Clínica Médica - Síndromes Ictéricas Flashcards
COMO É FORMADA A BILIRRUBINA?
Hemoglobina -> Heme -> Protoporfirina -> Biliverdina -> Bilirrubina Indireta
QUAIS OS PROCESSOS QUE OCORREM NO FÍGADO?
(1) Captação
(2) Conjugação
(3) Excreção
O QUE OCORRE NA CAPTAÇÃO?
A bilirrubina indireta é captada pelos hepatócitos
O QUE OCORRE NA CONJUGAÇÃO?
Nos hepatócitos, a bilirrubina indireta é transformada em direta, através da enzima glucoroniltransferase.
O QUE OCORRE NA EXCREÇÃO?
Há eliminação da bilirrubina direta na bile
RELACIONE AS COLUNAS:
(1) BILIRRUBINA DIRETA ( ) INSOLUVEL
(2) BILIRRUBINA INDIRETA ( ) SÓLUVEL
( ) CONJUGADA
( ) NÃO CONJUGADA
2 - 1 - 1 - 2
QUAIS AS CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA?
1) Lesão Hepatocelular: Hepatites
2) Obstrução Biliar: Colestase
3) Distúrbio do Metabolismo
QUAIS AS CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA?
1) Hemólise
2) Distúrbio do Metabolismo
QUAL O PRINCIPAL SINTOMA QUE DIFERENCIA HI x HD?
Prurido: consequência da presença do acúmulo de ácidos e sais biliares na pele
QUAL A ENZIMA MAIS ESPECÍFICA DO FÍGADO?
TGP ou ALT
QUAL O PROCESSO MAIS SENSÍVEL?
Excreção
QUAL A DIFERENÇA LABORATORIAL DA HI x HD?
HI: Anemia Hemolítica: Hb diminuído, LHD elevado, reticulocitose, etc.
HD: aumento das enzimas hepáticas e caniculares
QUAL A DIFERENÇA LABORATORIAL DAS HEPATITES E COLESTASES?
Hepatites: ALT (ALT)/AST (TGO) > 10x //. FA/GamaGT “tocadas”
Colestase: FA/GamaGT > 4x // ALT (ALT)/AST (TGO) “tocadas”
QUAL O LABORATÓRIO DE HEPATITE VIRAL?
ALT (TGP) e AST (TGO) > 1000 mg/dL, com ALT (ALT) > AST (TGO)
QUAL O LABORATÓRIO DA HEPATITE ALCOÓLICA?
AST (TGO) > ALT (ALT) - 2x
PORQUE AST > ALT NA HEPATITE ALCOÓLICA?
Não tem Piridoxina (Vit. B6) para produzir a enzima ALT
PACIENTE COM LABORATÓRIO: (1) TGO (AST): 1360 / TGP (ALT): 1266 / FA: 206, E APÓS 3 DIAS: (2) TGO (AST): 368 / FA: 645. QUAL PROVÁVEL DIAGNÓSTICO?
Coledocolitíase Aguda
QUAIS AS PRINCIPAIS DOENÇAS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA?
BI: Gilbert e Crigler Najjar
BD: Rottor e Dubin-Jhonson
FALE SOBRE A DOENÇA DE GILBERT
- GT “preguiçosa”
- Preciptada por estresse, álcool, jejum, exercício..
- BT < 4 mg/dL
- Não há tratamento específico
- Melhora com fenobarbital, dieta hipercalórica
FALE SOBRE A DOENÇA DE CRIGLER-NAJJAR
- GT deficiente
- Total: BT 18-45 - “Kernicterus” - TTO: Transplante
- Parcial: BT 6-25 - TTO: Fenobarbital
FALE SOBRE ROTTOR E DUBLIN JHONSON
Deficiência na excreção da BD
QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE HEPATITE VIRAL E ALCOÓLICA?
VIRAL: Leucopenia com Linfocitose / Necrose Periportal em Ponte
ALCOÓLICA: Leucocitose com Neutropenia / Necrose Centrolobular
HEPATITE A: EPIDEMIOLOGIA? TRANSMISSÃO? INCUBAÇÃO? TRATAMENTO? PROFILAXIA?
1) Epidemiologia: 5-14 anos
2) Transmissão: Fecal-Oral
3) Incubação: 4 semanas
4) Tratamento: suporte + isolamento 7-15 dias após icterícia
5) Profilaxia:
- Pré-Exp: vacina* (MS: 15 meses até < 5a // SBP: 12-18m) e IG (< 1 ano)
- Pós-Exp: vacina e IG (realizada até 2 semanas em < 1ano, imunodeprimidos, dça crônica)
HEPATITE E: QUAL IMPORTÂNCIA?
Risco de Hepatite Fulminante em Gestante
HEPATITE B: TRANSMISSÃO?
- Sexual
- Parenteral
- Percutânea: acidentes biológicos
HEPATITE B: INCUBAÇÃO?
8-12 semanas
HEPATITE B: QUAL O TIPO VIRAL?
DNA-vírus
HEPATITE B: MARCADORES SOROLÓGICOS?
PASSO 1:
HBsAg +: tem hepatite B
HBsAg -: pode não ser / pode ser
PASSO 2:
Anti-HBc Total +: tem contato com o vírus
- IgM +: Hep. B Aguda // - IgM -: Hep. B Antiga
Anti-HBc Total -: nunca teve contato
PASSO 3:
Anti-HBs +: curou
Anti-HBs -: crônica
HEPATITE B: QUAIS OS MUTANTES?
1) Pre-Core: HBsAg + Anti-HBe + HBeAg -
2) Escape: HBsAg + Anti-HBs +
HEPATITE B: EVOLUÇÃO?
1) Benigna: assintomática / ictérica
2) Maligna: fulminante / crônica
HEPATITE B: MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS?
1) PAN (Poliartrite Nodosa)
2) Glomerulonefrite Membranosa
3) Acrodermatite (Gianotti-Crosti)
HEPATITE B: PROFILAXIA?
1) Pré-Exposição: vacina (0-1-6 meses)
- Esquema Especial (imunodeprimidos, dça crônica): 4 doses dobradas (0-1-2-6 meses)
- Se Anti-HBs - : repetir esquema
2) Pós-Exposição: HBIG
HEPATITE B: QUANDO ESTÁ INDICADA A HIBG?
Em casos de: 1) Infecção perinatal até 12h; 2) Vítimas sexuais (48h-14d); 3) Acidentes biológicos (12h-14d); 4) Imunodeprimidos Expostos (mesmo vacinado)
HEPATITE B: SE GESTANTE COM HEP. B, QUAIS AS RECOMENDAÇÕES?
1) A partir do 3o trimestre: Tenofovir (se Anti-HBe +)
2) NÃO contraindica a cesárea
3) Manter aleitamento materno
4) Realizar HBIG + vacina nas primeiras 12h
HEPATITE D: TRANSMISSÃO? INCUBAÇÃO?
1) Transmissão: Parenteral
2) Incubação: 8-12 semanas
HEPATITE D: COINFECÇÃO X SUPERINFECÇÃO
1) Coinfecção: B e D agudos
- Não aumenta o risco de cronicidade
- IgM Anti-HBc +
2) Superinfecção: B crônico
- Aumenta o risco de fulminante e cirrose (20%)
- IgG Anti-HBc +
HEPATITE C: TRANSMISSÃO? INCUBAÇÃO?
1) Transmissão: Parenteral
2) Incubação: 7 semanas
HEPATITE C: COMO CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO?
Solicitar HCV-RNA
HEPATITE C: QUAIS AS MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS?
1) Crioglobulinemia Mista Tipo II
2) Glomerulonefrite Mesangiocapilar
3) Liquen / Porfiria
HEPATITE C: QUANDO TRATAR?
SEMPRE - se diagnóstico
QUAIS HEPATITES PODEM APARECER COM ANTI-LKM 1 E 3 POSITIVOS, RESPECTIVAMENTE?
Hepatite C e Hepatite D
HEPATITE AUTOIMUNE: QUAL A PRINCIPAL CARACTERÍSTICA?
Hipergama Policlonal (IgG > 2,5)
HEPATITE AUTOIMUNE: QUAIS OS TIPOS?
Tipo I: mulher jovem com FAN + e Ac. Antimusculoliso
Tipo II: Ac. Anticitosol Hepático 1 + Anti-LKM 1
A) Meninas. Anti-LKM 1 altos títulos. IgG elevado. Responde a corticoide.
B) Homens. Associação com Hep. C. Boa resposta ao interferon
HEPATITE AUTOIMUNE: QUAL O TRATAMENTO?
Corticoide +- Aziatioprina por 12-18 meses após remissão
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA: EPIDEMIOLOGIA?
1) Mulher, meia idade
2) Fadiga
3) Sjogren
4) Hashimoto
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA: QUADRO CLÍNICO?
Colestase: icterícia, prurido, hiperpigmentação, xantelasma
Disabsorção: esteatorreia, diminuição vit. lipossuluveis (KEDA)
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA: QUAL LABORATÓRIO?
1) FA / GGT
2) Ac. Antimitocondria
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA: TRATAMENTO?
UDCA (Ac. Ursodesoxicólico)
Transplante
QUAL EXAME SOLICITAR NA SUSPEITA DE COLESTASE?
USG Abdome: localiza a obstrução
QUAIS OS TIPOS DE CÁLCULOS BILIARES?
- Amarelo: mais comum. Formado por colesterol
- Preto: bilirrubinato de cálcio
- Castanho
COLELITÍASE: QUADRO CLÍNICO?
Assintomático (80%)
Dor em HD < 6h
COLELITÍASE: DIAGNÓSTICO?
USG Abdome Total: imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior
COLELITÍASE: TRATAMENTO?
Se sintomático: colecistectomia
COLELITÍASE: QUANDO INDICAR CIRURGIA PARA ASSINTOMÁTICOS?
- Presença de Pólipo
- Vesícula em Porcelana
- Cálculo > 2,5-3 cm
- Anemia Hemolítica
COLECISTITE AGUDA: DEFINIÇÃO
Inflamação por obstrução prolongada da vesícula
COLECISTITE AGUDA: QUADRO CLÍNICO?
Dor Abdominal < 6h
Febre
Sinal de Murphy Positivo
COLECISTITE AGUDA: DIAGNÓSTICO?
USG de Abdome: halo hipoecoico (presença de líquido ao redor da vesícula -> inflamação)
COLECISTITE AGUDA: E O PADRÃO OURO?
Cintilografia Biliar
COLECISTITE AGUDA: TRATAMENTO?
Antibioticoterapia + Colecistectomia Precoce (< 72h)
- Pacientes Graves: Colecistostomia Percutânea
COLECISTITE AGUDA: COMPLICAÇÕES?
- Empiema
- Gangrena: perfuração e fístula
- Colecistite Enfisematosa
COLECISTITE AGUDA: QUAL A FÍSTULA MAIS COMUM E SUA COMPLICAÇÃO?
- Duodeno
- Íleo Biliar
COLECISTITE AGUDA: COLECISTITE ENFISEMATOSA ESTÁ MAIS RELACIONADA COM QUAL PACIENTE? E SEU AGENTE?
- Homem, diabético
- Clostridium
COLECISTITE AGUDA: COLECISTITE ENFISEMATOSA - QUAL SINAL PATOGNOMÔNICO?
Ar no interior e na parede da vesícula
COLEDOCOLITÍASE: QUAL EPIDEMIOLOGIA?
- Primária: cálculos mistos/castanhos 10%
- Secundária 90%
COLEDOCOLITÍASE: QUADRO CLÍNICO?
- Icterícia intermitente
- Vesícula não palpável
COLEDOCOLITÍASE: DIAGNÓSTICO?
1) USG Abdome
2) ColangioRM ou USG Endoscópica ou CPRE
- Solicito outros exames apenas se não consigo visualizar a obstrução no colédoco
COLEDOCOLITÍASE: TRATAMENTO?
1) CPRE
2) Exploração Cirúrgica
3) Derivação Bileodigestiva - casos refratários
COLANGITE AGUDA: DEFINIÇÃO
Obstrução duradoura + infecção
COLANGITE AGUDA: QUADRO CLÍNICO?
- Não Grave: Tríade de Charcot (febre + dor abdominal + icterícia)
- Grave: Pêntade de Reynolds (febre + dor abdominal + icterícia + hipotensão + alteração do sensório)
COLANGITE AGUDA: TRATAMENTO?
1) Antibiótico
2) Drenagem Imediata x Eletiva
3) Obstrução Baixa: CPRE x Obstrução Alta: Drenagem Transhepática Percutânea
CITE COMPLICAÇÕES DA CPRE
1) Pancreatite Aguda
2) Retropneumoperitônio: perfuração do duodeno
QUAIS OS TUMORES PERIAMPULARES?
1) CA de Cabeça de Pâncreas
2) CA da Ampola de Vater
3) Colangiocarcinoma
4) Duodeno
NEOPLASIA PERIAMPULAR: QUAL O PRINCIPAL SINAL CLÍNICO RELACIONADO?
Sinal de Couvoisier: vesícula palpável e indolor
NEOPLASIA PERIAMPULAR: QUADRO CLÍNICO?
- Icterícia Progressiva
- Vesícula de Couvoisier
- Emagrecimento (síndrome consuptiva)
NEOPLASIA PERIAMPULAR: DIAGNÓSTICO
1) USG Abdome
2) TC de Abdome
NEOPLASIA PERIAMPULAR: QUAL PADRÃO OURO?
TC de Abdome
NEOPLASIA PERIAMPULAR: TRATAMENTO?
Cirurgia de Whipple: duodenopancreatectomia
- Paliativo: CPRE
NEOPLASIA PERIAMPULAR: CORRELACIONE AS COLUNAS
( 1 ) CA de Cabeça de Pâncreas ( ) CA 19.9
( 2 ) CA de Ampola de Vater. ( ) Necrose Esporádica
( ) Adenocarcinoma Ductal
1 - 2 - 1
TUMOR DE KLATISKIN: QUAL CLASSIFICAÇÃO?
Classificação de Bismuth: I: hepático comum II: junção dos hepáticos IIIa: hepático direito IIIb: hepático esquerdo IV: ambos hepáticos
TUMOR DE KLATISKIN: QUAL TIPO HISTOLÓGICO?
Colangiocarcinoma Perihilar
TUMOR DE KLATISKIN: DIAGNÓSTICO?
1) USG de Abdome: vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-hepática
2) ColangioRM ou TC de Abdome
TUMOR DE KLATISKIN: TRATAMENTO?
Paliativo!!
- Este tumor é irressecável, com sobrevida entre 5-8 meses;
TUMOR DE KLATISKIN: COMPLICAÇÕES?
Colangite
SINDROME DE MIRIZZI: DEFINIÇÃO?
Complicação da colecistite: cálculo impactado no dueto cístico, realizando efeito de massa sobre o ducto hepático
SINDROME DE MIRIZZI: TRATAMENTO?
I: sem fístula -> coledocotomia + dreno de kehr
II: 1/3 circunferência -> coledocoplastia
III: 2/3 circunferência -> coledocoplastia
IV: toda circunferência -> colecistectomia + derivação biliodigestiva
SINDROME DE MIRIZZI: O QUE DE IMPORTANTE DEVO SABER?
Está relacionado com maior incidência de CA de Vesícula
QUANDO OCORRE:
1) ESTEATOSE ALCOÓLICA
2) HEPATITE ALCOÓLICA
3) CIRROSE ALCOÓLICA
1) Libação
2) Libação no bebedor crônico
3) Uso crônico
HEPATITE ALCOÓLICA: QUADRO CLÍNICO?
Hepatite: - febre + icterícia + dor - TGO > TGP elevadas (< 400) - GGT elevada (indicar uso do álcool) Leucocitose: - reação leucemoide
HEPATITE ALCOÓLICA: TRATAMENTO?
Grave (Maddrey > 32): Corticoterapia por 28 dias
QUAIS AS PRINCIPAIS DOENÇAS AUTOIMUNES DA VIA BILIAR?
- Colangite Biliar Primária
- Colangite Esclerosante Primária
CBP x CEP: QUADRO CLÍNICO?
Icterícia Colestática + Prurido/Cirrose
CBP: OBSERVAÇÕES
- Ductos do Espaço Porta
- Acomete Mulheres
- Associado a AR, Sjogren, Hashimoto
- Anticorpo: Antimitocondria
CEP: OBSERVAÇÕES
- Grandes Vias Biliares
- Acomete Homens
- Associado a Retocolite Ulcerativa
- Anticorpo: p-ANCA
CEP: COMO VISUALIZADO NA CPRE?
Vias biliares extra-hepáticas em “contas do rosário”
CBP x CEP: TRATAMENTO?
- Ác. Ursodesoxicólico (UDCA)
- Transplante Hepático
RELACIONE OS ANTICORPOS ÀS SUAS RESPECTIVAS DOENÇAS AUTOIMUNES
(1) CBP ( ) Anti-LKM 1
(2) HEP. AUTOIMUNE TIPO I ( ) Ac. Antimusculoliso
(3) CEP ( ) Ac. Antimitocondria
(4) HEP. AUTOIMUNE TIPO II ( ) p-ANCA
( ) Anticitosol Hepático 1
4 - 2 - 1 - 3 - 4
QUAL A PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DO CA DE PANCREAS?
Diabetes Mellitus - sem necessariamente ocorrer insuficiência pancreática
TABAGISMO É FATOR DE RISCO PARA CA DE PANCREAS. V ou F?
Verdadeiro
QUAIS FATORES DE RISCO PARA COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA?
Jejum prolongado, pacientes em estado crítico, grandes queimados, diabetes, imunossupressão, idade avançada.
COLECISTITE ALITIÁSICA: QUANDO PENSAR? DIAGNÓSTICO?
Todo paciente internado em UTI que desenvolve quadro séptico de aparente origem abdominal. Diagnóstico: USG de Abdome.
