Colelitíase, Colecistite, Coledocolitíase e Colangite Flashcards
Tipos de cálculos biliares
Colesterol X Pigmentares (preto e castanho)
- Amarelo
• Mais comum, colesterol
• Não pigmentado, radiotransparente, formado na vesícula
• Fatores de risco: mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido drogas (clofibrato), doenças ileais (Crohn, ressecção ileal) - Pretos
• 2º mais comum, bilirrubinato de Ca2+
• Pigmentado, radiopaco, formado na vesícula
• Fatores de risco: hemólise crônica, cirrose - Castanho
• Mais raro, bilirrubinato de Ca2+
• Pigmentado, radiopaco, formado na via biliar
• Fatores de risco: obstrução, colonização bacteriana
Fatores de risco para formação de cálculos biliares
Idade
Sexo feminino
Predisposição genética
Dismotilidade vesicular
Hipertrigliceridemia
NPT
DM
Gestantes
Pacientes com lesão de medula espinhal
Dieta hipocalórica ou hipercalórica
Estrogênio e progesterona
Obesidade
Perda de peso rápida
Cirrose
Hemólise
Doença de Crohn
Bariátrica
Medicamentos (clofibrato, octreotida, ceftriaxona)
Parasitose da via biliar
Fatores protetores contra a formação de cálculos biliares
- Cafeína
- Vitamina C
- Dieta rica em fibras
- Uso de estatinas
- Algumas proteínas vegetais
- Nozes
Constituição da bile
- Produzida no fígado (volume diário de 500 a 1000ml)
- Composta por sais biliares, pigmentos biliares (bilirrubina), colesterol, fosfolipídeos, eletrólitos e água
- Alcalina
Fisiopatologia da formação dos cálculos biliares
- Aumento do colesterol ou dos sais biliares para níveis superiores à sua capacidade de solubilidade → favore a formação de microcristais
- Estase biliar e acúmulo de muco → aglutina os microcristais em precipitação formando os cálculos
Quadro clínico da colelitíase
- Maioria assintomática
- Cólica biliar: dor de início súbito, progressiva que permanece em um platô por 2 a 3 horas e depois cede; localizada no epigástrio e QSD do abdome; inicia após alimentação copiosa ou rica em gordura
- Náuseas e vômitos
- Sintomas dispépticos
Diagnóstico da colelitíase
• História clínica + exame físico + exame de imagem
• US: exame preferencial para detectar cálculos radiotransparentes
- Achados: massa hiperecogênica no interior da vesícula associada à sombra acústica posterior
- detecta cálculos maiores que 2 mm
• TC: complicações
Tratamento da colelitíase
Uso de AINE para cólica biliar Colecistectomia videolaparoscópica • Sintomático • Complicações • Assintomático se: - > 3 cm (>2,5) - pólipos - porcelana - anomalia congênita - anemia hemolítica - cirurgia bariátrica e transplante cardíaco
Complicações da colelitíase
- Colecistite (principal)
- Coledocolitíase
- Pancreatite aguda
- Colangite aguda
- Vesícula hidrópica
- Fístula biliar
- Íleo biliar
- Síndrome de Mirizzi
- Vesícula em porcelana
Definição de colecistite aguda
- Inflamação da vesícula, geralmente por um cálculo obstruindo-a
- Ocorre em até 10% dos pacientes com colelitíase sintomática
Epidemiologia da colecistite
- Complicação mais frequente da colelitíase
- 90% litiásica e 10% alitiásica
- Maior incidência em mulheres (3:1)
- Alitiásica: mais comum em homens, idosos e diabéticos
- Gestante: 2ª causa de abdome agudo não obstétrico (1ª apendicite aguda)
- Idosos: principal indicação de cirurgia de urgência
Fatores de risco da colescistite aguda
- Sexo
- Idade
- Obesidade
- Multiparidade
- Dislipidemia
- Gravidez
Fisiopatologia da colecistite aguda
- Impactação do cálculo no infundíbulo ou ducto cístico → aumento da pressão intravesicular → congestão venosa, comprometimento do fluxo sanguíneo arterial e diminuição da drenagem linfática
- Liberação de de mediadores inflamatórios pela mucosa insquêmica → conversão da lecitina em lisolecitina → tóxico para mucosa
- Edema inflamatório + congestão vascular + hemorragia intramural → espessamento da parede da vesícula biliar
Úlceras na mucosa desenvolvem-se com áreas focais de necrose - Pode haver infecção bacteriana secundária com acúmulo de bile purulenta e formação de empiema, perfuração com peritonite e sepse
MEDCURSO:
- Obstrução do ducto cístico + ação irritante da lisolecitina
- Fosfolipase A2 tranforma a Lecitina (bile) em lisolectina → inflamação da vesícula biliar
- Obstrução → Isquemia → Necrose → Perfuração → Abcesso/Peritonite
- Infecção bacteriana é secundária: E. coli (mais frequente), enterococcus, klebsiella e outros bacilos gram negativos e anaeróbios (ex: bacterioides fragilis)
Quadro clínico da colecistite aguda
- Dor abdominal > 4-6h no QSD ou epigástrio - pode se agravar, tornando-se mais parietal do que visceral; nesses casos, o paciente evita movimentar-se
- irradiação da dor para a região infraescapular ou dorso
- Histórico de cólica biliar anterior = relacionada à ingesta de alimentos gordurosos
- Sintomas associados: febre, náuseas, vômitos, anorexia e icterícia leve (10%)
- Sinal de Murphy positivo (interrupção súbita, devido à dor, da inspiração à palpação profunda do HD)
- Massa palpável dolorosa no QSD (20-30%)
- Sinal de Kehr
Diagnóstico da colecistite aguda
Diretrizes de Tokyo - TG 2018
A - Sinais locais de inflamação:
1) Sinal de Murphy
2) Massa QSD / dor / sensibilidade
B - Sinais sistêmicos de inflamação:
1) Febre
2) PCR elevado
3) Contagem elevada de leucócitos
C - Resultado da imagem:
1) Achados de imagem característicos da CA
Dx suspeito: um item em A + um item em B
Dx definitivo: um item em A + um item em B + C
Critérios diagnósticos da colecistite aguda
É necessário 2 dos 3 critérios, sendo obrigatório o critério de imagem
A. Clínicos:
* Dor à palpação, plastrão em QSD
* Sinal de Murphy positivo
B. Laboratoriais:
* Hemograma com leucocitose (12000)
* Proteína C-reativa elevada
C. Imagem:
* Cálculo biliar
* Espessamento da parede da vesícula biliar ≥ 5mm
* Sinal de Murphy ultrassonográfico
* TC, RM ou cintilografia positiva de vias biliares
Medcurso:
- Suspeita diagnóstica: A + B
- Diagnóstico: A + B + C
Achados nos exames laboratorias da colecistite aguda
- Hemograma com leucocitose (12000-15000 leuc/mm3) - se leucometria muito alta, suspeitar de perfuração
- Proteína C-reativa elevada
- Aumento discreto de bilirrubina (se mais que 4 mg/dl, suspeitar de coledocolitíase associada);
- Aumento discreto de FA e AST (TGO);
- Aumento da amilase sérica, que não necessariamente indica pancreatite aguda.
Achados no USG da colecistite aguda
US de abdome (primeiro exame a ser solicitado para dx de CA)
* Demonstração de cálculos no colo da vesícula/Cálculo impactado no infundíbulo;
* Espessamento da parede da vesícula (> 4 mm) ou edema (sinal da dupla parede);
* Líquido perivesicular (halo hipoecoico);
* Aumento da interface entre o fígado e a vesícula;
* Sinal de Murphy ultrassonográfico (dhipersensibilidade na topografia da vesícula notada durante a palpação com transdutor do US);
* Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula - hidropsia (eixo longo ≥ 8cm, eixo curto ≥ 4cm)
* Líquido livre na cavidade (perfuração da vesícula com coleperitônio)
Exame de maior acurácia (padrão ouro) para o diagnóstico de obstrução do ducto cístico
Cintilografia biliar (ausência de contraste na vesícula biliar)
- Ácido iminodiacético (HIDA)
- Positivo: vesícula não visível
TC na colecistite aguda
Descartar complicações
- Edema e espessamento de parede vesicular e realce da parede da vesícula
- Vesícula biliar túrgida, distendida
- Cálculo impactado no infundíbulo
- Líquido perivesicular ou livrena cavidade (coleperitônio = perfuração)
- Presença de gás no fundo da vesícula (Sinal de Champagne), indicativa de colecistite enfisematosa
Complicações da colecistite aguda
• Empiema (colecistite supurativa): idosos, febre intermitente, dor abdominal, massa dolorosa em HD e lecocitose
• Gangrena: funda da vesícula; doença avançada
• Perfuração (complicação mais comum, 10% dos casos)
- Perfuração bloqueada: mais frequente; formação de abcesso; sensibilidade importante no QSD, massa palpável, febre e leucocitose → avaliar colecistostomia
- Perfuração livre: menos frequente; difusão da bile para a cavidade peritoneal; dor se torna difusa; febre e leucocitose → cirurgia de urgência
• Fistulização: colecistoentérica; associada a cálculos grandes; duodeno (local mais comum); pode levar ao íleo biliar (obstrução intestinal)
Tratamento da colecistite aguda
- Medidas gerais + antibioticoterapia
- CVL precoce (ideal < 72h) → segura até 1 semana
Colecistotomia percutânea → não toleram CVL
MEDCURSO:
1) Colecistite aguda não complicada:
- Baixo risco cirúrgico (ASA I e II): colecistectomia precoce + ATB prfilaxia
- Alto risco cirúrgico: ATBterapia, programar colecistectomia
2) Colecistite aguda complicada: colecistostomia (drenagem percutânea) + ATBterapia (4-7 dias)
Classificação da colecistite aguda
• Grau I (leve): ausência de critérios para moderada e grave
• Grau II (moderado): algum dos achados, mas sem disfunção orgânica
- Leucocitose > 18000/mm3
- Massa palpável e dolorosa em Qsd
- Evolução > 72 horas
- Sinais de complicação local
• Grau III (grave): disfunção orgânica
Tratamento da colecistie aguda conforme sua classificação
GRAU I: CVL
• ATB + cirurgia tardia se paciente não tolerar CVL
• Rotinas: pacientes vindo da comunidade e operados precocemente, recomenda-se ATB profilático (cefazolina 1g IV ou cefoxitima 2g IV)
GRAU II (+ pacientes com comorbidades, idosos e imunossuprimidos): CVL em centros especializados • ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CVL • Rotinas: ATBterapia no momento do dx até 5 a 7 dias após a cx → ampi + sulbactam; amoxi + clavulanato ou cipro/levo + metronidazol
GRAU III (+ pacientes internados/ hospitalizados): conservador até correção da disfunção orgânica → após estabilizar, CVL por cirurgião experiente
• ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CVL
• Rotinas: ATBterapia por 10 a 14 dias → piperacilina + tazobactam ou cefepima + metronidazol
Colecistite aguda na gestante
- Cálculos biliares são mais comuns na gestação
- Diminui a mobilidade da VB e aumenta a síntese de colesterol
- Estrogênio: aumenta a secreção de colesterol
- Progesterona: diminui o esvaziamento da VB e reduz a secreção de ácido biliar = bile supersaturada com colesterol
- Segunda causa de abdome agudo não obstétrico na gestante
- Dx: USG ou RNM
TRATAMENTO:
- Baixo risco (ASA I e II): 1º e 2º trimestre - colecistectomia VLP / 3º trimestre - ATB, postergar colecistectomia para o pós parto (6 semanas)
- Alto risco (ASA III, IV e V), sepse: descompressão percutânea
Complicação da CA - Íleo biliar
2-3% dos casos
- Fisiopatologia: fístula ente VB e duodeno (fístula colecistoentérica) → cálculos > 2,5 cm → entra pelo duodeno e geralmente para no íleo terminal
- Quadro clínico: abdome agudo obstrutivo - dor, distensão abdominal, para da eliminação de fezes e gases, vômitos biliosos-fecaloides, RHA aumentados
- RX: Tríade de Riegler → padrão de obstrução intestinal alta - distensão de ID, empilhamento de moedas, níveis hidroaéreos / cálculo ectópico em FID/ aerobilia, pneumobilia
- Tto: cirurgia (laparotomia e enterotomia, retirada do cálculo e enterorrafia → paciente de baixo risco (ASA I ou II): acrescentar procedimento íleo biliar (colecistectomia e fechamento da fístula)
- Síndrome de Bouvert: litotripsia por endoscopia
Colecistite enfisematosa
- Gás na parede da vesícula → CLOSTRIDIUM
- TG-18: TC é o grande exame
- Quadro mais grave, 1% dos casos, idoso (> 60 anos), DM, homem
Colecistite aguda alitiásica
- Colecistite sem a presença do cálculo
- 5-10% dos casos de colecistite aguda
- Pacientes graves, jejum, NPT
- Principais fatores de risco: idade avançada, doenças graves, trauma, grandes queimados, uso prolongado de nutrição parenteral total, hipertensão, DM e imunossupressão
- Maior risco de complicação (50% necrose, 10% perfuração)
- Clínica: igual a colecistite calculosa
- CTI + febre + leucocitose = USG
- Exame padrão ouro; cintilografia biliar
- Tratamento: CVL ou colecistostomia + suporte clínico + ATB de amplo espectro
Síndrome de Mirizzi
• Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
• Raro, 1% dos casos de colecistite
• Clínica: colecistite + icterícia
• Classificação:
- Tipo I: sem fístula
- Tipo II: fístula 1/3 do hepático comum
- Tipo III: fístula 2/3 do hepático comum
- Tipo IV: toda a circunferência
• Diagnóstico: CPRE intraoperatório
• Tratamento: CVL +/- drenage +/- biliodigestiva
Definição e classificação da coledocolitíase
• Presença de cálculo no colédoco
• Primária: cálculo formado dentro do colédoco
- CASTANHO, < 5%
• Secundária: cálculo formado na vesícula
- AMARELO, > 90% dos casos
Quadro clínico da coledocolitíase
- Assintomática em 50% dos casos
- Icterícia flutuante
- Vesícula impalpável
Diagnóstico da coledocolitíase
- USG: 1º passo, dilatação > 5mm e cálculos
- Colangio-RM: confirma diagnóstico, menos invasiva
- CPRE: confirma diagnóstico, mais invasiva, abordagem terapêutica
Como investigar a coledocolitíase na colelitíase?
USG + bilirrubinas + FAL + Transaminases
Classificação de probalidade de coledocolitíase
ALTO RISCO
• USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante, colestase
•CD: CPRE
MÉDIO RISCO
• USG com colédoco > 5mm +2 de:
- HPP de colecistite, pancreatite ou colangite
- elevação d ebilirrubinas, FAL ou transaminases
• CD: colangio-RM
BAIXO RISCO
• Idem médio + colédoco < 5mm
• CD: colangio intra-operatória
MUITO BAIXO RISCO
• Nenhum fator
• CD: CVL
Tratamento da coledocolitíase
- Sempre tratar
- Descoberta antes da CVL: CPRE
- Descoberta durante a CVL: exploração cirúrgica
- Intra-hepático ou primária: derivação biliodigestiva
Definição e fisiopatologia da colangite aguda
- Infecção bacteriana das vias biliares
* Obstrução (coledocolitíase, tumores, estenoses) + infecção
Classificação da colangite aguda
NÃO GRAVE
• Tríade de Charcot → febre com calafrio + icterícia + dor
GRAVE - TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA
• Pêntade de Reynolds → Tríade de Charcot + hipotensão + depressão do SNC
Tratamento da colangite aguda
Não grave:
• ATB → resposta dramática
• Drenagem das vias biliares → eletiva
Grave:
• ATB → não resolutiva
• Drenagem das vias biliares → IMEDIATA
Diagnóstico da colangite aguda (Tokyo Guideline)
Clínica, laboratório e imagem
A. Sinais de inflamação sistêmica
• Febre e/ou calafrios
• Achados laboratorias
B. Colestase
• Icterícia
• Laboratório com alteração da função hepática
C. Imagem
• Dilatação das vias biliares
• Evidência de obstrução (cálculo, estenose)
Suspeita diagnóstica: A + B ou C
Diagnóstico: A + B + C
Classificação da colangite aguda (Tokyo Guideline)
Grau I (leve): ausência de critérios para moderada e grave
Grau II (moderado): ≥ 2 dos achados, mas sem disfunção orgânica • Leucócitos: > 12.000/mm3 ou < 4000/mm3 • Febre > 39ºC • Idade ≥ 75 anos • Hiperbilirrubinemia> BT > 5 mg/dl • Hipoalbuminemia
Grau III (grave): disfunção orgânica
Tratamento da colangite aguda segundo a sua classificação
Grau I: suporte + ATBterapia
• Drenagem para pacientes refratários
Grau II: suporte + ATBterapia + drenagem de urgência
Grau III: suporte + ATBterapia + drenagem de emergência
