Clinicas Medicas Quirurgicas 2 Flashcards
¿Que es el coma?
Estado clínico caracterizado por inconciencia y falta de respuesta a estímuls externos o necesidades internas con retención variable de funciones vegetativas y reflejas.
¿Que se encuentra afectado en el coma?
Estado de vigilia, conciencia, razonamiento, integración de la relación espacial y las emociones
¿Como se clasifican las causas de coma?
- Lesiones supratentoriales con efecto de masa
- Lesiones infratentoriales
- Disfunción metabólica o multifactorial
- Pseudocoma o falta de respuesta psicógena
Causas de Lesiones supratentoriales con efecto de masa:
- Hemorragia
- Infartos
- Tumores
- Abscesos
Causas infratentoriales:
- Hemorragia
- Tumores
- Infartos
- Abscesos
- Mielinolisis centropontina(locked-in)
Causas de coma por dxfxn metabolica o multifactorial:
Meningitis, hemorragia subaracnoidea, encefalopatia hepática, urémica, dialítica y respiratoria, trastornos iónicos y del equilibrio acidobasico, Hipoglucemia, cetoacidosis, coma iabético hiperosmola, hipotiroidismo, encefalopatia de wernicke, situación postcrítica y estatus epiléptico, shock, encefalopatia hipertensiva, hipertermia, golpe de calor, hipotermia.
Edad promedio del coma NO TRAUMATICO, % que pasa a UCI, sexo mas afectado, mortalidad:
67 años, 4% pasa a UCI, ambos sexos por igual, mortalidad >50%
% de coma NO TRAUMATICA por intoxicaciones exógenas:
40%, mortalidad del 27%
% de coma NO TRAUMATICA por encefalopatía hipóxica:
25%, MORTALIDAD DE 79%
% de coma NO TRAUMATICA por EVC:
20%
% de coma NO TRAUMATICA por enfermedades metabolicas:
15%
Epidemiologia del coma TRAUMATICO:
- Edad promedio 33 años
- Mas frecuente en sexo masculino
- Mortalidad>50%
Causas de coma metabolico
65-75%
Endogenos:Hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia, Hipoxia, encefalopatia organica, alteraciones endocrinas, estado de chope, infecciones.
Exogenos:Farmacos , toxicos
Causas de coma estructurales supratentoriales:
Hematomas intraparenquimatosos infarto cerebral masivo contusión hemorrágica absceso cerebral neoplasias
Causas de coma por causas estructurales bilaterales del cerebro:
Traumatismo pentrante
infartos cerebrales.bitalamicos
Edema cerebral
Encefalopatia anoxica
Trombosis venosa con infartos o hemorragias multiples
Leucoencefalopatía post-irradiación7post quimioterapia.
¿Cuales causas de coma se deben a lesiones estructurales infratentoriales del cerebelo?
Infarto o hemorragia con efecto de masa
absceso cerebelosos
neoplasia
¿Cuales son las causas de lesiones estructurales del tronco cerebeloso?
- Hemorragia pontina
- Trombosis de la arteria basilar
- Encefalitis del tronco
- Mielinolisis pontina
- Neoplasias
¿Como se divide el estado de alerta?
Contenido(Estado confusional): Delirio hipo e hiperactivo
Estado de vigilia:
-Alerta, obnubilación, estupor y coma.
¿En que niveles de la escala de Glaslow se encuentran los pacientes en coma?
De 3 a 5 y hasta el 85% persiste en coma hasta las 2 semanas o muere.
¿Que caracteristicas presenta una lesión a nivel del diencefalo?
R: Cheyene Stokes Pup:Medias poco reactivas Ref oculocefalicos: + Reflejo Corneal: + Respuesta motora estimulo doloroso: Decorticación.
¿Que caracteristicas presenta una lesión a nivel del mesencefalo?
R: Taquipnea Pup:Midriasis Reactiva Reflejos oculocefalicos: - Refl corneal: + Respuesta motora dolor: decerebración.
¿Que caracteristicas presenta una lesión a nivel del puente?
R: Apneusica Pup: puntiformes Reflejos oculocefalicos: - Reflejos corneales: - Respuesta motora a dolor: Decerebración.
¿Que caracteristicas presenta una lesión a nivel del bulbo?
R: Ataxica
Reflejos oculocefalicos: -
Reflejos corneales: -
Respuesta motora a dolor: Flacidez
¿Que indica una respuesta popular conservada?
que el nervio óptico, el oculomotor y el mesencéfalo están intactos.
¿Que indican pupilas pequeñas?
con buena respuesta sugiere coma metabólico
¿Cuales son los principales patrones respiratorios?
Cheyne-stokes
Neurógena central
Apnéusica
Atáxica
¿Causas de respiración de Cheyne-stokes?
patología cardiopulmonar con retardo en oxigenación cerebral.
En raras ocasiones lesión cerebral difusa, encefalopatía hipertensiva, herniación temprana.
¿Como se presenta la respiración de Cheyne Stokes?
Fases de taquipnea que alternan con apnea, el paciente suele presentar hipocapnia.
¿Como se presenta la respiracción neurogena?
Rápida y profunda en forma sostenida.
Refleja lesiones del tegmento mesencefálico.
Para su diagnóstico se requiere presión parcial de O2 normal y persistencia durante el sueño.
¿Como se presenta la respiración apneusica?
Detención prolongada del esfuerzo respiratorio inspiratorio o espiratorio para luego reanudar la respiración.
Refleja daño de la porción medial del puente.
¿Como se presenta la respiración Ataxica?
Respiración errática sin ningún tipo de periodicidad.
Posible lesión de centros medulares.
¿QUE REPRESENTA UNA EXPLORACION NORMAL OCULOCEFALICO?
indica integridad conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y propioceptivo , excluye lesion del tronco cerebral.
¿QUE REPRESENTA UNA EXPLORACION NORMAL OCULOVESTIBULAR?
explora indemnidad del VIII par y se altera en caso de lesiones del tronco cerebral.
¿Que indica una respuesta motora(parpadeo) a un estimulo luminoso o sonora?
que la formación reticular del puente está intacta. La ausencia de parpadeo unilateral sugiere afectación del facial.
La ausencia de reflejo corneal unilateral puede indicar lesión del puente
¿Como se evalua la fx bulbar?
examinando el reflejo faríngeo, nauseoso y tusígeno.
¿Como es la presentación de decorticcación?
Es una postura anormal en la cual una persona está rígida con los brazos flexionados, los puños cerrados y las piernas derechas. Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho.
¿Como es la presentación de decerebración?
Es una postura corporal anormal que implica mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrás. Los músculos se tensionan y se mantienen rígidos.
¿CAUSAS DE COMA CON INICIO ABRUPTO?
TCE, EVC, CC o patología cardiaca
¿CAUSAS DE COMA CON INICIO GRADUAL?
con tumor encefálico, Hematoma subdural o causas metabólicas
Presentación de coma por lesiones supratentoriales:
Focalización neurológica inicial sin coma.
Progresión (rostrocaudal)
Signos motores asimétricos
Signos neurológicos señalan un área anatómica.
Presentación de coma por lesiones infratentoriales?
Disfunción procedente de tallo, inicio súbito del coma.
Siempre hay anormalidades oculovestibulares.
Paresias de pares craneales presentes.
Tipos respiratorios raros son comunes y aparecen desde el principio.
Presentación de coma metabolico?
Confusión y estupor preceden a signos motores.
Signos motores son en general simétricos.
Las reacciones pupilares están intactas.
Son comunes asterixis, mioclonias, temblor y convulsiones.
¿Que pasos lleva el manejo del coma?
- HISTORIA
- VALORACIÓN INICIAL
- VALORACIÓN SECUNDARIA
- OTRAS FORMAS DE VIGILANCIA (LABS, RX,
- TX
¿Consideraciones a tomar en el tratamiento?
No practicar hiperventilación profiláctica ya que puede producir isquemia cerebral.
Sueros glucosados solo si se constata hipoglucemia
Si existe hipotensión que no responda a los cristaloides, administrar vasopresores ya que la hipoperfusión puede agravar la lesión primaria.
¿En que casos se utiliza la tiamina IV?
cuando existe antecedente de etilismo, desnutrición, dialisis renal o causa incierta.
¿Que precaución se tienen con la infusión de tiamina?
Debe siempre preceder al uso de la dextrosa ya que de lo contrario puede desencadenar encefalopatia de Wernickel.
¿Como se dividen los tipos de cefaleas actualmente?
Primarias, secundarias y neuralgias y dolor facial.
¿Como se diferencia principalmente la cefalea primaria y secundaria?
En la primaria, la cefalea es una enfermedad y en la secundaria solo es un sintoma.
¿Cuales son las principales cefaleas primarias?
Migrañas, cefalea tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminoautonomicas y otras cefaleas primarias.
¿en que localización se presentan prinipalmente las cefaleas primarias?
Migraña:Hemicraneal
Tensional: bilateral
Cluster/Racimo: ocular
Formas de Cefalea secundaria?
Trauasmas, trastorno vascular craneal o cervical,trastorno intracraneal no vascular, a sustancia o suspensión de sustancia, infección, trastornos de la homeostasis, dolor facial atribuido a otra parte de la cabeza, trastorno psiquiatrico.
¿Que cefaleas se presentan con mas frecuencia
- 90% Migraña y cefalea tensional
- 10% Cefaleas secundarias y otras
Como se realiza el manejo de la cefalea?
1) Realizar HC
2) Buscar signos de alarma
3) Caracteristicas atipicas
4) diagnosticar
En que puntos se debe enfocar la anamnesis?
-Tiempo de evolución- periodicidad
-Caracteristicas del dolor
-Factores desencadenantes
-
¿Caracteristicas de la cefalea en racimos, cluster o cefalea de Horton?
Poco comun, menor impacto economico,representa una afección trigemino autonomica.
Caracteristicas de la Migraña:
> frecuente en mujeres Tipo pulsátil y unilateral dura 2 – 72 hrs Moderada Intensa Foto-fonofobia Náusea-vómito Aumenta con ejercicio, mejora con reposo / sueño
Caracteristicas de la cefalea en Racimos?
> Frecuente hombres >Ataques nocturnos Episodios cortos Epífora Intensidad “in crescendo” Inyección conjuntival Congestión nasal Cede con O2 6Lts./min. “frecuentemente se confunde con MIGRAÑA”
Caracteristicas de la cefalea tensional?
Hombres = mujeres Occipital / cervical Leve a moderada Dura “todo el día” Opresiva Deuda sueño y estrés Mejora con ejercicio “dolor de cabeza normal
¿Que otros tipos de cefaleas son comunes?
- Cefalea asociada a la actividad sexual
- Cefalea hipnica
- Cefalea persistente de recien inicio.
Tratamiento para cefalea asociada a actividad sexual:
No farmacologico: Abstinencia Rol pasivo, variación de posiciones, técnicas de relajación Disminución de peso (pareja) Farmacologico: Bloq. Canales de Ca (reporte de caso) Topiramato (reporte de caso) Propranolol 40 – 80 mg/d (1) Indometacina 25 - 75mg/día (2) Ninguno ha mostrado eficacia de 100%
Signos a buscar en la EF:
Zonas gatillo Soplo craneal y/o carotídeo Epífora, rinorrea Articulación témporomandibular Exploración senos paranasales Exploración oído Columna cervical dolor, alt. movilidad
Cuales son las banderas rojas de las cefaleas?
Edad de comienzo > 55 años
Signos neurológicos en la intercrisis migrañosa.
Cefalea de intensidad progresiva, o de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, decúbito o maniobras de Valsava
Cefalea de inicio brusco
Desencadenada por el ejercicio
¿Cuando se solicita estudios de neuroimagen?
- Cuando la HC es atipica
- Datos que sugieren de cefalea secundaria
- Criterios de alarma
- Exploración anormal.
¿Cuales son los tipos de migraña?
Con aura-Tipica
Sin aura-Común
Caracteristicas de la migraña con aura:
Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D
El aura consiste en al menos 1 de los siguientes
- síntomas visuales completamente reversibles
- síntomas sensitivos completamente reversibles
- disfasia completamente reversible
Al menos 2 de las siguientes características
- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.
- al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min.
- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.
La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 minutos de finalizar ésta
No se puede atribuir a otra enfermedad
Caracteristicas de la migraña sin aura:
Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
Duración 4-72h (sin tratamiento)
Al menos 2 de las siguientes características
- Localización unilateral
- Pulsátil
- Intensidad moderada o severa
- Se agrava por la actividad física rutinaria
Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobia y sonofobia
No se puede atribuir a otra enfermedad
¿Cuales alteraciones visuales se presentan con mas frecuencia en la migraña con aura y en que %?
(99% migrañas clásicas) Escotoma en zigzag Borrosidad visual bilateral Distorsión de los objetos Hemianopsia visual Alucinaciones visuales NO fotopsias aisladas
Efectos de los TRIPTANES:
VC cerebral selectiva
Inhiben el proceso de inflamación neurógena
Modulan la transmisión de estímulos nociceptivos
Alternativas cuando no funcionan los triptanes:
Cambiar de triptano Tratamiento precoz Duplicar dosis Asociar un AINE Formulación no oral Tratamiento preventivo
Como se clasifica la cefalea tensional?
Cefalea tensional ocasional
Cefalea tensional episódica
Cefalea < 15 días al mes durante los últimos 3 meses.
Cefalea tensional crónica
cefalea más de 15 días al mes durante los últimos 3 meses.
¿Como es el tratamiento de la cefalea tensional?
sintomatico-preventivo
Analgesicos comunes, aines, benzodiacepinas
¿Como se realiza el tratamiento preventivo?
Si es eficaz se mantienen 2-3 meses, si no solo 1mes, incluye : Ant. Tricíclicos ISRS o ISNR Antagonistas Calcio Terapias alternativas
CRITERIOS DX DE CEFALEA EN RACIMOS?
Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
Dolor severo o muy severo, estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15-180 minutos de duración sin tratamiento
Acompañado por al menos, uno de los siguientes
- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo
- Congestión nasal y/o rinorrea
- Edema palpebral ipsilateral
- Sudoración frontal o facial
- Ptosis o miosis ipsilateral
- Sensación de inquietud o agitación
Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios
No se puede atribuir a otro proceso
Diferencia entre cefalea en racimos episódica y cronica:
Episodica:Al menos 2 fases activas de 7 a 365d, separadas por remisiones o intérvalos libres de dolor de 1 mes o más de duración.
Cronica:Los ataques recurren sin remisiones durante más de 1a, o bien existen remisiones de menos de 1 mes.
¿Como se presenta la neuralgia del trigemino?
Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos, afectando 1 o más divisiones del nervio trigémino, y que cumplan los criterios B y C
Al menos 1 de las siguientes características
- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada
- Precipitado por áreas gatillo
Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuo
No hay evidencia clínica de déficit neurológico.
No se puede atribuir a otra causa.
¿Que ramas incluye la neuralgia del trigemino?
Oftalmica, maxilar y mandibular
¿Cual es el tratamiento en la neuralgia del trigemino?
Medico con estabilizadores de membrana
Quirurgico
