CM4_Embolie et sepsis Flashcards
Les 3 éléments de la triade de Virchow qui mènent à un caillot dans la circulation
- Stase et flot perturbé
- Hypercoagulabilité
- Dysfx endhotéliale
Nommez des causes de dysfonction endothéliale
- Inflammation
- Hypertension
- Tabagisme
- Diabète
- SD métabolique
Nommez des causes de la stase veineuse
- «SD classe économique»= être immobilisé pendant de longues heures
- Hospitalisation
- Maladie aigue
- Trauma/plâtre
- Chx
- AVC–> parésie–> ø mouvement–> stase
Quels sont les éléments à l’anamnèse qui sont des 🚩 pour TVP et quoi chercher dans la HMA?
- Douleur subite aux mollets
- Circonstances d’apparition: si au repos, plus suspect que si c’est à la marche
- Recherche FDR (oestrogène, ATCD thombose)
- Rechercher fièvre/frissons (pr ddx cellulite)
Que cherche-t-on à l’EP pour les TVP?
- Oedème, rougeur, chaleur MI
Chercher signes qui iraient en faveur d’un dx alternatif
- Porte entrée pr cellulite (plaie)
- Écoulement purulent
- Apparence bilatérale (parfois dermite de stase)
Serait-ce mieux d’avoir une dermite de stase ou une TVP?
Dermite de stase: c’est pas vraiment grave
Que veut dire ceci: les D-dimères ont une bonne valeur prédictive négative quant à la recherche d’embolie?
Si négatif: on peut exclure avec certitude ++ que patient n’a pas de DVT.
Mais si c’est +, ça ne veut pas dire que le patient a eu une embolie, on ne peut que la suspecter
Qu’est-ce que le score de Wells?
- Nommez les composantes
Score pour évaluer la probabilité de TVP
Ddx de TVP
- Dermite de stase
- Cellule/lymphangite (va faire une ligne d’infection)
- Rupture kyste de Baker (derrière genou)
- Tendinopathie/dlr MSK
- Thrombose artérielle (pâleur et absence de pouls)
- Insuffisance rénale
- SD compartiment
Commence-t-on à traiter une TVP avant d’avoir les résultats de test?
Ouais, important de le faire rapidement
Quand la suspicion est suffisamment élevée et qu’il n’y a pas de C-I en attendant l’examen de confirmation
ID:
Patiente, 35 ans.
RDC:
Douleurs au mollet depuis qu’elle est revenue de NY (bus de 7h)
Inquiète pr phlébite
ATCD
Jamais embolie pulmonaire
Jamais thrombophlébite profonde
Pas contraception
Gynéco: rien
Médicaux: rien
HMA:
A beaucoup marché à NY (>10k pas par jour)
E/P
- Jambe pas trop enflée
- Pas de godet
- Pas de veine collatérale
Quel test fait-on?
D-dimères, car elle n’a que 1 au score de Wells
Qu’est-ce que le SD post-phlébite?
- Lourdeur et gonflement a/n MI atteint
- Insuff veineuse causée par bris des valvules
- Peut être aidée par port de bas élastiques
Quelle est la conséquence d’une embolie au niveau de V/Q?
Ça fait un V/Q= ∞, car pour une ventilation adéquate, AUCUNE perfusion.
De l’autre côté, ça fait une augmentation de la perfusion, donc diminue V/Q parce que le sang est redirigé.
Nommez des S+S 🚩 embolie
- Dyspnée
- Palpitation
- Douleur thoracique, généralement pleurétique
- Hémoptysie
- Syncope
- Chercher Sx thrombose veineuse MI
Nommez des signes 🚩 à l’EP embolie
- Dyspnéique, douleur thoacique
- Tachycardie, instabilité hémoD
- Jugulaires distendues
- B2P augmenté
- Auscultation pulmonaire généralement N: peut y avoir frottement pleural
- Rechercher signes TVP qui augment probabilité Em.P
Quels sont les examens paracliniques pour l’embolie?
- D-dimère
- Angioscan pulmonaire
- Scintigraphie pulmonaire
- Échographie cardiaque ciblée
- ECG: S1Q3T3
- RDX pulmonaire
Nommez les éléments du score de Genève pour embolie
Nommez les éléments du score de Wells pour embolie
Est-ce que la radiographie est un bon test dx pour les embolies P?
Non
À quoi sert la scintigraphie en cas d’embolie P?
Scintigraphie V/Q
Injecter produit pour voir ventilation
Injecter produit pour voir perfusion
Conclusion: en voyant mismatch V/Q (ventilé mais défaut de perfusion dans certaines zones)–> dx probable d’embolie P
Quelle serait la conclusion de cette scintigraphie?
Perfusion bonne poumon G mais pas poumon D
Ventilation préservée des 2 côtés
Conclusion: embolie P
Le dicton qui définit la conduite à tenir pour les embolies P
Y penser, c’est devoir le confirmer ou l’infirmer
Qu’est-ce que le score de PERC? QUe contient-il?
Mortalité si embolie P n’est pas traitée?
Mécanisme de décès?
Mortalité si embolie P n’est pas traitée? 30%
et 2-11% si elle est traitée
Mécanisme de décès? Choc obstructif
V/F 20-40% des survivants d’embolie P risquent de développer une HTA pulmonaire chronique d’origine throboembolique
PAP>25 mmHg pendant >6 mois post-embolie
Non, juste 2-4%
Ddx embolie P
Traitement embolie P
- Anticoagulation: anticoag directs !!
- Héparine non fractionnée
- Héparine BPM
- Thrombolyse réservée aux cas d’instabilité hémoD
- Embolectomie réservée aux cas exceptionnels
- Filtre de VCI exceptionnel
Embolie P: Plusieurs patients sont traités en ambulatoire sauf si
- BNP augmentés (atteinte CV)
- Troponines augmentées
- Hypertension P ou signes de défaillance cardiaque
- Instabilité/ hypoxémie/ état général
Quel est le seul désavantage des anticoagulants directs?
: il faut faire attention à la fonction rénale
Durée de traitement de l’embolie: que peut-on en dire?
Retenir: plus la thromboembolie est provoquée (= cause identifiable, ponctuelle), plus on peut traiter en courte durée, car le risque est faible.
Exemple: TE est arrivée pcq patient a pris l’avion pas besoin de l’anticoaguler très longtemps
Comment faire le suivi des patients qui ont fait une embolie pulmonaire?
- Scintigraphie P de contrôle pour vérifier re-perméabilisation parfois considérée: sert surtout de pt de comparaison advenant une récidive
- Prévention des récidives: anticoag LT peut être considérée
Que faire pour la recherche de thrombophilie?
Quand faire cela?
- Recherche de néoplasie pour l’âge
- Recherche de déficit en inhibiteurs de la coag: antithrombine III, prot C, prot S
- Recherche de polymorphismes génétiques: facteur V Leiden, mutation gène thrombine
- Recherche AC antiPhospholipides
Rechercher la thrombophilie peut être utile surtout en cas d’embolies non provoquées: à réserver pour certains âges, après l’épisode aigu
Que peut-on faire en prévention d’une embolie?
- Thromboprophylaxie: hospit, plâtre, chx
- En avion: éviter immobilisation, bouger fréquemment, boire de l’eau (car stimule besoin de se lever)
- Pas oestrogène systémiques après thromboembolie (mais hormones topiques OK)
- Risque avec la grossesse si ATCD thromboembolie veineuse
Qu’est-ce qui pourrait causer l’augmentation de la prévalence des embolies pulmonaires dans les dernières années?
Surdiagnostic:
- Examens radiologiques plus sensibles (surtout angioscan)
- Détection d’embolies qu’on ne détectait pas avec d’anciennes modalités
- Littératures thérapeutiques basées sur embolies plus importantes; littérature des petites embolies en émergence
Une femme consulte à l’urgence pour une syncope survenue
alors qu’elle déneigeait sa voiture . Quels éléments augmentent
le plus la probabilité que s a syncope soit en lien avec une
embolie pulmonaire ?
A . Antécédents familiaux de thrombo - embolie veineuse
B . Retour d’un voyage e n Thaïlande i l y a 1 semaine
C . Post- partum 3 semaines
D . Hémoptysies
E . Prodrome de vision floue lors de la syncope
F . Palpitations
G . Mollet gauche enflé et douloureux à la palpation
H . ECG normal
I . Radiographie pulmonaire normale
J . Dosage de carboxyhémoglobine 3 %
A . Antécédents familiaux de thrombo - embolie veineuse
B . Retour d’un voyage e n Thaïlande i l y a 1 semaine
C . Post- partum 3 semaines
D . Hémoptysies
E . Prodrome de vision floue lors de la syncope
F . Palpitations
G . Mollet gauche enflé et douloureux à la palpation
H . ECG normal
I . Radiographie pulmonaire normale
J . Dosage de carboxyhémoglobine 3 %
À votre avis, quel type d’embolie pulmonaire est plus sujet à
causer de la douleur pleurétique
A . Petites embolies
B . Grosses embolies
À votre avis, quel type d’embolie pulmonaire est plus sujet à
causer de la douleur pleurétique
A . Petites embolies
B . Grosses embolies
Car elles ont plus de chance de pouvoir atteindre la périphérie plèvre irritation pleurale
Une dame de 87 ans hospitalisée pour une fracture de la hanche devient dyspnéique e n cours d’hospitalisation . Connue pour MPOC. Vous notez un oedème du membre inférieur gauche qui prend le godet. TA 145/80 pouls 84 bpm SaO2 98% AA, afebrile. Pas d ’ATC D de thromboembolie veineuse . Pas d’usage d’hormones. Vous souhaitez éliminer une embolie pulmonaire .
A . Score de Wells
B . D- dimères
C . Angioscan pulmonaire
D . Scintigraphie V Q
A . Score de Wells
B . D- dimères
C . Angioscan pulmonaire
D . Scintigraphie V Q (sa MPOC fausserait les résultats)
Quel est le taux de mortalité pour sepsis vs choc septique?
(en hôpital)
Sepsis: 14,9%
Choc septique: 34,2%
Définition sepsis:
- Historique
- Contemporaine
- Décomposition de matière organique animale ou végétale par les bactéries
- Dysfonction d’organe menaçant la vie, découlant d’une réponse dysrégulée de l’hôte face à une infection
Définition choc septique
Dysfonction d’organe menaçant la vie, découlant d’une réponse dysrégulée de l’hôte face à une infection
ET
Hypotension réfractaire à une réanimation liquidienne adéquate nécessitant l’utilisation d’agents vasopresseurs (amines)
⚠️Il faut avoir tenté une réanimation liquidienne pour parler de CHOC septique
Qu’est-ce qu’une SIRS? #histoire
Systemic inflammatory response de cause:
- Infectieux
- Non infectieux
Le sepsis = sirs de cause infectieuse
Mécanismes du sepsis
- Cytokines/médiateurs cellulaires
- Activation du complément: vasoD, dommages tissulaires et dysfonction organes
- Dysfonction endothéliale menant à instabilité hémoD/oedème périphérique
N.B. Les mécanismes sont complexes et compris de façon incomplète
Nommez les types de chocs (grandes classes)
- Cardiogénique
- Distributif
- HypoV
- Obstructif
- Mixte/inconnu
Nommez les sous-types de chocs
- cardiogéniques
- distributif
- hypovolémiques
- obstructifs
- Le choc septique fait partie de la famille des chocs ?
- Il peut avoir des caractéristiques de d’autres types de chocs:
- C’est le résultat de ?
- Distributifs
- HypoV (à cause de la vasoD et moins d’apport)
- Résultat d’une vasoD inappropriée. État inflammatoire provoque induction iNOS qui produit NO–> vasoD
Quel est le rapport entre les coagulopathies et le sepsis?
La coagulopathie est souvent une complication du sepsis
- CIVD
- Trouvailles aSx
Lien entre SDRA et sepsis
SDRA souvent une complication du sepsis
Nommez des facteurs de risque du sepsis
- Âge >65 ans
- Immunosuppression
- Diabète et obésité
- Néoplasie (>RR10)
- Prédisposition génétique
- Admission soins intensifs
- Hospitalisations précédentes
- Infections: bactériémie, pneumonie acquise en communauté
Nommez des signes à l’EP qui pourraient signaler un sepsis:
- SV: tachyC, hypoT, désaturation, fièvre, parfois hypoTº
- Tête: Confusion, agitation, comateux/somnolence
- Bouche sèche
- Jugulaires (reflet coeur D)
- Thorax: tachypnée, possible crépitants (oedème ou pneumonie)
- Rechercher «tube»
- Évaluer plaies
- ↓ bruits intestinaux
- Oligurie/anurie.
Début: peau moite, extr. froides, cyanosées, refill capillaire lent
Tardif: peau chaude en choc
Nommez des signes à l’anamnèse qui pourraient indiquer un sepsis
- ATCD sepsis/bactériémie?
- Immunosuppression
- Usage drogues IV
- Exposition à des germes?
- Hospitalisation
- Chx?
- Fièvre/frissons
- Toux/dyspnée
- Pollakiurie/brûlure mictionnelle/douleur angle costo-V?
- Diarrhée/douleurs abdominales/prise ATB
Comment diagnostique-t-on un sepsis?
- Lactate pour dx, pronostic et suivi du patient en état septique
Pourquoi? C’est le résultat de l’hypopoerfusion tissulaire et activation du métabolisme cell en anaérobie.
Quels sont les bilans généraux (autre que lactate) à demander pour le spesis?
- Formule sanguine complète
- Gaz veineux / artériel + lactates
- Électrolytes, creatinine
- Glycémie
- Coagulogramme incluant fibrinogène
- Bilan hépatique
- Hémocultures
- Autres bilans selon évaluation ex: A+C urine, RXP
Comment traiter le sepsis?
- Stabilisation hémodynamique (Liquide)
- Modulation réponse septique (O2)
- Retirer corps étranger (infection control)
Faut-il attendre d’avoir les résultats avant de procéder à une antibiothérapie chez le patient se présentant avec sepsis?
Non!!!!
Plus le patient est malade, moins on a le temps d’attendre résultat de culture pour décider quel ATB donner. Juste donner large spectre. Réduire une fois qu’on a ID l’agent causal
Délais dans l’initiation des antibiotiques associée à une augmentation linéaire de la mortalité pour chaque heure supplémentaire avant l’administration des antibiotiques
Quels sont les pathogènes à couvrir de base quand on donne un antibiothréapie à un patient avec sepsis?
- E.Coli
- Staphylococus aureus
- Klebsiella pneumoniae
- Streptococcus pneumoniae
Il faut réanimer un patient en sepsis par administration de liquide. Dites ce que cela impliquer
- Accès veineux suffisants (2)
- Administrer solutés cristalloïdes isotoniques pour corriger instabilité hémoD
- Réanomation liquidienne adéquate ESSENTIELLE avant de recourir aux amines (vasopresseurs)
Le recours rapide aux antibiotiques et à la réanimation liquidienne sont associés à des issues cliniques favorables,
mais attention à :
- Risque de surcharge hypoV (surtout chez patients cardiopathes), ARDS, désordre électrolytique
- Risque de C.diff associé à l’utilisation des ATB à large spectre
Comment prévenir le sepsis?
- Vaccination c. germes causaux (pneumocoque)
- Réduction des tubes/cathéters non nécessaires qui sont des portes d’entrée pour bactéries: accès veineux périphériques et centraux, cathéters urinaires
- Surveillance régulière des patients, incluant signes vitaux lors des hospitalisation
Un patient de 48 ans est amené à l’urgence pour altération de l’état
général . Il tousse depuis 1 semaine . Il est febrile à 39,1 R, pouls à
120 et TA à 115/50. Une réanimation liquidienne est e n cours. Quel
est votre diagnostic d’admission ?
A . SIRS
B . SEPSIS
C . CHOC SEPTIQUE
A . SIRS
B . SEPSIS
C . CHOC SEPTIQUE
Un patient de 48 ans est amené à l’urgence pour altération de l’état
général . Il tousse depuis 1 semaine . Il est febrile à 39,1 R, pouls à
120 et TA à 115/50. Une réanimation liquidienne est e n cours.
Tous les éléments suivants font partie de la prise e n charge initiale
du sepsis, sauf un, lequel ?
A . Procéder à une réanimation liquidienne avec des solutes
cristalloïdes
B . Administrer des antibiotiques à large spectre
C . Obtenir des hémocultures
D . Débuter des perfusions de vasopresseurs (amines) précocément
Tous les éléments suivants font partie de la prise e n charge initiale
du sepsis, sauf un, lequel ?
A . Procéder à une réanimation liquidienne avec des solutes
cristalloïdes
B . Administrer des antibiotiques à large spectre
C . Obtenir des hémocultures
D . Débuter des perfusions de vasopresseurs (amines) précocément
Regarder ceci
Vous rencontrez un patient fébrile à l’urgence , amené de son CHSLD
pour atteinte de l’état général . Tous les éléments suivants sont en
faveur d’un sepsis sauf un, lequel ?
A . Une diminution du fibrinogène
B . Une radiographie démontrant une consolidation au LID
C . Une confusion
D . Une tachypnée à 26 / min
E . Une alcalose métabolique
Vous rencontrez un patient fébrile à l’urgence , amené de son CHSLD
pour atteinte de l’état général . Tous les éléments suivants sont e n
faveur d’un sepsis sauf un, lequel ?
A . Une diminution du fibrinogène
B . Une radiographie démontrant une consolidation au LID
C . Une confusion
D . Une tachypnée à 26 / min
E . Une alcalose métabolique
(on s’attend à une acidose)
Allo
Allo
