agua
depleción de sodio
depleción de potasio
acidosis
hiperosmolaridad
27
criterios diagnósticos de CAD
hiperglicemia > 200
ph< 7,3 con HCO3 menor a 18 (porque está compensando)
BHB > 3 cetonas > 2+
BIC < 18 con anion GAP mayor a 10
28
glicemia en CADE
menor a 200, una cetosis no tiene que tener hiperglicemia si o si
29
como se elimina el alfa cetobutirato?
se transforma en acetoacetato (por eso sube esto durante la resolución del CAD) y luego se libera por la orina
30
criterios diagnósticos de SHH
glicemia mayor o igual a 200
osmolaridad efectiva mayor a 300
osmolaridad total mayor a 320
HBH menor a 3, cetonas menor a 2+
ph mayor o igual a 7,3 y HCO3 mayor o igual a 15
31
calculo osmolaridad efectiva
[200*Na] + glucosa
32
calculo osmolaridad total
[2*Na] + glucosa + urea
33
gravedad de la cetoacidosis por pH
leve: 7,3-7-25
moderada: 7,24-7
grave: menor a 7
34
gravedad de cetoacidosis por HCO3-
leve: 18-15
moderada: 15-10
grave: menor a 10
35
gravedad de cetoacidosis por BHB
leve: entre 3 y 6
moderada: entre 3 y 6
grave: mayor a 6
36
gravedad de cetoacidosis por anion GAP
leve: mayor a 10
moderada: mayor a 12
severa: 12 a 16
37
gravedad de cetoacidosis por deshidratación
leve: 5%
moderada: 5 a 7%
severa: 7-10%
38
características CADEG
cetonemia con ag aumentado
glicemia menor a 200
cetonemia mayor a 3
39
que orienta el estado de coma/estupor?
gravedad y deshidratación
40
formula anion gap
Na - (Cl + HCO3)
41
fórmula Na corregido
Natremia medida + 0.016 * (glicemia -100)
42
formula osmolaridad
Na*2 + glucosa /18 + BUN/2,8
43
formula deficit de agua
0,6 * peso * (1-140/natremia)
44
formula correcion de K en acidemia
K + (0,6mEeql por cada 0,1 de descenso en el pH
45
Dg diferencial de CAD sobre estado hiperglicémico
DM descompensada
SHH
hiperglicemia de estrés
hiperglicemia por drogas
46
dg diferencial de CAD de otros estados de cetosis
cetosis alcohólica
cetosis por inanición
47
otros estados de acidosis metabólica que no sean CAD
acidosis hiperclorémica con AG normal: diarrea, infusión rápida de volumen
acidosis con AG elevado: acidosis láctica, uremia, grodas, metanol
48
que wea le pido al paciente con sospecha de crisis hiperglicémica
glicemia
gases venosos
cetonemia
HbA1c: para clasificar al paciente
orina completa
BUN
crea
sodio potasio cloro
Mg, Ca, P
hemograma
49
examenes a considerar en sospecha de crisis hiperglicémica
ECG: en caso de sospecha de IAM
marcadores cardiológicos
cultivos: pensando en infección
Ac. láctico: para buscar otra etiología
50
en que condiciones vemos hiponatremia en CAD/SHH
flujo de agua al extracelular en contexto de hiperglicemia (hipernatremia indica gravedad)
51
en que condiciones vemos hiperkalemia en CAD/SHH
shift del intra al extra en contexto de déficit de insulina
52
criterios de UCI en CAD
ph < 7,1
cetonas mayores a 6
anion gap menor a 5 o mayor a 16
potasio menor a 3,5 o mayor a 6
53
criterios de UCI en SHH
ph mayor a 7,1
cetonas mayores a 1
potasio menor a 3,5 o mayor a 6
54
tiempo de corrección de los trastornos hiperglicémicos
CAD 24 horas
SHH 2-3 dias
55
que controles horarios se deben hacer en una crisis hiperglicémica
glicemia capilar
cetonas
monitoreo cardiaco
PA
FC
FR
oximetria capilar
observación neurológica
56
cada cuando se debe medir electrolitos y gases
cada dos horas, cuando pase la emergencia se deben medir cada 6 horas
57
cuales son las metas terapéuticas de la crisis hiperglicémica
reducción de glucosa 50ml/h
reducción de cetonas 0,5h
aumento de HCO3mmol/L/h
58
que hidratación se le da a un paciente con deshidratación severa
SF al 0,9% en la primera hora, luego se chequea
59
que hidratación darle a un paciente con deshidratación moderada
DEPENDE DEL SODIO:
normal o alto: SF 0,45% 250 a 500cc/hr hasta reemplazar el 50% del volumen estimado en 8-12 horas.
bajo: SF 0,9% 250 a 500cc/hr
60
que hidratación darle a un paciente en CAD con compromiso cardiaco
ojito porque le puedes dar un edema
61
que hago si hidrato a mi paciente con CAD y le baja la glicemia a menos de 250
le meto 150-200ml/hr suero glucosado al 5-10% al SF que le estaba metiendo desde antes
*** se recomienda pasar los sueros en vías separadas
62
que pasa si necesito hidratar un paciente con CAD euglicémica
le tengo que meter el SF que le estaba dando (que depende del grado de hidratación y sodio) al mismo tiempo q el suero glucosado al 5-10%
63
cual es el prósito de meterle insulina alguien con CAD
detener la lipólisis y cetogénesis
se debe dar en dosis altas
64
cuanta insulina le meto a un paciente con CAD leve (con el ph entre 7,25 y 7,3)
insulina ultrarápida análogo
partir con 0,1 U/Kg en bolo
luego 0,1U/Kg cada 2 horas
la idea es que la glicemia baje 50mg/dl/h
que pasa si le baja muy rápido? le bajo la infusión
que pasa si le baja muy lento? le subo la infusión
65
cuanta insulina le doy a un paciente con CAD moderada o grave?
insulina EV
0,1U/Kg (meto 100 unidades de cristalina en 100cc de SF, eso da 1U por cc, si pesa 70 kilos le dai 7cc)
después se sigue 0,1U/Kg/Hr con BIC (o sea 7ml/hora)
si baja muy rápido le bajo la velocidad, si baja muy lento le subo la velocidad
66
cuanta insulina le sigo dando a un paciente con CAD que ya llegó a los 250ml/dL
le doy la mitad de lo que le daba antes, si eran 7 le doy 3,5U/Kg/h
67
cual es la meta de glicemia en CAD
entre 15 y 200 hasta resolución del cuadro
68
cual es la meta de glicemia en SHH
entre 200 y 250 hasta resolución
69
que pasa si le doy insulina muy rápido al paciente?
le bajo la osmolaridad muy rápido lo cual puede desencadenar un edema cerebral
70
cual es la condición para administrar insulina en una crisis hiperglicémica
haberme encargado primero del potasio y estar administrando volumen
71
que pasa si le meto insulina a un paciente sin considerar su concentración de potasio?
como la insulina baja la acidosis por la disminución de la lipólisis, el potasio que hizo shift hacia el extracelular va a entrar en masa al intracelular, lo cual genera hiperpolarización de membrana y un paro cardiaco
72
descripción de la vía endovenosa de insulina
primero: 0,1U/kg/h en bolo
segundo. 0,1U/kg/h en BIC
73
descripción de la vía subcutánea de insulina
primero: 0,2U/Kg en bolo
segundo: 0,2U/kg subcutánea cada dos horas
74
inicio de acción de insulina SC, EV y análogos rápidos SC
30 minutos
10 a 15 minutos
10 a 15 minutos
75
pico de acción de insulina regular SC, insulina EV y análogos rápidos SC
3-4 horas
30 a 40 min
30 a 40 min
76
duración del efecto de insulina SC, EV y análogos rápidos
6 a 8 horas
1 a 2 horas
1 a 2 horas
77
insulinas sin peak
glargina y degludec
78
a cuantas horas de administración tiene peak la insulina regular
2
79
a cuantas horas de administración tiene peak la NPH
5
80
a cuantas horas de administración tiene peak la insulina detemir
9
81
que pasa si tengo una CAD con hipokalemia
postergar la insulina hasta corregir el potasio
82
cual es el primer paso para manejar el potasio?
ver si la función renal es adecuada (0,5ml/kg/hr)
83
cual es el segundo paso para majenar el potasio
medir el potasio, puede estar
bajo 3,5
entre 3,5 y 5
mayor a 5
84
que hago si tengo un paciente en CAD con potasio menor a 3,5
le doy 10 a 20mmol/L/hr por hora (considerar vía venosa central para reposición rápida) hasta que suba de los 3,5
SIN EMPEZARLE LA INSULINA
85
que hago si tengo un paciente en CAD con potasio entre 3,5 y 5
le puedo partir insulina PERO le doy 10-20mmol/L en cada litro de volumen que le doy al paciente para mantener la kalemia entre 4 y 5
86
que hago si tengo un paciente con CAD con kalemia sobre 5
le empiezo la insulina pero no le doy potasio, revisar potasio sérico cada 2 horas
87
cuales son las consecuencias de la hipokalemia
- debilidad que parte en EEII y va subiendo (riesgo de paro
- rabdiomiolitis, mioglobinuriua
- debilidad de musculatura respiratoria
- compromiso de musculatura gastrica
- ainteraciones ECG
88
que alteraciones cardiográficas se pueden ver en hipokalemia
depresión segmento ST
disminución amplitud onda T
ondas U despues de las T
prolongación de QT
89
que arritmias se pueden ver en hipokalemia
extrasistoles A y V
bradicardia sinusal
taquicardia paroxística
BAV
taquicardia
FV
90
cuando se usa bicarbonato en CAD?
SOLO cuando el ph es menor a 7, al paciente que se está muriendo por la acidosis
91
cuanto bicarbonato le doy a alguien con CAD y ph menor a 7?
100mEq de HCO3- en 400cc de agua destilada más 20mEq de potasio
que tan rápido se lo paso? 200cc/hr (dos horas)
92
cuando darle fosfato a un paciente con CAD
cuando hay clinica de debilidad muscular, IR o fosfatemia menor a 1mg/dL
93
cuando paso de usar insulina EV a insulina SC
cuando se haya resuelto la acidosis en CAD o se haya recuperado la alerta en SHH
94
criterios de resolución CAD
bicarbonato sobre 18
ph sobre 7,3
BHB menor a 0,6
glicemia menor o igual a 200
95
criterios de resolución de SHH
glicemia menor o igual a 250
recuperación del estado mental
osmolaridad menor a 300
diuresis mayor a 05ml/kg/hr
96
como se cambia de insulina en BIC a insulina SC
en traslape, no se puede cortar la administración sino sumar las dos y luego quitar la de BIC
97
como le cambio la insulina en BIC a insulina SC a un paciente
entregando 0,2-0,3 U/kg/dia
NPH: 2 dosis (2/3 AM y 1/3 PM)
análogos de insulina: 1 dosis
98
cuanto tiempo debo mantener BIC una vez que ya le empecé a poner insulina SC
cada 3 o 4 horas
99
Complicaciones del tratamiento de hiperglicemias agudas
hipoglicemia
alteraciones electrolíticas
edema cerebral
complicaciones musculares, respiratorias o cardiacas
100
causas de complicación: hipoglicemia
5-25% de los pacientes, por pérdida de monitoreo, falta de administración de solución glucosada o falta de la reducción de la dosis de insulina
101
causas de complicación: alteraciones electrolíticas
al principio niveles altos y luego hipokalemia
102
causa de complicación: edema cerebral
raro en adultos, 1% en niños con alta mortalidad
se desarrolla entre 4-12 horas post inicio de tratamiento y se correlaciona con cambios osmóticos
103
efectos de inhibidores de SGLT2
glucosuria genera:
1. disminución de la glicemia y de la demanda de insulina --> cetosis por aumento de la liberación de AG
2. depleción de volumen --> aumento de hormonas contraregulatorias --> cetosis por aumento de la liberación de AG
3. Mayor secresión de glucacón pancreático --> cetosis por aumento de la liberación de AG
y esto que genera??? CAD euglicemica
104
como se produce la CAD euglicémica vs hiperglicemica
hiperglicemica: aumento de la producción de glucosa
euglicémica: aumento del clearance de glucosa
105
diferencias entre la CAD y la CADE por iSGLT2
pasa lo mismo solo que en la CAD es a mayor escala y produce más sintomatología típica de la descompensación
106
que es a hipoglicemia en DM
glicemia menor a 70, efecto serio de terapia antidiabética
107
tipos de hipoglicemia en DM
leve: puede ser autocorregida
grave: requiere de asistencia de terceros
108
factores desencadenantes de hipoglicemia en DM
fármacos
tratamiento muy agresivo
saltarse las comidas
no administrar correctamente la insulina
deterioro de la función renal
demencia
sepsis
enfermedades severas
desnutrición
109
tipos de sintomas en hipoglicemia en DM
adrenergicos y neuroglucopénicos
110
sintomas adrenergicos de hipoglicemia
sudoración fria
temblores
ansiedad
palpitaciones
taquicardia
palidez
náuseas
sensación de hambre
111
sintomas neuroglucopénicos
cefalea
mareo
visión borrosa
falta de concentración
irritabilidad
dificultad para hablar
compromiso de consciencia
convulsiones
coma
112
que pasa si tengo un paciente con DM consciente con glicemia menor a 70
le doy 3 cucharadas de azucar en un vaso de agua y que se las tome rápido hasta llegar a sobre 70
113
que pasa si tengo un paciente con DM inconsciente con glicemia menor a 70
le doy 3 ampollas de 20ml de SG al 30%
si no tengo vía venosa le meto 1mg de glucagón intramuscular
114
luego de que le doy tratamiento al paciente con DM e hipoglicemia, que hago despues?
le tomo HGT a los 10 minutos y repito las veces que sea necesario para subirle la glicemia sobre los 70
