Clinica 3 vascular 3 ( Insuficiência venosa crônica )

Question 1

Conceito de insuficiência venosa crônica

Answer 1

Alterações crônicas apresentadas ao nível de pele
e subcutâneo em pacientes portadores de
hipertensão venosa de longa duração, decorrente,
de insuficiência do sistema venoso superficial, e
na maior parte dos casos, de refluxo e/ou
obstrução ao nível do sistema venoso profundo

➔ FAV (fístula arterio venosa), falha na bomba
muscular da panturrilha, obesidade.

• A parede das veias é formada por uma camada
  mais externa chamada adventícia, a camada
  média/muscular menos espessa que das
  artérias e a camada mais interna é o endotélio
  – dotada de válvula bicúspide.
• Dotada de circulação própria – vasavasorum
• Vasonervorum – nervo das veias que,
  dependendo do estímulo, promove
  vasconstrição e vasodilatação
• Sistema profundo drena 85 a 90% e está
  localizado abaixo da fáscia muscular enquanto
  o superficial está acima deste compartimento.
• As veias perfurantes comunicam o sistema
  superficial com o profundo

Question 2

FISIOPATOLOGIA DO RETORNO VENOSO (Vis)

Answer 2

➔ Vis a Tergo:
O sangue sai naturalmente da extremidade arterial
capilar para a venosa pela diferença de pressão –
maior → menor pressão. A essa diferença de
pressão se da o nome de Vis a Tergo

➔ Vis a Fronte
O retorno venoso é modulado de acordo com o
movimento respiratório – durante a inspiração
cessa momentaneamente e durante a expiração
retorna – o sangue é sugado em direção ao lado
direito pela pressão negativa.

➔ Vis a Laterale
Temos duas veias para cada artéria, quando essa
artéria pulsa ela auxilia o retorno venoso.

➔ Contração Muscular da Panturrilha
É o principal mecanismo de retorno venoso por
isso é considerado por muitos autores como o
coração periférico. Quando contrai a musculatura
bombeia o sangue em direção ao coração

➔ Válvulas
As válvulas garantem que o sangue siga num
sentido unidirecional → cranial. Quando o músculo
contrai a válvula superior se abre e a inferior se
fecha.

Question 3

FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA VENOSA

Answer 3

➔ Hipertensão venosa crônica é a causa base da
insuficiência venosa crônica.
Quando a pressão venosa aumenta além do limite
o paciente apresenta sinais e sintomas da doença.
A pressão na veia é aferida através de um scalp
conectado a um sensor com o paciente parado.
Pedir que o paciente caminha durante 5 a 10
minutos, faça movimento de flexão e extensão e
então deve-se medir a pressão novamente →
redução da pressão venosa ao caminhar
favorecendo o bombeamento de sangue pela
contração da panturrilha.

As próximas teorias tentam explicar o
aparecimento de úlceras frente ao quadro de
insuficiência venosa.

➔ Teoria dos manguitos de fibrina
A fibrina se deposita na parede dos capilares
causando espessamento da membrana basal o
que dificulta as trocas metabólicas entre a parede
do capilar com as células do interstício = anoxia,
morte celular → úlcera.

➔ Teoria do processo inflamatório
É a mais aceita atualmente pela maioria dos
autores que justificam que toda vez que tivermos
um edema isso causa uma reação inflamatória.

Esse processo inflamatório crônico, com liberação
de citocinas inflamatórias, favorece a liberação de
citocinas, TNF, IL favorecendo a liberação de
radicais livres, depósito de pigmentos (dermatite
ocre) = morte celular → úlcera.

A formação da úlcer é em região de maleolo
medial, geralmente não dolorosa quando em
repouso, porém, sente dor durante o movimento.
Por sentir dor o paciente anda meio engessado,
com redução da amplitude do movimento que
pode evoluir para uma anquilose – fusão da
articulação → ausência de contração da
panturrilha.
Essa perda da contração da panturrilha favorece
ainda mais a hipertensão venosa resultando em
uma úlcera de difícil cicatrização.

Question 4

EXAME FÍSICO E SINTOMAS DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

Answer 4

➔ Palpar os pulsos – paciente em decúbito dorsal
➔ Veias Superficiais: dilatadas, varicosidades
tronculares, veias menores. Paciente em
posição ortostática
➔ Edema
➔ Pele: atrófica, brilhante, cianose do tornozelo e
perna à ortostase, dermatite ocre, eczema,
atrofia alba, lipodermatoesclerose, úlcera de
estase venosa.
➔ Claudicação venosa: dor na perna à
ortostase/deambulação que desaparece ao
repouso, com elevação do membro.

SINTOMAS
* Dor e sensação de peso
* Edema vespertino – final da jornada de
trabalho, muito tempo em pé ou sentado
* Cansaço
* Queimação
* Tende a melhorar com a deambulação
* Tende a melhorar com o repouso com as
pernas para cima – facilita o retorno venoso

Question 5

Classificação CEAP

Answer 5

Classificação Clínica (C)
Classe 0: sem sinais visíveis ou palpáveis de
doença venosa
Classe 1: telangiectasias (até 1mm de diâmetro)
e/ou veias reticulares (1a 3mm)
Classe 2: veias varicosas (> 3mm)
Classe 3: edema + varizes
Classe 4: alterações da pele – hiperpigmentação
(dermatite ocre), eczema, lipodermatofibrose
(derme mais endurecida)
Classe 5: classe 4 com úlcera cicatrizada
Classe 6: classe 4 com úlcera ativa

Classificação Etiológica (E)
➔ Congênita (EC) – má formações
arteriovenosas
➔ Primária (EP)
➔ Secundária (ES) – pós trombótica e outras

Classificação Anatômica (A)
➔ Veias Superficiais(AS)
➔ Veias Profundas (AD)
➔ Veias Perfurantes(AP)

Classificação Fisiopatológica (P)
➔ Refluxo (PR)
➔ Obstrução (PO)
➔ Refluxo e Obstrução (PR,O)

Question 6

Diagnóstico diferencias das úlceras

Answer 6

• Infecciosa – protozoários, vírus, fungos,
  bactérias
• Traumática
• Neoplásica
• Mista

Question 7

ùlcera de estase venosa

Answer 7

➔ Indolor
➔ Geralmente localizada no maléolo interno
➔ Fundo com tecido de granulação
➔ Bordas com margens irregulares plana ou com
discreta elevação
➔ Dermatite ocre, dermatofibrose, eczema,
edema, varizes, celulite.

Question 8

TRATAMENTO CLÍNICO

Answer 8

➔ Educar o paciente: é uma doença crônica,
insidiosa, de longa evolução
➔ Controlar a hipertensão venosa e prevenir o
edema
➔ Introduzir compressão elástica graduada
➔ Elevação dos membros
➔ Evitar longos períodos sentados ou de pé
➔ Meias elásticas com compressão entre 30 - 40
mmHg
➔ Flebotônicos, AINE, analgésicos

• ÚLCERAS:
• Elevação
• Medicação
• Bota de Unna – óxido de zinco com glicerina
  que auxiliam na cicatrização
• Antibioticoterapia frente a cultura
• Hospitalização quando celulite
• Alergias podem aumentar úlceras
• Enxertia de pele – não é indicada para todos
  os pacientes

Eczema

• Hidratantes
• Antibióticos
• Corticoides

Question 9

VARIZES DE MEMBROS INFERIORES

Answer 9

São veias alongadas, dilatadas, tortuosas,
localizadas na pele e com inversão do fluxo.

• Calibre acima de 3,0mm.
• Fatores de risco:
  − Idade
  − sexo feminino (mais comum varizes
  primárias)
  − número de gestações
  − obesidade
  − histórico familiar
  − contraceptivos, reposição hormonal
  − atividade laborativa (muito tempo em
  pé ou sentado)
• Podem ser primárias ou secundárias

As primárias são também chamadas de essenciais
e ocorrem sem um fator causal, enquanto as
secundárias ocorrem em decorrência de outra
doença.

Tratamento cirúrgico – sistema
superficial
➔ Cirurgia de varizes convencional
➔ Laser (fototermólise – tratamento mais
estético)
➔ Endolaser
➔ Radiofrequência
➔ Escleroterapia Química (microespuma)

Tratamento cirúrgico - sistema
profundo
➔ Valvuloplastia interna
➔ Valvuloplastia externa (plicaturas)
➔ Transposição venosa
➔ Derivação venosa (cirurgia de palma)