CIRURGIA PEDIÁTRICA Flashcards
Diverticulo de Meckel - Epidemiologia
2% da população
2% sintomático
2 anos ao diagnóstico
2x mais em homens
2 pés da VIC (60cm)
2 polegadas (5cm)
Divertículo de Meckel - Clínica
Sangramento
Intussuscepção ou volvo
Diverticulite
Hernia de Littré
Neoplasia (adultos)
Hérnia de Littré
Contendo divertículo de Meckel
Diverticulo de Meckel - Dx
Cintilografia com TC 99
EDA e Colono de exclusão
Acidental
Diverticulo de Meckel - Tx
Cirurgia apenas se sintomático
Enterectomia com enteroanastomose
Causas de Intussuscepção
3 meses - 3 anos
Primaria: infeccoes virais, adenite mesenterica
Secundária: Meckel, Linfoma
Intussuscepção - Clínica
Lactente 3 meses a 3 anos
Infecção viral recente / Vacinação
Colicas, massa palpavel em salsicha, fezes em geleia de framboesa
USG com sinal do alvo
Intussuscepção intestinal
Intussuscepção - Tx
Redução hidrostática com soro ou contraste
Cirurgia se refratário (ou maior de 3 anos em algumas literaturas)
Ileo meconial esta associado a qual doença?
Fibrose Cística
Ileo Meconial - Dx
A termo: primeiras 24h de vida
Prematuros: até 48h de vida
Ileo Meconial - Dx e Imagem
Atraso na eliminação de mecônio
Distensao abdominal e vomitos biliosos
Rx de abdome com sinal do vidro moído
Ileo meconial - Tx
Enemas hidrossolúveis
Ileostomia / Enterostomias para irrigação
QC: Neonato com atraso na eliminação de mecônio, distensão abdominal, fezes explosivas ao TR, enema opaco com zona de transição em região retossigmoide
Doenca de Hirschsprung
Doença de Hirschsprung
Parada na migração das celulas ectodermicas levando à ausência de inervação em colon - aperistalse
Sailing
Diarréia paradoxal
Doença de Hirschsprung - IHQ
- Ausência de células ganglionares
- Hipertrofia nervosa
- Atividade negativa da calretinina
- Aumento da atividade da colinesterase
Ausencia do reflexo inibitório reto-anal à manometria
Sugestivo de Hirschsprung
Doença de Hirschprung - Tx
Ressecção com anastomose mais baixa possível (2cm da linha pectinea)
- Swenson: anastomose TT
- Duhamel: deixa coto retal de 5cm e anastomosa na parede posterior
- Soave: disseccao submucosa e anastomose
Endoanal: De La Torre ou Swenson
Enterocolite de ESTASE
Constipado crônico faz translocação bacteriana
Lavagem + recolonização
Anomalia anorretal mais comum nos meninos
Fistulas
1. Reto-uretral bulbar
2. Reto-prostática
3. Reto-vesical
Quanto mais cranial mais grave
Anomalia anorretal só nas meninas
Fistulas
1. Reto-vestibular
2. Cloaca
Anus imperfurado - Meninos
Rx toracoabdominal e de coluna
Ecocardio
Descartar atresia de esôfago
US de rins e vias urinarias
Apos 24-48h: Reavaliar períneo + Rx horizontal
- Surgiu fístula = anoplastia
- Colon/gases abaixo do coccix sem anomalias associadas = Correção primária
- Ausencia de gases + anomalias = colostomia (Down)
Anus Imperfurado - Meninas
Rx toracoabdominal e de coluna
Ecocardio
Descartar atresia de esôfago
US de rins e vias urinarias
US de abdome se cloaca (descartar hidrocolpo)
Inspeção perineal apos 24-48h
- Fistula perineal = Anoplastia
- Cloaca = Colostomia em duas bocas
- Fistula vestibular = programar cirurgia de Penã / colostomia
- Sem fistula = Meninos (Down)
Hidrocolpo
Coleção por retenção intraabdominal de conteúdo vaginal nos casos de Cloaca
Cirurgia de Peña
Anorretoplastia Sagital Posterior
Complicações: incontinência fecal e urinária, estenose anal, constipação crônica, prolapso retal
Caso clínico: RN com cianose às mamadas, salivação aerada, SNG não progride
Atresia de Esôfago
Tipos de Atresia de Esôfago com fístula distal
C (+ comum)
D
E
Atresia de Esôfago sem fístula distal
A e B
DHE na Atresia de Esôfago
ALCALOSE METABÓLICA
HIPOCLORÊMICA
HIPOCALÊMICA
ACIDÚRIA PARADOXAL
Gastrosquise
- Não tem saco
- À direita do umbigo
- Outras anomalias: incomum
- Urgência
Onfalocele
- Tem saco
- Defeito no umbigo
- Comum outras anomalias associadas
- Eletiva (se rotura do saco = urgência!
VACTERL
Vertebral
Anorretal
Cardíaca
Traqueo-esofágica
Membros
Caso clínico: prematuro com vomitos biliosos, sangue nas fezes, celulite de parede abdominal e pneumatose intestinal
Enterocolite Necrotizante
Enterocolite necrotizante - Tx
Jejum, ATB e RX seriados
Intervenção se pneumoperitônio
Drenagem peritoneal x Laparotomia
Síndrome de Potter
Fenótipo onde representa uma condição que, no recém-nascido, é caracterizada pela oligohidrâmnia, devido a agenesia ou hipoplasia renal. Provocando o contato frequente do bebe com a parede do útero. Nessa situação, o bebe
desenvolve uma aparência facial típica (fácies de Potter): olhos amplamente separados, com pregas epicânticas, ponte nasal ampla, implantação baixa das orelhas e queixo retraído. Além disso, por causa do espaço intra-uterino limitado, as extremidades podem se mostrar anormais ou em posições ou contraturas anormais.
Lactente de 7 meses com testiculo impalpável à esquerda - Conduta?
Indicada Laparoscopia
A partir dos 4-6 meses de vida
Técnica de Snod-grass (TIP)
Boa opção em hipospádias com curvatura peniana menor do que 30°
Consiste na incisao da placa uretral e reconstrução com plano de dartos.
Complicação mais comum das hipospádias?
Fistulas uretrais
Manejo na parafimose
Redução manual na urgência e postectomia eletiva
Indicações de Postectomia
Balanopostite
Balanismo
Parafimose
ITU de repetição
Balanite xerotica obliterante
Balanite xerótica obliterante
É uma doença auto-imune (com algumas contribuições multifatoriais, infecciosas, por exemplo). Análoga ao líquen escleroso que ocorre nas vulvas, a balanite gera uma fibrose do prepúcio que pode, em última instância, causar estenose uretral também. O aspecto clássico da balanite é esse halo esbranquiçado (fibrótico) com um halo eritematoso ao redor. O tratamento para esse casos é a postectomia (lembrando de mandar o prepúcio para anátomo patológico), seguida de corticoterapia tópica.
Tratamento Hidrocele Comunicante
Correção cirúrgica ao diagnóstico
Risco de hernia inguinal
Hidrocele não comunicante
Conduta expectante ate os 2 anos
Tende a ser reabsorvida
Invertograma
Realizado após 24h em anomalia anorretal
Se defeito alto (maior que 1cm): colostomia e programação cirúrgica
Se defeito baixo (menor que 1cm): proctoplastia perineal em tempo único
Hérnia umbilical na criança
Tratamento conservador até 1 ano de idade.
Cirurgia após 1 ano em crianças sintomáticas com anel herniário maior do que 1cm.
Correção sem tela
Hérnia inguinal na criança
Tratamento sempre cirurgico ao diagnóstico.
Conteúdo mais comum em meninas é o ovário enquanto nos meninos é o intestino delgado.
Em caso de encarceramento, tentar reduzir manual com correção após melhora de edema.
Em crianças menores que 2 anos indica-se exploração cirúrgica contralateral
Hérnia de Morgagni
Pelo forame de Morgagni na porção anterior do diafragma, pela falha da fusão das porções crural e esternal deste
Hérnia de Bochdalek
É a hérnia diafragmatica postero-lateral usualmente esquerda (85% dos casos) que representa maior parte das hérnias diafragmaticas congênitas (90% dos casos)
Plug traqueal
É um procedimento intra útero que pode ter benefício em hérnias diafragmaticas grandes
A traqueia do feto é ocluida em que teoria minimiza a hipoplasia pulmonar
Criptorquidia
Operar de 3-6 meses de vida
Fistula retoperineal
Proctoplastia perineal
Atresia de vias biliares é a principal causa de transplante hepático na infância
O sinal ultrassonografico do cordão triangular, apesar de ter baixa sensibilidade é patognomônico da doença
Tumor de Wilms
Nefroblastoma
Tumor de Wilms - Nefroblastoma
Tumor renal mais frequente
2° abdominal mais frequente (Neuroblastoma)
Idade média de 3 anos
10% meta pulmonar ao dx
Associação genética
Sd de Beckwith-Wiedmann
Macroglossia
Hérnia umbilical (onfalocele)
Hemihipertrofia
Hipoglicemia hiperinsulinemica
Massa abdominal assintomatica
Hidronefrose
Estenose de JUP
Lesao renal em garra que não ultrapassa linha média do abdome
Suspeita de Wilms
Protocolo SIOP - Tumor de Wilms
Tava de cura de 90%
Nao faz biopsia
Dx é pela imagem
Menores de 6 meses = nefrectomia radical + QT adjuvante
> 6 meses sem metástase = QT neo adjuvante por 4 semanas + Cx + QT adjuvante
> 6 meses com metastase = mas faz QT neo por 6 semanas
RT para casos selecionados
Hepatoblastoma
Tumor hepatico mais comum
90% ate 5 anos
Associado com prematuridade e uso de O2
Sd de Beckwith Wiedmann e PAF
Hepatoblastoma
Desenvolvimento sexual precoce
Massa abdominal assintomatica
Alfafetoproteina (cuidar com RN)
Anemia e trombocitose
Hepatoblastoma - Estadiamento
PRETEXT com TC
Saber quantos setores livres do fígado existem (4 setores)
Hepatoblastoma - Tratamento
QT neo
Reestadiamento
Hepatectomia com margem ou Tx hepatico
QT adjuvante
Massa com presença de cabelos e dente
Teratoma sacrococcígeo
Teratoma Sacrococcígeo
Tumor mais comum do RN
Lesoes que contém todas as camadas da vida embrionária
Sexo feminino 3:1
10% de malignidade ao nascimento e 75% após um ano
Geralmente esporádicos
Podem produzir betaHCG
Cirurgia EXIT - Teratoma sacrococcígeo
Resseccao da lesão intraparto
Retirar o Cóccix
Seguimento do teratoma sacrococcígeo
Alfabeto proteina e CA 125
Imagem sacral (alta recorrência)
Teratoma imaturo
QT se maligno
Sempre retirar o cóccix
Testiculo nao palpável em 4-6 meses de vida
Laparoscopia
1. Agenesia testicular
2. Testiculo inguinal
3. Testiculo intra abdominal
Se o Testiculo nao chega na bolsa
- Fowler Stephens (liga os vasos do cordão, após meses corta o cordão e tenta levar até a bolsa)
- Shehata (fixa o Testiculo na parede contra lateral para alargar o cordão espermático)
Hernia umbilical
Até 2-58% dos nascidos Vivos
Baixa taxa de encarceramento
Seguro observar até os 4 anos
Cirurgia é o exceção
Correção no maioria das vezes
não necessita de tela
Válvula de Uretra Posterior
Sinal do buraco de fechadura “keyhole sign”
Sexo masculino,
Uretero-hidronefrose BILATERAL
Oligodrâmnio/Imaturidade pulmonar
Jato urinário fraco
Complicações: Doença Renal Crônica
(DRC) POLIURIA. Disfunção vesical (bexiga de esforço). Refluxo vésico-ureteral secundário.
4 anomalias do Úraco
Persistência do ducto onfalomesentérico
- Persistência do uraco (+ comum)
- Cisto (30%)
- Sinus (fundo cego)
- Divertículo (assintomático)
Saída de urina/secreção pelo umbigo
Dx: US ou TC
Tx: Ressecção completa do umbigo ate a cúpula vesical do úraco
AdenoCa em cúpula vesical pos RTU - É do Úraco
1/3 dos adenoCa de bexiga
Localmente agressivo
Localização: cúpula / parede anterior (presença do remanescente uracal não é obrigatória)
Tx: Resseccao em bloco (cúpula vesical, ligamento mediano e cicatriz umbilical)
TIP - Hipospádia
Curvatura ventral < 30°
Incisão da placa + Tubulização da placa
Cx Hipospádia com curvatura ventral > 30°
1° tempo: corrigir curvatura + incisão da placa + enxerto
Apos 3-6 meses
2° tempo: tubulização (Neouretroplastia)
Complicações hipospádia
1° Estenose do meato (+ comum)
2° Fístulas
Exame de imagem indicado para uma criança com hipospádia para rastreamento de anomalias urológicas associadas?
Nenhum
Defeito isolado
Hipospádia - THM
Hipospádia: maioria distal e defeito isolado!
Tríade: Meato ventral ectópico.
Capuchão dorsal de prepúcio.
Curvatura ventral
Hipospádia proximal ‡ Criptorquidia ou Hernia FAZER CARIÓTIPO!
Tratamento cirúrgico: curvatura peniana é o grande definidor!
Complicações: Estenose e Fístula
Epispádia
Rx com Diástase grande de sínfise púbica
Complexo extrofia - epispádia: falha na invasão da membrana cloacal por mesoderma
Extrofia da bexiga ou da cloaca é mais grave
Tratamento:
1. Epispádia
2. Extrofia de bexiga:
1° tempo - Dissecção e rafia primária da
bexiga + Fechamento defeito parede.
2° tempo - Reconstrução colo vesical.
3° tempo - Neouretroplastia
- Extrofia de cloaca: Extrofia de bexiga
+ ressecção de hindgut
+ Colostomia/lleostomia definitiva.
Refluxo vesico-ureteral
Principal causa de HAS na infância
Anomalia urinária mais comum em crianças
Segunda causa de diálise na infância
Clínica
- ITU, Pielonefrite
1. Criança 2-24 meses com febre sem foco
2. Urocultura > 50.000 UFC/mL
3. U1 com leucocitúria
Diagnóstico de Refluxo vesico-ureteral
Dx: Uretrocistografia retrógrada miccional
* USG para todos com Pielonefrite
* Cintilografia DMSA: pesquisa de cicatrizes renais
Classificação do Refluxo vesico-ureteral
I: contraste no ureter
II: contraste no rim, sem dilatação
III: presença de dilatação e de papilas
IV: perda das papilas
V: dolicomegaureter
Investigação após 1° ITU febril
Anamnese, EF, Cr, U1
Excluir causas de refluxo secundário
USG + DMSA -> Hidronefrose, duplicidade, cicatriz, 2° episódio, urosepse, hipertensão -> UCM
Tx:
ATBprofilaxia
Cirurgia
Watchful waiting
Uroterapia comportamental
RVU tende a melhorar com crescimento
Disfunção miccional e intestinal são frequentes e agravam o RVU
Tratamento RVU independente do grau
Atbprofilaxia: SMX/TMP ou Nitrofurantoina para > 2 meses
Tratamento agressivo da disfunção vesical e intestinal
Seguimento clínico, Cr, U1, US
Avaliar suspender at profilaxia em 2-3 anos + UCM para documentar resolução do RVU
ATENÇÃO: Se houver nova ITU, cicatriz renal, déficit de crescimento, intolerância, má aderência da família
1. Injeção endoscopica
2. Reimplante cirúrgico (Politano-Leadbetter é intravesical e Gregoir-Lich é extravesical) sem diferença de sucesso entre as duas.
Principal causa de hidronefrose antenatal?
Estenose de JUP
Estenose de JUP
Seguimento de ureter proximal aganglionico e aperistaltico
- Estenose intrínseca 80%
- Vaso anômalo 20%
- Dilatação não é igual obstrução *
Crise de Dietl
Dor lombar após ingesta hídrica aumentada indica Estenose de JUP
DMSA
Avalia função renal e presença de cicatrizes renais
Estenose de JUP - Imagem
+ comum à esquerda
10% bilateral
Dilatação de cálice e pelve apenas
RN: após 48h de vida
Cintilografias DMSA e DTPA
DMSA: ácido dimercaptossuccínico, ligação no túbulo proximal, estática, avalia parênquima renal funcionante
DTPA: ácido do etileno tiamino pentacético, é dinâmica, avalia obstrução, é dado diuretico aos 20 minutos de exame
Rim normal leva 10 minutos para excretar o radiofármaco, mais que isso é obstrução
Cintilografias DMSA e DTPA
DMSA: ácido dimercaptossuccínico, ligação no túbulo proximal, estática, avalia parênquima renal funcionante
DTPA: ácido do etileno tiamino pentacético, é dinâmica, avalia obstrução, é dado diuretico aos 20 minutos de exame
Rim normal leva 10 minutos para excretar o radiofármaco, mais que isso é obstrução
Estenose de JUP - Tratamento
Pieloplastia
Sd de Prune Belly
Barriga de “ameixa seca” (Osler, 1901).
Tríade:
1-Flacidez Abdominal.
2-Criptorquidia bilateral.
3-Dilatação do trato urinário.
Tratamento: em tempo único 6-12 meses de vida
- Reimplante ureteral bilateral + Tailoring
- Abdominoplastia
- Orquidopexia bilateral
Sinal do Lírio caído
Duplicidade ureteral
Cisto de cordão espermático ou hidrocele não comunicante
Abaulamento inguinal não
retrátil, que não se modificada de posição com choro, indolor e de consistência cística. O cisto se diferencia da hidrocele comunicante, pois consiste em um ponto focal ao longo do cordão com acúmulo de líquido.
Puncao intra-óssea
Superfície anteromedial da tíbia proximal (1-3 cm abaixo e 1-2cm medialmente à tuberosidade da tíbia
Superfície medial da tíbia distal acima do maleolo medial
Adultos e crianças maiores: úmero, esterno, fíbula
