Abdome Agudo Vascular Flashcards
Classificações do abdome agudo vascular
Quanto a localização:
* Isquemia mesentérica: acomete o intestino delgado
* Isquemia colônica: acomete o intestino grosso
Quanto o tempo de evoluação:
* Isquemia mesentérica: aguda
* Isquemia colônica: crônica
Quanto ao segmento vascular acometido:
* Oclusão arterial
* Oclusão venosa
Embriologia do intestino primitivo:
- Intestino anterior: boca, esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar, pâncreas e a metade proximal do duodeno
- Intestino médio: metade distal do duodeno, jejuno, íleo, cólon ascendente e dois terços do colon tranverso
- Intestino posterior: terço distal do colon transverso, colon desccendente, reto e porção superior do canal anal
Inervação e irrigação do intestino primitivo
Intestino anterior: plexo celíaco; tronco celíaco
Intestino médio: plexo mesentérico superior; arteria mesentéria superior
Intestino posterior: plexo mesentérico inferior; artéria mesentérica inferior
Circulação colateral
Tronco celíaco <–> A. pancreaticoduodenais <–> AMS
AMS <–> A. marginal de Drummond <–> AMI
Artéria cólica média (AMS) <–> Arcada de Riolan <–> Artéria cólica esquerda (AMI)
Fisiopatologia do AAV
Insuficiência no aporte de oxigênio e nutrientes necessários para o metabolismo celular
Isquemia → necrose → perfuração → peritonite
Etiologias do AAV
- Isquemia colônica: responsável por mais de 50% dos casos
- Isquemia mesentérica aguda
- Isquemia mesentéroca crônica
Isquemia colônica
- Forma mais frequente de isquemia intestinal (< 50%)
- É mais frequentemente em idosos e mulheres
- Acomete vasos menores e mais distais
- Mais localizada e atinge inicialmente a mucosa colônica = 85% isquemia sem necrose, se resolve sem cirurgia ou complicações
- Geralmente é transitória e autolimitada
Causas da isquemia colônica
- Isquemia colônica não oclusiva - 95%
- Oclusão arterial embólica e trombótica
- Trombose da veia mesentérica
Áreas vulneráveis à isquemia colônica
- Ponto de Griffiths: local de comunicação da a. colonica esquerda ascendente com a a. marginal de Drummond, na flexura esplânica do cólon
- Ponto de Sudeck: local de comunicação entre o ramo descendente da a. cólica esquerda forma uma anastomose com a a. retal superior, na junção retossigmoide
Principais FR para isquemia colônica
- Idade > 65 anos
- DM, vasculite
- IAM, hemodiálise
- Cirurgia de ruptura de aneurisma de aorta
- CMV
- Corrida de longa distância
- Opioides, anfetaminas, cocaina, digitálicos, ACO
- Arritmia cardíaca
- SII, constipação
- DPOC
Quadro clínico da isquemia colônica
- Dor abdominal em cólica no lado esquerdo do abdome
- Diarreia sanguinolenta ou hematoquezia
- Febre
- Isquemia transmural = peritonite
Laboratório na isquemia colônica
Podem indicar isquemia avançada
* Aumento de lactato sérico
* Aumento do LDH (lactato desidrogenase), CPK, amilase
* Queda da Hb (pelo sangramento retal)
* Leucocitose com desvio à esquerda
* Acidose metabólica (fase mais avançada de isquemia)
Exames de imagem da isquemia colônica
- Rx de abdome: sinal das impressões digitais = edema e espessamento da parede intestinal, em um padrão segmentar
- TC de abdome: pneumatose intestinal, gás portal/mesentérico
- AngioTC e arteriografia: pouca utilidade (pequenos vasos)
- Colonoscopia: exame de escolha
Achados colonoscópicos na isquemia colônica
- Mucosa edemaciada, friável, pálida, hemorrágica
- Nódulos hemorrágicos azulados: sangramento submucoso
- Distribuição segmentar, transição abrupta (bem delimitada) entre mucosa lesada e normal e preservação retal
- Mucosa cianótica e erosões hemorrágicas dispersas ou ulcerações lineares; doença mais grave
Tratamento da isquemia colônica
Medidas de suporte:
* Jejum (repouso intestinal)
* Descompressão GI se houver íleo (SNG)
* Hidratação endovensa
* Suporte cardiovascular
* Correção das condições de baixo fluxo
* Retirada de medicamentos que predispõem à isquemia colônica (vasopressores, digitálicos)
* Atbterapia empírica de amplo espectro (pelo risco de translocação bacteriana)
* Terapia antitrombótica: a principio não está indicada
Tratamento cirúrgico da isquemia colônica
- Evidência clínica de isquemia de toda a espessura da parede colônica, com necrose e/ou perfuração colônica e peritonite fecal (como sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica) ou radiológica (como pneumatose, gás no sistema venoso mesentérico ou portal, pneumoperitônio)
- Nos pacientes que apresentam falha no tratamento conservador (febre persisente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento GI maciço)
- Cirurgia: ressecção intestinal
- Revascularização: sem indicação
Complicações da isquemia colônica
- Colite isquêmica crônica: crises recorrentes de febre ou sepse, diarreia sanguinolenta e dor abdominal
- Estenose: constipação, dor abdominal e fezes em fita. Diagnóstico por enema ou colonoscopia
- Cirurgia: sintomas obstrutivos, incapacidade de excluir neoplasia e de avaliar o colon proximal à estenose
Prognóstico da isquemia colônica
- 85%: isquemia transitória e autolimitada, que geralmente se resolve completamente sem sequelas com o tratamento conservador
- Isquemia colônica leve, sem necrose: baixa mortalidade (< 5%)
- Apx 15% dos pacientes desenvolvem necrose colônica e gangrena que está associada a altas taxas de mortalidade
Classificação Isquemia Mesentérica Aguda
Arterial:
* Aguda
-> Oclusiva: embolia ou trombose
-> Não oclusiva
* Crônica
Venosa → trombose venosa mesentérica
Etiologias da IMA
- Embolia arterial (50%): ocorre devido a um trombo desalojado do AE, VE, válvulas cardíacas ou aorta proximal
- Trombose arterial (15 a 25%): ocorre como um fenômeno sobreposto em pacientes com história de isquemia intestinal crônica por doença arterosclerótica
- Trombose venosa (5%): pode ser idiopática (estados hipercoaguláveis) ou por causas secundárias (malignidade ou cirurgia abdominal anterior). Raramente envolve cólon
- Isquemia mesentérica não oclusiva (20-30%): hipoperfusão esplânica e vasoconstrição
Embolia arterial mesentérica
IMA
- Local mais comum: artéria mesentérica superior (3 a 10 cm na sua origem)
- Ausência de estenose pré-existente
- Maior redução do fluxo sanguíneo em comparação com outras causas de isquemia intestinal
- Falta de circulação colateral
- Origem de êmbolos: AE, VE, válvulas cardíacas ou aorta proximal
- FR:
-> Doença cardíaca: arritmias (FA),IAM recente, doença valvular, aneurisma ventricular, endocardite infecciosa e IC
-> Doença aórtica: aterosclerose e aneurisma de aorta
Quadro clínico da EAM
- Dor súbita, intensa, mesogástrica ou difusa
- Náuseas e vômitos
- Não responde aos opioides
- Dor abdominal desproporcional ao EF
- Isquemia avançada: taquicardia, hipotensão, taquipneia e febre
Laboratório na EAM
- Leucocitose com desvio à esquerda
- Hematócrito elevado (hemoconcentração)
- Aumento da PCR, amilase (elevada em 50% dos casos), fosfato e D dímero
- Acidose metabólica
- Aumento do lactato
- TGO, TGP, LDH e CK podem estar elevados
Achados do RX simples de abdome na EAM
- Distensão de alças (íleo paralítico), espessamento da parede
- Pneumatose intestinal e pneumoperitônio = isquemia avançada
Exame inicial de escolha para EAM
Angiotomografia:
* Espessamento da parede intestinal focal ou segmentar
* Dilatação intestinal
* Falha de enchimento abrupto e arredondado (“sinal do menisco”) em segmento arterial não calcificado, localizado na porção mpedia e/ou distal da AMS
* Ausência de circulação colateral (processo agudo)
* Pneumatose intestinal, gás no sistema portal/mesentérico e pneumoperitônio = isquemia avançada
Exame padrão ouro na EAM
Arteriografia
Tratamento da EAM
Medidas de suporte:
* Jejum (repouso intestinal)
* Descompressão GI se houver íleo (SNG)
* Hidratação endovenosa
* Correção dos DHE e ácidobásicos
* Evitar vasopressores e suspender drogas vasoconstritoras (digoxina) que podem exacerbar a isquemia
* ATBterapia empírica de amplo espectro
* Anticoagulação sistêmica (HNF): prevenir e evitar a propagação do trombo
* Longo prazo: anticoagulantes orais e antagonistas da vitK (prevenir futuros eventos embólicos
Tratamento cirúrgico na EAM
Embolectomia cirúrgica: tratamento de escolha
Laparotomia:
* Sinais clínicos (peritonite e instabilidade hemodinâmica), laboratoriais e radiológicos de isquemia avançada
* Ressecção intestinal das alças claramente necrosadas
* Second look: dúvida quanto a viabilidade intestinal e/ou o paciente instável
* Paliação?
