Carcinoma de Pâncreas Flashcards
Neoplasia maligna do pâncreas mais frequente
Adenocarcinoma ductal de pâncreas (ADP)
Local de ocorrência mais frequente
CABEÇA (70%)
Corpo (20%)
Cauda (10%)
Fatores de risco
Idade avançada Sexo masculino Raça negra Tabagismo HF de CA de pâncreas Pancreatite crônica Obesidade DM Síndromes genéticas: PAF, Peutz-Jeghers, câncer colorretal hereditário não polipótico (Lynch tipo II), melanoma múltiplo familiar, ataxia-telangiectasia.
Quadro clínico
- Icterícia colestática verdínica (cabeça) progressiva
- Emagrecimento
- Dor abdominal (se persistente e com irradiação posterior indica doença avançada) → dor relacionada a invasão do plexo celíaco
- Anorexia
- Prurido (cabeça)
- DM (50% dos pacientes)
Sinais semiológicos clássicos
- Vesícula palpável e indolor ou vesícula de Courvoisier-Terrier - presente em 25% dos casos (cabeça)
- Massa abdominal e/ou ascite (20% dos casos).
- Hepatomegalia
- Linfonodo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow); linfonodomegalias perirretais perceptíveis ao toque (prateleira de Blummer); nódulo periumbilical (nódulo da Irmã Maria José) ➝ todos esses sinais indicam doença avançada e incurável
- Tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trousseau)
Sinais de doença avançada
- Nódulos/metástases hepáticos
- Linfadenomegalias
- Ascite
- Trombose venosa mesentérico-portal
- Tumores de corpo-cauda
- Tumores cefálicos > 3cm
- CA sérico > 100 unidades/mL
Exames laboratoriais
- Elevações das bilirrubinas séricas (BD), da fosfatase alcalina e da gamaglutamiltransferase
- Elevação discreta das transaminases
- Doença avançada: anemia, hipoalbunemia e transferrina baixa
CA 19.9 (valor limitado) = marcador tumoral
Exames de imagem
US: avaliação inicial
* Visualização do tumor, sinais de doença avançada, dx diferencial
* Medcurso 2021: US endoscópico.
TC de abdome com contraste: diagnóstico e tratamento
* Visualização do tumor e invasão de estruturas vizinhas
RM: não é superior a TC, usada em casos que a TC não é conclusiva, tumores isodensos à TC
CRPE: resultados inconclusivos em outros exames de imagem e alta suspeição de CA de papila, dx diferencial com coledocolitíase ou pancratite crônica
* Sinal do duplo ducto do ADP
US endoscópica: alta sensibilidade para detecção de lesões pancreáticas, casos nos quais os resultados não foram conclusivos por outros exames
US (avaliação inicial) → TC (diagnóstico) → RM → CPRE ou US endoscópica → laparotomia com biópsia
Indicação de laparoscopia
- Laparoscopia de estadiamento: casos com maior probalidade de doença avançada
- Quando exames de imagem indicam tumor de corpo ou cauda localizado
Indicação de punção aspirativa percutânea
- Doença incurável
Diagnóstico diferencial
- Pancreatite crônica com formação de massa focal (pseudotumor)
- Pancreatite autoimune (presença de IgG4 sérica elevada)
- Sequelas de pancreatite
Análise de material por punção via US endoscópia ajuda na definição do dx
Critérios tomográficos de irrecabilidade do CA de pâncreas: sinais de certeza
- Envolvimento ≥ 180° do tronco celíaco, artéria hepática e/ou artéria mesentérica superior.
- Linfonodomegalia além das margens de ressecção (ex.: hilo hepático).
- Ascite.
- Metástases à distância (ex.: fígado).
Critérios tomográficos de irressecabilidade do CA de pâncreas: sinais “borderline”
- Envolvimento < 180º do tronco celíaco, artéria hepática e/ou artéria mesentérica
superior. - Envolvimento venoso (veia porta, veia mesentérica superior) com oclusão de pequenos segmentos de seu lúmen.
- Lesões hepáticas ≤ 1 mm (dúvida se é metástase ou não).
Conduta para pacientes incuráveis com CA de cabeça de pâncreas
- Biópsia - punção aspirativa do tumor por via percutânea ou transluminal
- Descompressão biliar por meio de prótese endoscópica (stent)
Conduta para pacientes potencialmente curavéis com CA de cabeça de pâncreas
Laparotomia exploradora
- se confirmada ressecabilidade: duodenopancreatectomia
- se não confirmada: procedimento de paliação cirúrgica
Conduta para “pacientes de ressecção limítrofe”
- Tratamento neoadjuvante tentativa de conversão para paciente potencialmente ressecáveis
Tratamento curativo do CA de pâncreas (20% dos casos)
- Cirurgia:
- Tumor em cabeça: Whipple (pancreatoduodenectomia)
- Tumor em corpo ou cauda: Child (pancreatectomia distal subtotal + esplenectomia)
- Linfadenectomia estendida não parece melhorar sobrevida
- QT e RT neoadjuvante e adjuvante
Tratamento paliativo do CA de pâncreas (80% dos casos)
T4/ N/ M1
* Sem condição cirúrgica:
- Stents em colédoco e/ ou duodeno
* Com condição cirúrgica
- coledocojejunostomia (derivação biliodigestiva): 🠓 icterícia
- gastrojejunostomia: 🠓 obstrução duodenal
* QT + RT adjuvante
* Controle da dor
- analgésicos de forma escalonada
- casos refratários: bloqueio do plexo celíaco
Prognóstico
- Apenas 8,2% do total de pacientes atingem 5 anos de sobrevida
