Abdome Agudo Vascular

Question 1

Classificações do abdome agudo vascular

Answer 1

Quanto a localização:
* Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado
* Isquemia colônica: acomete o intestino grosso

Quanto o tempo de evoluação:
* Isquemia mesentérica: aguda
* Isquemia colônica: crônica

Quanto ao segmento vascular acometido:
* Oclusão arterial
* Oclusão venosa

Question 2

Embriologia do intestino primitivo:

Answer 2

• Intestino anterior: boca, esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar, pâncreas e a metade proximal do duodeno
• Intestino médio: metade distal do duodeno, jejuno, íleo, cólon ascendente e dois terços do colon tranverso
• Intestino posterior: terço distal do colon transverso, colon desccendente, reto e porção superior do canal anal

Question 3

Inervação e irrigação do intestino primitivo

Answer 3

Intestino anterior: plexo celíaco; tronco celíaco
Intestino médio: plexo mesentérico superior; arteria mesentéria superior
Intestino posterior: plexo mesentérico inferior; artéria mesentérica inferior

Question 4

Circulação colateral

Answer 4

Tronco celíaco <–> A. pancreaticoduodenais <–> AMS
AMS <–> A. marginal de Drummond <–> AMI
Artéria cólica média (AMS) <–> Arcada de Riolan <–> Artéria cólica esquerda (AMI)

Question 5

Fisiopatologia do AAV

Answer 5

Insuficiência no aporte de oxigênio e nutrientes necessários para o metabolismo celular
Isquemia → necrose → perfuração → peritonite

Question 6

Etiologias do AAV

Answer 6

• Isquemia colônica: responsável por mais de 50% dos casos
• Isquemia mesentérica aguda
• Isquemia mesentéroca crônica

Question 7

Isquemia colônica

Answer 7

• Forma mais frequente de isquemia intestinal (< 50%)
• É mais frequentemente em idosos e mulheres
• Acomete vasos menores e mais distais
• Mais localizada e atinge inicialmente a mucosa colônica = 85% isquemia sem necrose, se resolve sem cirurgia ou complicações
• Geralmente é transitória e autolimitada

Question 8

Causas da isquemia colônica

Answer 8

• Isquemia colônica não oclusiva - 95%
• Oclusão arterial embólica e trombótica
• Trombose da veia mesentérica

Question 9

Áreas vulneráveis à isquemia colônica

Answer 9

• Ponto de Griffiths: local de comunicação da a. colonica esquerda ascendente com a a. marginal de Drummond, na flexura esplânica do cólon
• Ponto de Sudeck: local de comunicação entre o ramo descendente da a. cólica esquerda forma uma anastomose com a a. retal superior, na junção retossigmoide

Question 10

Principais FR para isquemia colônica

Answer 10

• Idade > 65 anos
• DM, vasculite
• IAM, hemodiálise
• Cirurgia de ruptura de aneurisma de aorta
• CMV
• Corrida de longa distância
• Opioides, anfetaminas, cocaina, digitálicos, ACO
• Arritmia cardíaca
• SII, constipação
• DPOC

Question 11

Quadro clínico da isquemia colônica

Answer 11

• Dor abdominal em cólica no lado esquerdo do abdome
• Diarreia sanguinolenta ou hematoquezia
• Febre
• Isquemia transmural = peritonite

Question 12

Laboratório na isquemia colônica

Answer 12

Podem indicar isquemia avançada
* Aumento de lactato sérico
* Aumento do LDH (lactato desidrogenase), CPK, amilase
* Queda da Hb (pelo sangramento retal)
* Leucocitose com desvio à esquerda
* Acidose metabólica (fase mais avançada de isquemia)

Question 13

Exames de imagem da isquemia colônica

Answer 13

• Rx de abdome: sinal das impressões digitais = edema e espessamento da parede intestinal, em um padrão segmentar
• TC de abdome: pneumatose intestinal, gás portal/mesentérico
• AngioTC e arteriografia: pouca utilidade (pequenos vasos)
• Colonoscopia: exame de escolha

Question 14

Achados colonoscópicos na isquemia colônica

Answer 14

• Mucosa edemaciada, friável, pálida, hemorrágica
• Nódulos hemorrágicos azulados: sangramento submucoso
• Distribuição segmentar, transição abrupta (bem delimitada) entre mucosa lesada e normal e preservação retal
• Mucosa cianótica e erosões hemorrágicas dispersas ou ulcerações lineares; doença mais grave

Question 15

Tratamento da isquemia colônica

Answer 15

Medidas de suporte:
* Jejum (repouso intestinal)
* Descompressão GI se houver íleo (SNG)
* Hidratação endovensa
* Suporte cardiovascular
* Correção das condições de baixo fluxo
* Retirada de medicamentos que predispõem à isquemia colônica (vasopressores, digitálicos)
* Atbterapia empírica de amplo espectro (pelo risco de translocação bacteriana)
* Terapia antitrombótica: a principio não está indicada

Question 16

Tratamento cirúrgico da isquemia colônica

Answer 16

• Evidência clínica de isquemia de toda a espessura da parede colônica, com necrose e/ou perfuração colônica e peritonite fecal (como sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica) ou radiológica (como pneumatose, gás no sistema venoso mesentérico ou portal, pneumoperitônio)
• Nos pacientes que apresentam falha no tratamento conservador (febre persisente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento GI maciço)
• Cirurgia: ressecção intestinal
• Revascularização: sem indicação

Question 17

Complicações da isquemia colônica

Answer 17

• Colite isquêmica crônica: crises recorrentes de febre ou sepse, diarreia sanguinolenta e dor abdominal
• Estenose: constipação, dor abdominal e fezes em fita. Diagnóstico por enema ou colonoscopia
• Cirurgia: sintomas obstrutivos, incapacidade de excluir neoplasia e de avaliar o colon proximal à estenose

Question 18

Prognóstico da isquemia colônica

Answer 18

• 85%: isquemia transitória e autolimitada, que geralmente se resolve completamente sem sequelas com o tratamento conservador
• Isquemia colônica leve, sem necrose: baixa mortalidade (< 5%)
• Apx 15% dos pacientes desenvolvem necrose colônica e gangrena que está associada a altas taxas de mortalidade

Question 19

Classificação Isquemia Mesentérica Aguda

Answer 19

Arterial:
* Aguda
-> Oclusiva: embolia ou trombose
-> Não oclusiva
* Crônica

Venosa → trombose venosa mesentérica

Question 20

Etiologias da IMA

Answer 20

• Embolia arterial (50%): ocorre devido a um trombo desalojado do AE, VE, válvulas cardíacas ou aorta proximal
• Trombose arterial (15 a 25%): ocorre como um fenômeno sobreposto em pacientes com história de isquemia intestinal crônica por doença arterosclerótica
• Trombose venosa (5%): pode ser idiopática (estados hipercoaguláveis) ou por causas secundárias (malignidade ou cirurgia abdominal anterior). Raramente envolve cólon
• Isquemia mesentérica não oclusiva (20-30%): hipoperfusão esplânica e vasoconstrição

Question 21

Embolia arterial mesentérica

IMA

Answer 21

• Local mais comum: artéria mesentérica superior (3 a 10 cm na sua origem)
• Ausência de estenose pré-existente
• Maior redução do fluxo sanguíneo em comparação com outras causas de isquemia intestinal
• Falta de circulação colateral
• Origem de êmbolos: AE, VE, válvulas cardíacas ou aorta proximal
• FR:
  -> Doença cardíaca: arritmias (FA),IAM recente, doença valvular, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa e IC
  -> Doença aórtica: aterosclerose e aneurisma de aorta

Question 22

Quadro clínico da EAM

Answer 22

• Dor súbita, intensa, mesogástrica ou difusa
• Náuseas e vômitos
• Não responde aos opioides
• Dor abdominal desproporcional ao EF
• Isquemia avançada: taquicardia, hipotensão, taquipneia e febre

Question 23

Laboratório na EAM

Answer 23

• Leucocitose com desvio à esquerda
• Hematócrito elevado (hemoconcentração)
• Aumento da PCR, amilase (elevada em 50% dos casos), fosfato e D dímero
• Acidose metabólica
• Aumento do lactato
• TGO, TGP, LDH e CK podem estar elevados

Question 24

Achados do RX simples de abdome na EAM

Answer 24

• Distensão de alças (íleo paralítico), espessamento da parede
• Pneumatose intestinal e pneumoperitônio = isquemia avançada

Question 25

Exame inicial de escolha para EAM

Answer 25

Angiotomografia:
* Espessamento da parede intestinal focal ou segmentar
* Dilatação intestinal
* Falha de enchimento abrupto e arredondado (“sinal do menisco”) em segmento arterial não calcificado, localizado na porção mpedia e/ou distal da AMS
* Ausência de circulação colateral (processo agudo)
* Pneumatose intestinal, gás no sistema portal/mesentérico e pneumoperitônio = isquemia avançada

Question 26

Exame padrão ouro na EAM

Answer 26

Arteriografia

Question 27

Tratamento da EAM

Answer 27

Medidas de suporte:
* Jejum (repouso intestinal)
* Descompressão GI se houver íleo (SNG)
* Hidratação endovenosa
* Correção dos DHE e ácidobásicos
* Evitar vasopressores e suspender drogas vasoconstritoras (digoxina) que podem exacerbar a isquemia
* ATBterapia empírica de amplo espectro
* Anticoagulação sistêmica (HNF): prevenir e evitar a propagação do trombo
* Longo prazo: anticoagulantes orais e antagonistas da vitK (prevenir futuros eventos embólicos

Question 28

Tratamento cirúrgico na EAM

Answer 28

Embolectomia cirúrgica: tratamento de escolha
Laparotomia:
* Sinais clínicos (peritonite e instabilidade hemodinâmica), laboratoriais e radiológicos de isquemia avançada
* Ressecção intestinal das alças claramente necrosadas
* Second look: dúvida quanto a viabilidade intestinal e/ou o paciente instável
* Paliação?