COLOPROCTOLOGIA Flashcards
Carcinogenese do CCR
APC e beta atendi a: formação de polipo
K-RAS (proto oncogene): displasia
P53: invasão de membrana basal, carcinoma
Pólipos neoplásicos - Adenomas e Serrilhados
Adenomas:
Tubular (melhor px)
Viloso (pior px)
Tubuloviloso (intermediário)
Serrilhados
Pólipos nao neoplásicos
Sem risco de CCR
Hamartomas
Inflamatórios
Hiperplasicos
Rastreamento CCR
Baixo risco: a partir dos 45 anos
- Colono a cada 10 anos
- Teste imunoquimico fecal (TIF) para PSO, anual
- Sigmoidoscopia a cada 10 anos + TIF anual
- Colonografia por TC (CTC) a cada 5 anos
- DNA-TIF / DNA fecal a cada 3 anos
- PSO anual
- Sigmoidoscopia a cada 5 anos
Risco moderado: COLONO a partir dos 40 anos ou 10 anos antes do Dx se HF de 1° grau com CCR
Alto risco: PAF, Lynch, RCU, DC depende do protocolo
Sintomas do CCR
Colon direito: pior prognóstico
- Anemia, fadiga, massa palpável, pouca obstrucao, PSO +
Colon esquerdo: hematoquezia, alteração do hábito intestinal e consistência das fezes, obstrução
Reto: tenesmo, for e calibre diminuído das fezes, obstrucao
Estadiamento CCR
COLONO (excluir lesões sincronicas ate 5-10%)
TC TAP
CEA
RM de Pelve (avaliar se está acima ou abaixo da reflexão peritoneal)
Colonoscopia virtual
Indicações: lesões intransponíveis mas preparou o cólon
Eficácia semelhante
Alta sensibilidade
CCR Estadiamento TNM
Tis: mucosa T1: submucosa T2: muscular T3: submetida T4a: serosa T4b: invade estruturas adjacentes
Nx: LFN nao avaliado
N1: sem comprometimento
N2: 1 a 3 LFN +
N3: 4 ou +
M0: sem metástase
M1: metástase +
E0: TisN0M0 (in situ) E I: T1 - T2 N0M0 E II: T3 - T4 N0M0 E III: Tx N+ M0 E IV: Tx Nx M1
Tx CCR intraperitoneal
CIRURGIA + Linfadenectomia (12 linfonodos) + ligadura dos vasos na origem
MARGEM 5cm
DOZE LINFONODOSSSSS
Tx Reto Extraperitoneal (aprox. 7cm da borda anal)
NEOADJ + RETOSSIGMOIDECTOMIA COM EXCISÃO TOTAL DO MESORETO + MARGEM R0 (margem livre é suficiente)
Ligadura da Aa. mesenterica inferior na origem
NEOADJUVANCIA: T3 ou T4, N+, distais que envolvem esfíncter, fáscia mesorretal
QT 5-fluoracil + Leucocorin, associado a RT 5040cG
Benefícios da neoadj: Downstaging, preservação do esfíncter, diminui recidiva LOCAL, resposta completa (watch and wait) # Neoadj não diminui a chance de metástase
Amputação abdominoperineal quando fazer
Acometimento do esfíncter externo (elevador do anus)
Cirurgia de Milles
NEOADJ TNT CCR
Reduz recidiva local e sistêmica
Aumenta sobrevida precoce
CCR na urgência
Sigmoide e reto intraperitoneal:
- Estável hemodinamicamente
CD bom aspecto: Colectomia segmentar (Retossigmoidectomia à Hartmann)
CD em sofrimento (>10-12cm): Colectomia total
Reto extraperitoneal
Estável hemodinamicamente:
1. CD bom aspecto: Sigmoidostomia em alça
2. CD com sofrimento: Colectomia direita + colostomia em duplo barril (ileostomia + fistula mucosa)
Padrões de cripta de Kudo - CCR
Maior sensibilidade e especificidade
Avalia acometimento da submucosa superficial ou profunda
I a IV: ressecção endoscópica
Vi: ressecção endoscópica ou Cirurgia
Vn: Cirurgia
Chance de câncer (Sm) no Vi 30% e Vn 90%
Critérios para ressecção endoscópica do CCR precoce
SM1 Menos de 4cm de diâmetro Menos de 30-40% da circunferência Estar dentro de 6cm da margem anal N0 e M0 Histologia bem diferenciada
Critérios de QT adjuvante no CCR
PRINCIPALMENTE: Linfonodos positivos - Estadio III ou mais
- Menos de 12 linfonodos ressecados
- T4
- Cx de urgência em tumores obstruídos ou perfurados
- Tumores pouco diferenciados
- Invasão angiolinfática
PAF
- Autossômica dominante
- HF + em 75% e 25% sem HR
- Penetrancia completa
Mutação do gene APC (gene supressor tumoral)
> 100 pólipos adenomatosos no Cólon
100% CCR aos 40 anos
Sd associadas à PAF
Sd de Gardner: polipose + tumores desmoides, cistos sebáceos ou epidermoides, lipomas, patronas (mandibula), fibromas, dentes supranumerários, pólipos de glândula fundica gástrica e angiofibromas nasofaringeos juvenis
Sd TurCot: Polipose + tumores Cerebrais (meduloblastoma e gliomas)
Síndromes associadas à polipose adenomatosa familiar
Sd de Gardner: polipose + tumores desmoides, cistos sebáceos ou epidermoides, lipomas, patronas (mandibula), fibromas, dentes supranumerários, pólipos de glândula fundica gástrica e angiofibromas nasofaringeos juvenis
Sd TurCot: Polipose + tumores Cerebrais (meduloblastoma e gliomas)
Tx PAF
Cirurgia aos 15-20 anos (college)
Protocolectomia total com bolsa ileal em
J + ileostomia de proteção
Rastreamento PAF
Aos 12 anos com retossimoidoscopia
Se pólipo, colonoscopia anual
Sd de Lynch - HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer)
Aumento significativo do risco de CCR, Endométrio, ureter e pelve renal
INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES - mutação genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
Predominam lado direito do cólon
Pior prognóstico
Pegadinhas: sequência adenoma - carcinoma mais rápida
VEM DE PÓLIPOS PRÉ EXISTENTES
TX: Colectomia total + Ileorretoanastomose
Critérios de Amsterdam - Sd Lynch
Regra 3-2-1-1
3 ou mais pessoas da família com câncer relacionado à síndrome, sendo pelo menos um de primeiro grau, podendo ser o paciente caso ja apresente a doença (CCR, endométrio, delgado, ureter ou pelve renal)
2 gerações ou mais consecutivas acometidas
1 ou mais CCR antes dos 50 anos de idade
1 parente de 1° grau
Rastreamento - Sd Lynch
Colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 20 anos de idade
USG TV / aspirado uterino
U1 / pesquisa de hematúria
Polipose Atenuada - associada ao MUTYH
Mutações Autossómicas recessivas bialelicas no gene MUTYH
Lembrar desse Diagnóstico: múltiplos pólipos adenomatosos colorretais, principalmente em cólon direito em que foi excluido mutação do gene APC
10 - 100 pólipos
Outros tumores: Estómago e Duodeno, mama, ovário, osteomas
Sd de Peutz-Jeghers (SPJ)
Aumenta risco de câncer TGI e cancer mama, pâncreas, ovário, testiculo, pulmão
Sindrome autossômica dominante - STK11
Pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal
Sintomas 10 anos de idade - Sangramento TGI
Risco de Intussuscepção!!
Pigmentação mucocutanea - depósitos de melanina (mucosa oral e perianal)
Tx: seguimento e procedimentos conservadores, polipectomias ou resseccoes segmentares
Sd Polipose Juvenil
I0 ou mais pólipos hamartomatosos no TGI (intestino grosso)
o Sangramento, Intussuscepção
o Sem potencial maligno
SINDROME DE COWDEN
SD. DO TUMOR HAMARTOMATOSO RELACIONADO AO GENE PTEN
o Pólipos hamartomatosos TGI
o Lesões mucocutâneas características
(hiperpigmentação peniana, queratoses acrais, neuromas mucocutâneos)
o Câncer de mama, tireóide, endométrio, colorretal e renal
SÍNDROME DE CRONKHITE-CANADA
o Idosos, japoneses - Síndrome não hereditária
o Diversos pólipos gastrointestinais
hamartomatosos, + diarreia crônica perdedora de proteínas + Desnutrição
o Alterações cutâneas como alopecia,
onicodistrofia e hiperpigmentação cutânea.
CEC canal anal - FR
- Sexo feminino
- Idade (>65 anos)
- HPV - 16 e 18
- Número de parceiros sexuais ao
longo da vida (>10) - Verrugas genitais,
- Tabagismo,
- HIV e outras DSTs
- Coito anal
- Doenças inflamatórias do ânus
CEC ANAL - ESTADIAMENTO
Palpacao da virilha (possível metástase linfonodal)
TC Torax e Abd
RM pelve
PET CT - metástase oculta e acometimento linfonodal
CEC ANAL - TX
QT combinada (esquema nigro) Cura acima de 80%
Recidiva:
- LFN: linfonodos inguinal de resgate
- Local: amputação abdominoperineal
TNM CEC canal anal
Tis: in situ T1 <= 2cm T2: > 2 e < 5cm T3: > 5cm T4: qualquer tamanho que invada órgãos adjacentes
N0 sem linfonodos
N1 linfonodos perirretais
N2 linfonodos unilaterais (ilíaca interna ou inguinal)
N3 bilateral
N1 é E IIIa
Doença de Bowen
Carcinoma in situ, que pode evoluir para o carcinoma epidermóide invasivo
Nao invade membrana basal da epiderme.
Tratamento: ressecção cirúrgica com margens de segurança
Outros: Crioterapia, Imiquimod, 5-fluorouracil tópico
Condiloma acuminado
Lesão Verrucosa
HPV 6 e 11
Tratamento: excisão local, imiquimod, ATA
Doença de Paget
Adenocarcinoma intraepitelial proveniente das glândulas apócrinas do reto placas eczematosas, com ulcerações
Tratamento: excisão local e radioquimioterapia.
Em casos de invasão pode ser necessário amputação abdominoperineal
Indicações de APR
o Colite ulcerativa, não candidata ou passível de anastomose anal em bolsa ileal
o Câncer retal de baixo nível envolvendo complexo do esfíncter anal e / ou margem distal positiva
o Câncer anal, falha na terapia neoadjuvante
o Câncer anal recorrente
o Melanoma anal
Critérios de Spigelman - PAF gastroduodenal
Estadia e orienta o seguimento endoscópico e envolve as variáveis: número de pólipos, tamanho, histologia e displasia
Coxins hemorroidarios mais comuns
Lateral esquerdo 3h
Posterior direito 7h
Anterior direito 11h
Padrão 12h = linha média anterior
Indicação de cirurgia para hemorroida
Trombose de repetição
H internas G III e IV
Insucesso ao tratamento clínico
Vigência de trombose hemorroidaria
Não realizar cirurgia (discutível)
Risco de estenose anal e incontinência
Tratamento clínico
Refratário? Trombectomia
Classificação das H. Internas
I: interna sem prolapso
II: prolapso com redução espontânea
III: prolapso com redução manual
IV: prolapso não redutível
Milligan Morgan
Hemorroidectomia aberta
Ferguson
Hemorroidectomia fechada
Tecnicas nao excisionais - hemorroida interna
PPH - grampeador para Prolapso circunferencial da mucosa retal
THD
Complicações pós hemorroidectomia
Dor anal Estenose Sangramento Fournier Incontinência
Fissura anal
Ulceração linear distal a linha linha pectínea.
Normalmente na linha média
posterior (90%)
› Fissuras em locais atípicos - Lembrar: HIV, Crohn, Neoplasia, Sífilis, TB
Agudas (‹ 6 semanas)
Crônicas (› 6 semanas)
Exame físico:
- Hipertrofia esfincteriana
- Ulceração esbranquiçada
- Plicoma sentinela
- Papila hipertrófica
Etiologia
- Constipação
- Diarreia volumosa
- Sexo anal
- Trauma anal
Tratamento das fissuras
Tratamento clínico: - Bloqueadores do Canal de Cálcio tópico (Diltiazem) - Regularização do hábito evacuatório Aumento da ingesta de fibras e água - Banho de Assento
Tratamento cirúrgico : Esfincterotomia lateral interna
› Padrão Ouro - Fissuras crônicas!
Classificação de PARKS - Fístulas
1: Interesfincteriana 45%
2: Transesfincteriana 30%
3: Supraesfincteriana 20%
4: Extraesfincteriana 5%
Regra de Goodsall-Salmon
Orificio externo anterior
Trajeto linear para cripta
correspondente
Orifío externo posterior
Trajeto curvelíneo para cripta média posterior
Orifício › 3cm da BA
Trajeto curvelíneo para cripta média posterior
Fístulas complexas
Extraesfincterianas Supraesfincterianas Transesfincterianas›30% envolvimento esfincter externo Doença de Crohn, Radioterapia, Neoplasia,
Exame de imagem na fistula anorretal
RM de pelve
TC de pelve
USG endorretal
Fistulografia
Tratamento da fistula simples
< 30% do esfíncter, superficiais, interesfincterianas
Fistulectomia ou Fistulotomia
Tratamento da fistula complexa
Sedenho
Retalhos
Lift
Alto risco de incontinência
Abscesso perianal
Infecção das glândulas de Chiara
50% evolui pra fistula perianal
Tx: drenagem / ATB
Abscesso supra elevador
Relacionado com apendicite e diverticulite aguda
CCR Critérios de cura na ressecção endoscópica (EMR e ESD)
Margens livres Bem diferenciado (ou moderadamente) Budding ate grau 1 Ausência de invasão linfovascular Invasão de Sm ate 1000 micras (Sm1)
Dúvida quanto invasão -> Tatuagem
Indicação de EMR e ESD no CCR
Classica: até M2 (T1)
Expandida: até SM1 (<1000 micras)
Cancer retal - Excisão transanal
• T1 limitado a submucosa (SM1) e tumor móvel, Tis
• Menos de 4 cm de diâmetro
• Menos de 30-40% da circunferência
• Margens livres após ressecção
• Estar dentro de 6 cm da margem anal
• Ausência de sinais de acometimento linfonodal
Ausência de metástase
• Histologia bem diferenciada
Possibilidade de acompanhamento pós procedimento
