CIRURGIA DO TRAUMA Flashcards
Trauma de Tórax
Mais comum no politrauma
25% das mortes nos politraumatizados
80% das lesões tratáveis com suporte, analgesia e drenagem
15% necessitam de toracotomia
Risco Iminente de Morte
Dx clínico e Tx imediato
- Pneumotórax hipertensivo
- Hemotórax maciço
- Pneumotorax aberto
- Tamponamento cardíaco
- Lesão traqueobrônquica central
Risco potencial de morte
Podem ou não precisar de exames
Avaliação secundária
- Hemopneumotorax
- Contusão pulmonar e torax instável
- Pneumomediastino
- Trauma cardíaco, ruptura aortica
- Lesoes traqueobrônquicas
- Trauma de esôfago, quilotorax
- Sd do esmagamento
- Fraturas, enfisema subcutâneo
- Hérnia diafragmatica
Mortes imediatas
Prevenção
- Rotura de aorta
- Contusao cardíaca
- Lesões penetrantes graves
Hemotorax maciço
- Sangue no espaço pleural (1500ml)
- Choque hipovolêmico e obstrutivo
- Jugulares colabadas, percussão maciça, menos desvio
- Drenagem toracica e transfusão maciça
- Autotransfusão / Cell saver
Toracotomia de urgência
Drenagem de 1500 ml de imediato
200ml/h em 2-4 horas
Necessidade continua de transfusao de hemocomponentes
Choque hipovolêmico
Tríade de Beck
ESTASE JUGULAR + HIPOTENSÃO + ABAFAMENTO DE BULHAS
Tamponamento cardíaco
Pneumomediastino traumático
Assintomático: observação + EDA + Broncoscopia
Esôfago: derrame pleural, disfagia
Traquéia: enfisema subcutâneo, dispneia
Embolia gordurosa
Hipotensão
Petequias
Insuficiência respiratória
Rebaixamento de consciência
Fraturas ósseas #
Síndrome do esmagamento
- Compressão toracica vigorosa: Insuficiência respiratória
- Lesão osteomuscular grave: Rabdomiólise
- Pletora/Petéquias: Asfixia traumática
- Compressão da veia cava: edema maciço
- Tx: suporte e hidratação
Trauma abdominal penetrante
20%
FAB: fígado 40% / delgado 30% / diafragma 20% / colon 15%
FAF: delgado 50% / colon 40% / fígado 30% / vascular 25%
Trauma abdominal contuso
80%
Baco 50% / Fígado 40% / Delgado 10%
Trauma de Pâncreas
Estável: TC / CPRE
Grau I: hematoma, contusão e laceração mínimas = Observação
Grau II: contusão e laceração maior = Drenagem
- Hemostasia e rafia + Jejum + SNE + exames seriados
Grau III: transecção de parênquima distal (esquerda da veia mesenterica superior)
- Pancreatectomia distal + drenagem
Grau IV: transecção proximal
Grau V: ruptura da cabeça do pâncreas
- Damage control x GDP
Trauma de pâncreas
- Cauda pancreática sem lesão ductal = Desbridamento, rafia e observação
- Cauda pancreática com lesão ductal =
Pancreatectomia corpo caudal - Cabeça pancreática sem lesão ductal =
Desbridamento, rafia e observação - Cabeça pancreática com lesão ductal
Damage control e reabordagem controlada
Trauma de Delgado, Colon e Reto
Trauma contuso » alto índice de suspeição
- Sinal do cinto de segurança
- Fratura de Chance
- Líquido livre sem lesão de vísceras parenquimatosas
- Pneumoperitôneo
- Queda de tanque em tronco / Guidão de bicicleta
- Hematoma de meso, alterações de parede de alça
- Toque retal com sangue
Na dúvida Laparoscopia diagnóstica
Manobra de Mattox
A manobra de MATTOX consiste em uma incisão que é realizada no peritônio esquerdo desde a face lateral do cólon sigmoide e se estendendo em direção cefálica mediante incisão do
ligamento esplenorrenal e das inserções esplenofrênicas. Seu objetivo é o acesso ao retroperitônio à esquerda, com acesso ao rim esquerdo, aorta, bifurcação das ilacas e mais.
TCE - Sangramentos
- Hematoma extradural: Aa meníngea média
- Hematoma subdural: Plexo venoso
- Hemorragia subaracnóidea
Pressão intracraniana normal
10mm Hg
Pressão de perfusão cerebral = fluxo sanguíneo cerebral (PAM-PIC=PPC)
Escala de coma de Glasgow
4 - 5 - 6
Eye Opening (E)
4: Spontaneous
3: To speech
2: To pain
1: None
Verbal Response (V)
5: Oriented
4: Confused
3: Words
2: Sounds
1: None
Best Motor Response (M)
6: Obeys commands
5: Localizes pain
4: Flexion withdrawal to pain
3: Anormal flexion (decorticate)
2: Extension (decerebrate)
1: None (flaccid)
Soma-se ao exame pupilar
0: Pupilas normais
- 1: Uma alterada
- 2: Duas alteradas
TCE - atendimento inicial
Tratar hipóxia e hipotensão agressivamente:
- Intubar precoce e controlar ventilação
- Tratar causas de hipotensão e repor perdas
- Contraindicação a hipotensão permissiva
- Cuidado com tratamentos não operatórios
CRASH III - autorizado transamin no TCE
SOFT PACK - TCE
PAS › 100 / 110 T > 36 Glicose 80-180 Sp02 > 95% Pa02 › 100 Plaquetas › 75.000 Sódio 135 - 145 Ph 7,35 - 7,45 PaCo2 35 - 45 PICC ‹ 15 PPC › 60 Analgesia e sedação RASS 0 Cabeceira elevada e centrada (45°) INR < 1.4 Hb > 7
Hipertensão intracraniana refratária
PICC › 22mmHG
Assimetria de pupilas, miose, decorticação ou descerebração,
depressão respiratória, tríade de Cushing…
SOFT PACK Aumentar PAM para aumentar PPC Barbitúricos: causam hipotensão Hipotermia controlada Hiperventilação: hipocapnia permissiva
TCE - Lesões focais quando operar?
Epidural: › 30 cm; ECG<9; DLM > 5mm; Déficits;
Subdural: > 1cm; DLM › 5mm; ECG<8;
Intraparenquimatoso: Efeito de massa;
Declínio neurológico; Lesão › 50cm3;
TRM - Anatomia
Trato corticoespinal = Anterior e lateral. Motor ipsilateral.
Trato espinotalâmico = Anterolateral. Sensibilidade contralateral.
Dorsal = Posteromedial. Vibração e propriocepção ipsilateral.
Dermátomos = área de pele inervada por raiz nervosa segmentar.
Miótomo = Grupo muscular inervado por raiz nervosa segmentar.
TRM - Choque neurogênico
- Perda do tônus vasomotor e inervação simpática (normalmente lesões acima de T6)
- Bradicardia com hipotensão
- Reposição de volume > Droga vasoativa
TRM - Choque Medular
- Flacidez e perda de reflexos
- Dura até duas semanas
- Depois regride para déficit espástico
- Pode melhorar o nível, precisa do tratamento definitivo
- Corticoide nao tem evidência
Paraplegia/Tetraplegia central da medula
Central da medula = Perda motora maior em MMSS
. Hiperextensão em paciente com estenose cervical
. Idoso com queda da própria altura
. Prognóstico melhor (normalmente sem fratura)
Paraplegia/Tetraplegia anterior da medula
Anterior da medula = paraplegia e sem dor
- Pressão e propriocepção preservados (dorsal)
Brown-Sequard
Brown-Sequard = hemisecção da medula
. Ferimento penetrante
. Perda motora ipsilateral e perda sensibilidade contralateral
Subluxação de C1 - rotação
Mais em crianças, torcicolo permanente
Não forçar posição neutra
Fraturas de C2 - Axis
Fratura do processo odontóide e dente: acompanha C1
Fratura de processo posterior: do enforcado
Fraturas de C3 a C7
Mais comum é fratura de C5 e luxação C5-C6 (área mais móvel da coluna)
Fratura de Chance
Fratura transversa no corpo vertebral
- Sinal do cinto de segurança
- Lesões de alças e de retroperitônio
Quando retirar o colar cervical?
NEXUS Criteria // Canadian C-Spine Rule
- Glasgow 15 +
- Ausência de etilismo, drogas, confusão mental +
- Ausência de lesões distrativas +
- Ausência de dor ou alteração á palpação +
- Ausência de outros sintomas +
- Sem mecanismo perigoso +
- Idade ‹ 65 anos +
- Movimenta pescoço sem dor ? Apenas o paciente
Manobra de Kocher
A manobra de Kocher envolve o levantamento do duodeno para acesso a bolsa omental, a veia cava inferior e pólo renal superior do rim direito. É o primeiro passo da manobra completa de Cattel-Brasch.
Manobra de Cattel-Braash
Manobra que rebate as vísceras da direita para a esquerda, com exposição do retroperitônio. Ocorre liberação e dissecção do ceco, do cólon ascendente e do intestino delgado para cima e para a esquerda, permitindo a exposição do espaço retroperitoneal, a partir de uma incisão ao nível da goteira parietocólica direita desde o ceco até a metade do cólon ascendente.
Billroth
Epônimo para indicar reconstrução do trato gastrointestinal pós gastrectomias.
Billroth1 é a reconstrução direta, anastomose terminoterminal do estômago restante com a alça de duodeno, jejuno que também ficou. Uma cirurgia pouco utilizada hoje em dia, pelo risco aumentado de refluxo alcalino e evolução para neoplasia tardia.
Billroth 2 é uma cirurgia melhor, com sepultamento dos cotos da gastrectomia e reconstrução de nova anastomose em alça, entre um novo orifício na parede gástrica e em uma alça de jejuno após o ângulo de Treitz.
Indicações para profilaxia de úlcera de stress
Presenca de UM dos abaixo:
- Ventilação Mecânica > 48 horas
- Coagulopatia: Plaquetas<50.000, INR > 1,5; TTPA > 2 vezes o controle da normalidade
Ou DOIS ou mais critérios:
- Antecedentes de HDA ‹ 12 meses
- Queimadura (> 35% superfície corporal)
- Hipoperfusão/Hipotensão (sepse, choque ou disfunção orgânica)
- Permanência em UTI > 1 semana
- Traumatismo Craniano
- Politraumatismo
- Insuficiência hepática ou renal
- Trauma raquimedular
- Uso concomitante ou recente de corticoide em dose elevada (=250mg de hidrocortisona em equivalência)
REMIT - Fluxograma
Estresse, hipovolemia, injuria
- Reação inflamatória local > Liberação de Citocinas > reação inflamatória local
- SRAA > aumento de aldosterona > retenção de sódio e agua intravascular
- Sistema nervoso simpático > aumento de catecolaminas > catabolismo, vasoconstrição, taquicardia, aumento DC, HAS, hiperglicemia
- Eixo hipotálamo hipófise > aumento de cortisol (> gliconeogenese e glicogenólise, hiperglicemia) e aumento de ADH (vasopressina) > retenção de agua intravascular
Fase adrenérgica-corticoide
Predomina a gliconeogenese e o balanço nitrogenado negativo e o balando de sodio é positivo pela ação do ADH
Na fase anabólica precoce
Restaura o balanço do potássio
Balanço nitrogenado negativo
Achados associados com risco aumentado de lesão pélvica
Dor sacroiliaca (S 98% para lesoes posteriores)
Trauma uretral
Sangue no meato uretral
Incapacidade de urinar
Bexigoma
Local mais comum: junção bulbomembranosa
Indica URETROGRAFIA RETRÓGRADA
Uretrografia retrograda
Paciente em posição supina, mantendo o pênis retificado e utilizando uma seringa de 60ml com contraste solúvel em água a 10% para injeção de contraste, adquirindo imagens sequenciais.
Achados associados com risco aumentado de lesão pélvica (5)
- Posição anormal dos membros inferiores
- EQUIMOOOSE em flanco, períneo ou saco escrotal
- Dor sacroiliaca (98% de sensibilidade para detectar lesão de anel posterior)
- Alteração de força ou sensibilidade em membros inferiores
- Hematúria ou sangramento retal ou vaginal
Sinal de Destot
Equimose na região da bolsa escrotal/grandes lábios
Associado a fraturas pélvicas
Outros sinais de fraturas pélvicas: encurtamento/rotação do membro, equimose, contusão glútea/trocanterica, hematúria, prostata alta, espiculas ósseas/lacerações no toque retal/vaginal
Classificação de lesão duodenal
I - hematoma/laceração parcial da parede de uma única porção, sem perfuração
II - hematoma/laceração em mais de uma porção. Envolvendo < 50% da circunferência
III - > 50%
IV - > 75 % em D2 + via biliar
V - Ruptura completa do complexo duodenopancreatico, desvascularização duodenal
