Como atender pacientes graves em 3 passos

Question 1

O médico na emergência precisa ter 2 requisitos fundamentais para conduzir esses pacientes:

Answer 1

Raciocínio clínico e Agilidade

Question 2

Qual objetivo diante pacientes graves?

Answer 2

Estabilizar o paciente.
- as medidas iniciais são fundamentais para melhorar o prognóstico desses pacientes

Question 3

Qual primeiro passo? Como?

Answer 3

Identificação rápida do paciente potencialmente grave.
- Avaliação de 7 parêmetros.

Question 4

Quais são os 7 parâmetros:

Answer 4

1. FC < 40 ou > 120
2. PAs < 90 mmHg ou > 180 mmHg
3. FR > 24 irpm
4. SATO2 < 90%
5. Esforço respiratório
6. Cianose, Sudorese, TEC > 3 seg
7. Agitação ou Sonolência/Letargia

Question 5

Quais os 3 principais sistemas?

Answer 5

1. Cardiocirculatório
2. Ventilatório
3. Neurológico
   + HISTÓRIA PRÉVIA RECENTE RELEVANTE
   (ex: cirurgia cardíaca, internação, AVC, infecções, acamado)

Question 6

Qual segundo passo?

Answer 6

Diagnóstico Sindrômico.

Question 7

Como fazer o diagnóstico sindrômico? (3)

Answer 7

• Anamnese
• Exame Físico Detalhado
• Exames Complementares

Question 8

O que nunca esquecer na anamnese?

Answer 8

• Quadro agudo ou crônico
• Instalação súbita ou “arrastada”
• Comorbidades, uso de medicações e alergias

Question 9

O que nunca esquecer no exame físico detalhado?

Answer 9

• Sinais Vitais (FC, FR, PA, Tax)
• Escala de Coma de Glasgow
• Ausculta Cardíaca e Pulmonar
• Exame Abdominal
• Extremidades: Edemas, cianose, TEC

Question 10

Quais exames complementares importantes?

Answer 10

• Glicemia Capilar
• ECG
• Gasometria Arterial (ph < 7,35; pCO2 > 45; pO2 < 90; BIC < 22)
• RX tórax no leito
• USG (FAST)
• ECO transtorácico
• HMG (anemias, leucocitose, plaquetopenias), NA, K, Ureia, Creatinina, TAP, TTP, PCR.
• EAS e Urocultura

*dependendo da hipótese diagnóstica: Bilirrubinas totais e frações, albumina, amilase, lipase, TGP, TGP, BNP, troponina, hemoculturas

Question 11

Principais diagnósticos no dia a dia em pacientes graves?

Answer 11

• Sepse (Pneumonias, ITU, Infecções cutâneas, Infecções Abdominais)
• Síndrome Coronariana Aguda
• Insuficiência Cardíaca descompensada
• Arritmias
• AVC
• Broncoespasmo
• DHEL
• Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
• Traumas
• Intoxicação Exógena
• Muito importante conhecer e saber identificar os 4 tipos de choque (Hipovolemico, Distributivo, Cardiogênico e Obstrutivo)

Question 12

Qual o 3 passo?

Answer 12

Medidas iniciais.
MOV (monitorização, oxigênio e acesso venoso).

Question 13

Como fazer o suporte ventilatório?

Answer 13

• Manter SATO2 entre 94 à 96%
• Atenção para Insuficiência Respiratória = IOT
• Se Glasgow <= 8 = IOT
• Atenção especial para a escolha adequada da sequência de intubação e das medicações.

Question 14

Quais possibilidades de suporte ventilatório?

Answer 14

SATO2 < 94%
- Cateter nasal 2 a 4 L/min
- Máscara não reinalante
- VNI
- IOT

Question 15

3 principais exames para pacientes graves?

Answer 15

• ECG
• Hemograma
• Gasometria

Question 16

O que se atentar no suporte hemodinâmico? Quando esta indicado?

Answer 16

• Atenção aos tipos de choque (hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e obstrutivo)
• Ressuscitação Volêmica: USAR SOMENTE CRISTALOIDES

Question 17

Como fazer a ressuscitação volêmica?

Answer 17

Ringer Lactato (1 escolha), SF 0,9% ou Ringer Simples

20 a 30 ml/kg - individualizar para cada paciente.
- Uso adequado de DVA (drogas vasoativas)
- Uso de inotrópicos (choque cardiogênico)

Question 18

Quais parâmetros de melhora? (4)

Answer 18

• Melhora do sensório
• Diurese > 0,5 ml/kg/h
• Diminuição TEC
• PAs > 90 mmHg

Question 19

Após todas essas medidas, vamos abordar a causa. Quais medidas iniciais segundo: Choque Hipovolêmico?

Answer 19

Cristaloide

Question 20

Após todas essas medidas, vamos abordar a causa. Quais medidas iniciais segundo: Sepse?

Answer 20

Ressuscitação Volêmica + ATB + DVA

Question 21

Após todas essas medidas, vamos abordar a causa. Quais medidas iniciais segundo: Choque Cardiogênico?

Answer 21

Inotrópico

Question 22

Após todas essas medidas, vamos abordar a causa. Quais medidas iniciais segundo: TEP maciço?

Answer 22

Fibrinólise + Heparinização

Question 23

Após todas essas medidas, vamos abordar a causa. Quais medidas iniciais segundo: Broncoespasmo?

Answer 23

B2 agonista + Corticoide + Sulf Mg

Question 24

CHECKLIST COMO CONDUZIR PACIENTES GRAVES EM 3 PASSOS:

Answer 24

• Requisitos: Raciocínio Clínico + Agilidade
• Objetivo principal: Estabilizar o Paciente

PASSO 1: Identificação Rapida
- Avaliação de 7 parâmetros:
1. FC <40 ou > 120
2. PAs < 90 mmHg ou > 180 mmHg
3. FR > 24 iprm
4. SATO2 < 90%
5. Esforço Respiratório
6. Cianose, Sudorese, TEC > 3 seg
7. Agitação ou Sonolência/Letargia

PASSO 2: Diagnóstico Sindrômico
- Anamnese + Exame Físico + Exames Complementares

PASSO 3: Estabilização - Medidas Iniciais
- Emergência - M.O.V.
A) Suporte ventilatório: Cateter > Máscara > VNI > IOT
B) Suporte hemodinâmico: Cristaloide; DVA; Inotrópicos
C) Abordar a provável Causa