CM4_Embolie et sepsis Flashcards

1
Q

Les 3 éléments de la triade de Virchow qui mènent à un caillot dans la circulation

A
  1. Stase et flot perturbé
  2. Hypercoagulabilité
  3. Dysfx endhotéliale
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Q

Nommez des causes de dysfonction endothéliale

A
  • Inflammation
  • Hypertension
  • Tabagisme
  • Diabète
  • SD métabolique
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3
Q

Nommez des causes de la stase veineuse

A
  • «SD classe économique»= être immobilisé pendant de longues heures
  • Hospitalisation
  • Maladie aigue
  • Trauma/plâtre
  • Chx
  • AVC–> parésie–> ø mouvement–> stase
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4
Q

Quels sont les éléments à l’anamnèse qui sont des 🚩 pour TVP et quoi chercher dans la HMA?

A
  • Douleur subite aux mollets
  • Circonstances d’apparition: si au repos, plus suspect que si c’est à la marche
  • Recherche FDR (oestrogène, ATCD thombose)
  • Rechercher fièvre/frissons (pr ddx cellulite)
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5
Q

Que cherche-t-on à l’EP pour les TVP?

A
  • Oedème, rougeur, chaleur MI

Chercher signes qui iraient en faveur d’un dx alternatif
- Porte entrée pr cellulite (plaie)
- Écoulement purulent
- Apparence bilatérale (parfois dermite de stase)

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6
Q

Serait-ce mieux d’avoir une dermite de stase ou une TVP?

A

Dermite de stase: c’est pas vraiment grave

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7
Q

Que veut dire ceci: les D-dimères ont une bonne valeur prédictive négative quant à la recherche d’embolie?

A

Si négatif: on peut exclure avec certitude ++ que patient n’a pas de DVT.
Mais si c’est +, ça ne veut pas dire que le patient a eu une embolie, on ne peut que la suspecter

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8
Q

Qu’est-ce que le score de Wells?
- Nommez les composantes

A

Score pour évaluer la probabilité de TVP

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9
Q

Ddx de TVP

A
  • Dermite de stase
  • Cellule/lymphangite (va faire une ligne d’infection)
  • Rupture kyste de Baker (derrière genou)
  • Tendinopathie/dlr MSK
  • Thrombose artérielle (pâleur et absence de pouls)
  • Insuffisance rénale
  • SD compartiment
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10
Q

Commence-t-on à traiter une TVP avant d’avoir les résultats de test?

A

Ouais, important de le faire rapidement
Quand la suspicion est suffisamment élevée et qu’il n’y a pas de C-I en attendant l’examen de confirmation

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10
Q

ID:
Patiente, 35 ans.

RDC:
Douleurs au mollet depuis qu’elle est revenue de NY (bus de 7h)
Inquiète pr phlébite

ATCD
Jamais embolie pulmonaire
Jamais thrombophlébite profonde
Pas contraception
Gynéco: rien
Médicaux: rien

HMA:
A beaucoup marché à NY (>10k pas par jour)

E/P
- Jambe pas trop enflée
- Pas de godet
- Pas de veine collatérale

Quel test fait-on?

A

D-dimères, car elle n’a que 1 au score de Wells

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10
Q

Qu’est-ce que le SD post-phlébite?

A
  • Lourdeur et gonflement a/n MI atteint
  • Insuff veineuse causée par bris des valvules
  • Peut être aidée par port de bas élastiques
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11
Q

Quelle est la conséquence d’une embolie au niveau de V/Q?

A

Ça fait un V/Q= ∞, car pour une ventilation adéquate, AUCUNE perfusion.

De l’autre côté, ça fait une augmentation de la perfusion, donc diminue V/Q parce que le sang est redirigé.

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12
Q

Nommez des S+S 🚩 embolie

A
  • Dyspnée
  • Palpitation
  • Douleur thoracique, généralement pleurétique
  • Hémoptysie
  • Syncope
  • Chercher Sx thrombose veineuse MI
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13
Q

Nommez des signes 🚩 à l’EP embolie

A
  • Dyspnéique, douleur thoacique
  • Tachycardie, instabilité hémoD
  • Jugulaires distendues
  • B2P augmenté
  • Auscultation pulmonaire généralement N: peut y avoir frottement pleural
  • Rechercher signes TVP qui augment probabilité Em.P
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14
Q

Quels sont les examens paracliniques pour l’embolie?

A
  • D-dimère
  • Angioscan pulmonaire
  • Scintigraphie pulmonaire
  • Échographie cardiaque ciblée
  • ECG: S1Q3T3
  • RDX pulmonaire
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15
Q

Nommez les éléments du score de Genève pour embolie

A
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16
Q

Nommez les éléments du score de Wells pour embolie

A
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17
Q

Est-ce que la radiographie est un bon test dx pour les embolies P?

A

Non

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18
Q

À quoi sert la scintigraphie en cas d’embolie P?

A

Scintigraphie V/Q
Injecter produit pour voir ventilation
Injecter produit pour voir perfusion

Conclusion: en voyant mismatch V/Q (ventilé mais défaut de perfusion dans certaines zones)–> dx probable d’embolie P

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19
Q

Quelle serait la conclusion de cette scintigraphie?

A

Perfusion bonne poumon G mais pas poumon D
Ventilation préservée des 2 côtés

Conclusion: embolie P

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20
Q

Le dicton qui définit la conduite à tenir pour les embolies P

A

Y penser, c’est devoir le confirmer ou l’infirmer

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21
Q

Qu’est-ce que le score de PERC? QUe contient-il?

A
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22
Q

Mortalité si embolie P n’est pas traitée?
Mécanisme de décès?

A

Mortalité si embolie P n’est pas traitée? 30%
et 2-11% si elle est traitée

Mécanisme de décès? Choc obstructif

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23
V/F 20-40% des survivants d'embolie P risquent de développer une HTA pulmonaire chronique d'origine throboembolique PAP>25 mmHg pendant >6 mois post-embolie
Non, juste 2-4%
24
Ddx embolie P
25
Traitement embolie P
- Anticoagulation: anticoag directs !! - Héparine non fractionnée - Héparine BPM - Thrombolyse réservée aux cas d'instabilité hémoD - Embolectomie réservée aux cas exceptionnels - Filtre de VCI exceptionnel
26
Embolie P: Plusieurs patients sont traités en ambulatoire sauf si
- BNP augmentés (atteinte CV) - Troponines augmentées - Hypertension P ou signes de défaillance cardiaque - Instabilité/ hypoxémie/ état général
27
Quel est le seul désavantage des anticoagulants directs?
: il faut faire attention à la fonction rénale
28
Durée de traitement de l'embolie: que peut-on en dire?
Retenir: plus la thromboembolie est provoquée (= cause identifiable, ponctuelle), plus on peut traiter en courte durée, car le risque est faible. Exemple: TE est arrivée pcq patient a pris l’avion pas besoin de l’anticoaguler très longtemps
29
Comment faire le suivi des patients qui ont fait une embolie pulmonaire?
- **Scintigraphie** P de contrôle pour vérifier re-perméabilisation parfois considérée: sert surtout de pt de comparaison advenant une récidive - **Prévention** des récidives: anticoag LT peut être considérée
30
Que faire pour la recherche de thrombophilie? Quand faire cela?
- Recherche de néoplasie pour l'âge - Recherche de déficit en inhibiteurs de la coag: antithrombine III, prot C, prot S - Recherche de polymorphismes génétiques: facteur V Leiden, mutation gène thrombine - Recherche AC antiPhospholipides Rechercher la thrombophilie peut être utile surtout en cas d'embolies non provoquées: à réserver pour certains âges, après l'épisode aigu
31
Que peut-on faire en prévention d'une embolie?
- Thromboprophylaxie: hospit, plâtre, chx - En avion: éviter immobilisation, bouger fréquemment, boire de l'eau (car stimule besoin de se lever) - Pas oestrogène systémiques après thromboembolie (mais hormones topiques OK) - Risque avec la grossesse si ATCD thromboembolie veineuse
32
Qu'est-ce qui pourrait causer l'augmentation de la prévalence des embolies pulmonaires dans les dernières années?
Surdiagnostic: - Examens radiologiques plus sensibles (surtout angioscan) - Détection d'embolies qu'on ne détectait pas avec d'anciennes modalités - Littératures thérapeutiques basées sur embolies plus importantes; littérature des petites embolies en émergence
33
Une femme consulte à l’urgence pour une syncope survenue alors qu’elle déneigeait sa voiture . Quels éléments augmentent le plus la probabilité que s a syncope soit en lien avec une embolie pulmonaire ? A . Antécédents familiaux de thrombo - embolie veineuse B . Retour d’un voyage e n Thaïlande i l y a 1 semaine C . Post- partum 3 semaines D . Hémoptysies E . Prodrome de vision floue lors de la syncope F . Palpitations G . Mollet gauche enflé et douloureux à la palpation H . ECG normal I . Radiographie pulmonaire normale J . Dosage de carboxyhémoglobine 3 %
A . Antécédents familiaux de thrombo - embolie veineuse **B . Retour d’un voyage e n Thaïlande i l y a 1 semaine** **C . Post- partum 3 semaines** D . Hémoptysies E . Prodrome de vision floue lors de la syncope F . Palpitations **G . Mollet gauche enflé et douloureux à la palpation** H . ECG normal I . Radiographie pulmonaire normale J . Dosage de carboxyhémoglobine 3 %
34
À votre avis, quel type d’embolie pulmonaire est plus sujet à causer de la douleur pleurétique A . Petites embolies B . Grosses embolies
À votre avis, quel type d’embolie pulmonaire est plus sujet à causer de la douleur pleurétique **A . Petites embolies** B . Grosses embolies Car elles ont plus de chance de pouvoir atteindre la périphérie plèvre irritation pleurale
35
Une dame de 87 ans hospitalisée pour une fracture de la hanche devient dyspnéique e n cours d’hospitalisation . Connue pour MPOC. Vous notez un oedème du membre inférieur gauche qui prend le godet. TA 145/80 pouls 84 bpm SaO2 98% AA, afebrile. Pas d ’ATC D de thromboembolie veineuse . Pas d’usage d’hormones. Vous souhaitez éliminer une embolie pulmonaire . A . Score de Wells B . D- dimères C . Angioscan pulmonaire D . Scintigraphie V Q
A . Score de Wells B . D- dimères **C . Angioscan pulmonaire** D . Scintigraphie V Q (sa MPOC fausserait les résultats)
36
Quel est le taux de mortalité pour sepsis vs choc septique? (en hôpital)
Sepsis: 14,9% Choc septique: 34,2%
37
Définition sepsis: - Historique - Contemporaine
- Décomposition de matière organique animale ou végétale par les bactéries - Dysfonction d'organe menaçant la vie, découlant d'une réponse dysrégulée de l'hôte face à une infection
38
Définition choc septique
Dysfonction d'organe menaçant la vie, découlant d'une réponse dysrégulée de l'hôte face à une infection ET Hypotension réfractaire à une réanimation liquidienne adéquate nécessitant l'utilisation d'agents vasopresseurs (amines) ⚠️Il faut avoir tenté une réanimation liquidienne pour parler de CHOC septique
39
Qu'est-ce qu'une SIRS? #histoire
Systemic inflammatory response de cause: - Infectieux - Non infectieux Le sepsis = sirs de cause infectieuse
40
Mécanismes du sepsis
- Cytokines/médiateurs cellulaires - Activation du complément: vasoD, dommages tissulaires et dysfonction organes - Dysfonction endothéliale menant à instabilité hémoD/oedème périphérique N.B. Les mécanismes sont complexes et compris de façon incomplète
41
42
Nommez les types de chocs (grandes classes)
- Cardiogénique - Distributif - HypoV - Obstructif - Mixte/inconnu
43
Nommez les sous-types de chocs - cardiogéniques - distributif - hypovolémiques - obstructifs
44
* Le choc septique fait partie de la famille des chocs ? * Il peut avoir des caractéristiques de d'autres types de chocs: * C'est le résultat de ?
* Distributifs * HypoV (à cause de la vasoD et moins d'apport) * Résultat d'une vasoD inappropriée. État inflammatoire provoque induction iNOS qui produit NO--> vasoD
45
Quel est le rapport entre les coagulopathies et le sepsis?
La coagulopathie est souvent une complication du sepsis - CIVD - Trouvailles aSx
46
Lien entre SDRA et sepsis
SDRA souvent une complication du sepsis
47
Nommez des facteurs de risque du sepsis
- Âge >65 ans - Immunosuppression - Diabète et obésité - Néoplasie (>RR10) - Prédisposition génétique - Admission soins intensifs - Hospitalisations précédentes - Infections: bactériémie, pneumonie acquise en communauté
48
Nommez des signes à l'EP qui pourraient signaler un sepsis:
- SV: tachyC, hypoT, désaturation, fièvre, parfois hypoTº - Tête: Confusion, agitation, comateux/somnolence - Bouche sèche - Jugulaires (reflet coeur D) - Thorax: tachypnée, possible crépitants (oedème ou pneumonie) - Rechercher «tube» - Évaluer plaies - ↓ bruits intestinaux - Oligurie/anurie. **Début**: peau moite, extr. froides, cyanosées, refill capillaire lent **Tardif**: peau chaude en choc
49
Nommez des signes à l'anamnèse qui pourraient indiquer un sepsis
- ATCD sepsis/bactériémie? - Immunosuppression - Usage drogues IV - Exposition à des germes? - Hospitalisation - Chx? - Fièvre/frissons - Toux/dyspnée - Pollakiurie/brûlure mictionnelle/douleur angle costo-V? - Diarrhée/douleurs abdominales/prise ATB
50
Comment diagnostique-t-on un sepsis?
- Lactate pour dx, pronostic et suivi du patient en état septique *Pourquoi*? C'est le résultat de l'hypopoerfusion tissulaire et activation du métabolisme cell en anaérobie.
51
Quels sont les bilans généraux (autre que lactate) à demander pour le spesis?
* Formule sanguine complète * Gaz veineux / artériel + lactates * Électrolytes, creatinine * Glycémie * Coagulogramme incluant fibrinogène * Bilan hépatique * Hémocultures * Autres bilans selon évaluation ex: A+C urine, RXP
52
Comment traiter le sepsis?
1. Stabilisation hémodynamique (Liquide) 2. Modulation réponse septique (O2) 3. Retirer corps étranger (infection control)
53
Faut-il attendre d'avoir les résultats avant de procéder à une antibiothérapie chez le patient se présentant avec sepsis?
**Non!!!!** Plus le patient est malade, moins on a le temps d’attendre résultat de culture pour décider quel ATB donner. Juste donner large spectre. Réduire une fois qu'on a ID l'agent causal Délais dans l’initiation des antibiotiques associée à une augmentation linéaire de la mortalité pour chaque heure supplémentaire avant l’administration des antibiotiques
54
Quels sont les pathogènes à couvrir de base quand on donne un antibiothréapie à un patient avec sepsis?
- E.Coli - Staphylococus aureus - Klebsiella pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
55
Il faut réanimer un patient en sepsis par administration de liquide. Dites ce que cela impliquer
- Accès veineux suffisants (2) - Administrer solutés cristalloïdes isotoniques pour corriger instabilité hémoD - Réanomation liquidienne adéquate ESSENTIELLE avant de recourir aux amines (vasopresseurs)
56
Le recours rapide aux antibiotiques et à la réanimation liquidienne sont associés à des issues cliniques favorables, mais attention à :
- Risque de surcharge hypoV (surtout chez patients cardiopathes), ARDS, désordre électrolytique - Risque de C.diff associé à l'utilisation des ATB à large spectre
57
Comment prévenir le sepsis?
- Vaccination c. germes causaux (pneumocoque) - Réduction des tubes/cathéters non nécessaires qui sont des portes d'entrée pour bactéries: accès veineux périphériques et centraux, cathéters urinaires - Surveillance régulière des patients, incluant signes vitaux lors des hospitalisation
58
Un patient de 48 ans est amené à l’urgence pour altération de l’état général . Il tousse depuis 1 semaine . Il est febrile à 39,1 R, pouls à 120 et TA à 115/50. Une réanimation liquidienne est e n cours. Quel est votre diagnostic d’admission ? A . SIRS B . SEPSIS C . CHOC SEPTIQUE
A . SIRS **B . SEPSIS** C . CHOC SEPTIQUE
59
Un patient de 48 ans est amené à l’urgence pour altération de l’état général . Il tousse depuis 1 semaine . Il est febrile à 39,1 R, pouls à 120 et TA à 115/50. Une réanimation liquidienne est e n cours. Tous les éléments suivants font partie de la prise e n charge initiale du sepsis, sauf un, lequel ? A . Procéder à une réanimation liquidienne avec des solutes cristalloïdes B . Administrer des antibiotiques à large spectre C . Obtenir des hémocultures D . Débuter des perfusions de vasopresseurs (amines) précocément
Tous les éléments suivants font partie de la prise e n charge initiale du sepsis, sauf un, lequel ? A . Procéder à une réanimation liquidienne avec des solutes cristalloïdes B . Administrer des antibiotiques à large spectre C . Obtenir des hémocultures **D . Débuter des perfusions de vasopresseurs (amines) précocément**
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Vous rencontrez un patient fébrile à l’urgence , amené de son CHSLD pour atteinte de l’état général . Tous les éléments suivants sont en faveur d’un sepsis sauf un, lequel ? A . Une diminution du fibrinogène B . Une radiographie démontrant une consolidation au LID C . Une confusion D . Une tachypnée à 26 / min E . Une alcalose métabolique
Vous rencontrez un patient fébrile à l’urgence , amené de son CHSLD pour atteinte de l’état général . Tous les éléments suivants sont e n faveur d’un sepsis sauf un, lequel ? A . Une diminution du fibrinogène B . Une radiographie démontrant une consolidation au LID C . Une confusion D . Une tachypnée à 26 / min **E . Une alcalose métabolique** (on s'attend à une acidose)
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63
Allo
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