Clinica 3 Cirurg. Cardio 2( Doença Valvar Mitral) Flashcards
Prevalência
Representa quase 10% da população acima dos 50 anos, porém, pode ocorrer também na população mais jovem.
Gráfico de curva de sobrevida – método de avaliação dos pacientes onde é possível observar que, ao passar dos anos as pessoas vão saindo do estudo indicando que estão morrendo.
Mesmo os pacientes assintomáticos, ao longo do tempo vão morrer pela doença valvar mitral, enquanto os sintomáticos morrem, na maioria, em 1 ano.
A partir disso podemos inferir que mesmo os pacientes assintomático devem receber tratamento pois evoluem ao óbito ao longo do período numa taxa menor que os sintomáticos.
Anatomia bacisa
A valva mitral é formada por 2 folhetos – um anterior e um posterior ligados aos músculos papilares pelas cordoalhas tendíneas = aparelho subvalvar/valvar mitral
Qualquer distúrbio nessas estrutura que compõem o aparelho valvar mitral podem levar a estenose ou insuficiência da valva.
A abertura desses folhetos permite que o sangue passe do átrio para o ventrículo, formando por um momento, uma cavidade só – faz parte da fisiologia cardíaca que esse sangue escoe de forma espontânea e rápida no momento da diástole onde as pressões estão baixas
Área valvar normal de 4 a 6 cm2.
ESTENOSE VALVAR MITRAL DEFINIÇÃO E ETILOGIA
Abertura insuficiente durante a diástole.
Trata-se da diminuição da área valvar resultando em restrição ao escoamento do sangue do átrio para o ventrículo. O sangue fica represado no átrio que tem agora maior pressão do que o ventrículo durante a diástole – gera um gradiente transvalvar.
Todas as estruturas anteriores ao átrio esquerdo não têm válvula e por isso esse aumento é transmitido para o sistema pulmonar provocando dilatações cavitárias, congestão venocapilar pulmonar e arterial pulmonar com estase venosa periférica = dispneia.
A crepitação pulmonar indica uma congestão alveolar, ou seja, presença de transudato no alvéolo, porém, é possível que haja uma congestão pulmonar sem que seja alveolar.
O sistema venocapilar pode estar repleto e, ainda que sem transudato, está congesto resultando em dificuldade respiratória sem crepitação na ausculta.
Etiologia da estenose mitral:
Febre reumática
Mais raramente alterações congênitas, doenças infiltrativas como as mucopolissacaridoses, artrite reumatoide, calcificações…
Eventualmente outras patologias podem dificultar a saída de sangue para o VE como mixoma e trombos. Neste caso a doença não é mitral, mas se comporta como se fosse.
Mais comum nas mulheres.
Fisiologia da estenose valvar mitral
A área valvar normal é de 4 a 6 cm2, mas consegue funcionar até com menos sem manifestar sintomas e por isso consideramos.
2 cm2 = Início dos sintomas
>1,5 = Estenose leve
1 a 1,5 =Estenose moderada
< 1 = Estenose importante
A SBC já considera 1,5 como importante - intervenção mais precoce e redução da morbimortalidade.
É importante lembrar que se para um paciente o normal é 6 e a área é de 5, ele já tem estenose, porém, não necessariamente apresenta sintomas, pode ser assintomático – já precisa de tratamento! O tratamento clínico é importante independente da gravidade da estenose.
Pessoas que fazem exercício de alto rendimento ou então mergulhadores, podem ter uma sintomatologia mais precoce pois necessitam de uma área valvar maior.
A repercussão começa quando esse esvaziamento ineficiente gera congestão → sobrecarga AE → congestão venosa pulmonar → congestão venocapilar pulmonar (dispneia mais intensa) → sobrecarga de VD na presença de hipertensão pulmonar e AD na presença de insuficiência VD.
Além da dispneia, o paciente pode apresentar hemoptise por rotura de veias brônquicas, tosse, chiado, fadiga, rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente.
O aumento na pressão do AD leva a uma congestão venosa sistêmica = turgor jugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores.
Geralmente o VE está preservado pois é uma câmara posterior, mas pode ter hipercontratilidade localizada pelo comprometimento do aparelho subvalvar.
Gradiente pressórico AE-VE médio em repouso
< 5mmHg = LEVE
5 a 10 mmHg = MODERADO
>10mmHg = IMPORTANTE
Fibrilação Atrial e Embolia
Além dos sintomas citados acima, temos outros dois que além de serem sintomas, são doenças muito importantes: fibrilação atrial e embolia arterial.
Fibrilação atrial
A estenose mitral leva a uma congestão atrial, o átrio dilatado provoca o estiramento das fibras de condução especializada do sistema cardíaco causando fibrilação.
Uma outra teoria diz que a pressão no AD é tão grande que a tensão da parede, ocasionada pela pressão do sangue, leva a uma perfusão celular inadequada = desarranjo eletroquímico e perda da capacidade de contração = fibrilação.
Seja pela distensão estrutural ou pelo aumento da tensão causando queda na perfusão, há perda do ritmo sinusal.
Ao perder a contração atrial temos algumas consequências que pioram a descompensação:
- Pode levar a uma taquicardia ventricular com redução do tempo da diástole piorando a congestão
- 30% do sangue que passaria para o ventrículo durante a sístole atrial fica represado no AD
- Formação de coágulos
Embolia
A formação de coágulos em decorrência da estase sanguínea pode levar a formação de trombos na cavidade, quando ejetados podem causar embolias principalmente no SNC, porém, pode acometer outros órgãos (braço, perna, rim, mesentérica).
Exame Físico da estenose mitral
O exame físico na estenose mitral não é tão vasto quanto na estenose aórtica.
➔ Fácies mitralis: bochecha róseas por vasoconstrição periférica e pálidas.
➔ Pacientes com FR, desde a juventude apresentam baixo DC e por isso não tiveram o desenvolvimento osteomuscular completo – são pequenas
➔ Aorta e VE são pequenos no raio x
➔Pulsação paraesternal esquerda por aumento do VD
➔Frêmito diastólico no ápice
➔Sopro diastólico no foco mitral em ruflar (abafado de difícil auscultação) – quanto maior a duração, maior a severidade da lesão
➔Estalido de abertura mitral por tensão das cordoalhas – pode não estar presente se fibrose ou calcificação das cordoalhas
➔A segunda bulha pulmonar é hiperfonética refletindo uma hipertensão pulmonar = maior gravidade.
Exames complementares da estenose mitral
ECG
* Onda P com duração aumentada (dorso de camelo) indicando sobrecarga de AE - > 3 quadradinhos ou 0,12s.
*Sobrecarga de AD: amplitude aumentada da onda P (> 3 quadradinhos ou 3mV)
*V1 com onda P negativa maior que um quadradinho = índice de Morris = SAE
Desvio do eixo para a direta – R em V1 e S em V6 = sobrecarga de VD
Ausência de onda P e RR irregular = FA
Ritmo sinusal: onda P seguida de um complexo QRS
Índice de morris + = SAE
Onda R aumentada no lado direito = SVD
O ECG não dá diagnóstico de estenose, porém, os achados são compatíveis com quadro de estenose levantando suspeita – tem que fazer eco para confirmar.
ausência de relação onda P
RR irregular
Fibrilação atrial
Raio x de tórax
É possível visualizar o contorno cardíaco e estrutura pulmonar.
* Aumento do AE = duplo contorno, traqueia elevada (sinal da bailarina), esôfago desviado para a região posterior no raio x contrastado
* Abaulamento da artéria pulmonar
* Aumento da trama vascular no ápice pulmonar
* Hipertrofia linfática – linhas B de Kerley
Ecocardiograma
É o exame padrão ouro que avalia a estrutura da valva, área valvar mitral, pressões, espessamento, presença de coágulos.
Cateterismo
Indicado apenas em casos cirúrgicos, se não for operar não tem necessidade.
É usado para verificar se há doença coronariana ou outra patologia que precise de um outro procedimento cirúrgico.
Indicado para pacientes de risco ou com história de doença coronariana
Tratamento da Estenose Mitral
Primeiramente devemos tratar a causa base – febre reumática.
O tratamento da FR e de novos surtos é feito através da administração de penicilina G benzatina pois diminui a evolução da estenose valvar.
Devemos sempre fazer antibioticoterapia profilática nos pacientes com doença valvar para endocardite quando submetidos a procedimentos com risco de bacteremia (invasivo com corte, tratamentos dentários).
Além disso, tratar pacientes com alto risco de arritmias - devem ser avaliados e tratados - anticoagulação para evitar embolia.
1.Profilaxia e tratamento de FR
2.Profilaxia com ATB em pacientes com doença valvar para prevenção de endocardite
3.Tratamento das arritmias
4.Anticoagulante para evitar embolias
ICC classe I NYHA ( sem sintomas durante atividades cotidianas)
➔Observar o paciente
➔Pode permanecer sem medicação
➔Se fibrilação atrial – antiarrítmicos e anticoagulação mantendo INR entre 2 e 3
➔Se associado a estenose severa – tratamento intervencionista
ICC classe II NYHA ( Sintomas leves durantes as atividades cotidianas)
➔Já apresentam certo grau de sintomas aos esforços
➔Beta bloqueadores (aumentam a diástole) e diuréticos (reduzir a volemia)
➔Se FA – antiarrítmico e anticoagulantes
➔Se estenose severa – intervenção
ICC classe III e IV NYHA( III -sintomas aos pequenos esforços e IV -Sintomas aos minímos esforços)
➔Pacientes com sintomatologia importante ou hipertensão arterial pulmonar (≥80mmHg sobrevida média é de 2 anos)
➔Beta bloqueadores para aumentar a diástole, diurético
➔Se FA – antiarrítmico e anticoagulante
➔Sempre intervenção cirúrgica: valvuloplastia por balão percutâneo (WILKINS = 8 são critérios que avaliam as chances de complicações) ou aberta:
Comissurotomia (0% de mortalidade)
Troca valvar (8% de mortalidade)
*Prótese biológica com pericárdio bovino
*Prótese metálica de carvão pirolítico e de duplo disco
INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL
Ocorre quando a inadequada coaptação dos folhetos mitrais permite a regurgitação de sangue para o AE.
➔
Primária: quando ocorre devido a lesão valvar ou do aparelho subvalvar
➔
Secundária: quando ocorre devido a dilatação do anel valvar ou dos músculos papilares
Na insuficiência mitral as estruturas anteriores e posteriores a elas são acometidas, incluindo o VE = dilatação do VE por sobrecarga volêmica.
A sintomatologia na estenose mitral é mais precoce e mais grave do que na insuficiência aórtica e por isso morrem mais rapidamente.
A gravidade do quadro está relacionada com uma área chamada área do orifício regurgitante – quanto maior a área, maior a gravidade do quadro e a mortalidade.
Etiologias da INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL
Degeneração mixomatosa
*
Prolapso Mitral (1 a 2,5% da população)
*
Disfunção isquêmica (2ªria)
*
Endocardite infecciosa
*
Doença reumática
*
Miocardiopatia dilatada (2ªria)
*
Cardiopatia hipertrófica (2ªria)
*
Calcificação anular
*
Congênita
Fisiopatologia da INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL
1.Regurgitação valvar do VE para o AE
2.Sobrecarga volumétrica e pressórica no VE e AE
3.Redução do DC
4.Congestão pulmonar
5.Aumento das pressões no AE – venocapilar - tronco da pumonar – VD e AD
A sobrecarga ventricular é caracterizada inicialmente por uma dilatação e hipertrofia na fase de compensação e evolui para dilatação demasiada na fase descompensada = sobrecarga volumétrica e pressórica.
Quadro clínico e exame físico da INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL
Quadro Clínico
A fase inicial pode ser assintomática e evoluem para sinais típicos de ICC que caracterizam falência do sistema funcional cardíaco.
Pode ocorrer precipitação dos sintomas pela fibrilação atrial aguda.
Exame Físico
➔Ictus palpável desviado para baixo e para a esquerda
➔Frêmito
➔Sopro holossistólico no foco mitral irradiado para a axila
➔3° bulha: sinal do rápido esvaziamento atrial durante a diástole ventricular, as vezes relacionada com ICC.
➔Nos casos de hipertensão pulmonar a B2 no foco pulmonar vai ser mais alta que no foco aórtico
Exames complementares da INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL
Eletrocardiograma
*Sobrecarga de AE: duração de P aumentada – dorso de camelo
*Sobrecarga de VD: desvio do eixo para a direita, R em V1 e S em V6
*Fibrilação atrial: ausência de onda P e RR irregular
Raio x de tórax
*Aumento do AE: duplo contorno
Abaulamento da artéria pulmonar
*Aumento da trama vascular nos ápices pulmonares
*Hipertrofia linfática – linhas B de Kerley
*VE com aumento de tamanho
Ecocardiograma
*Refluxo mitral
*Avalia as pressões no AE, na pulmonar e VD
*Avalia a função ventricular direita e esquerda
*Avalia a morfologia mitral e subvalvar
Cateterismo
Mesmas indicações da estenose mitral.
Tratamento DA INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL
Profilaxia e tratamento da febre reumática
➔Assintomático: ausência de evidência que o tratamento clínico com vasodilatadores seja benéfico. O correto é acompanhar o paciente e caso o coração esteja aumentando de tamanho é indicada a cirurgia.
➔Sintomático: tratamento clínico com diurético, vasodilatador e digoxina. Quando há redução do diâmetro ventricular a cirurgia é indicada pois depois você não consegue buscar a evolução do paciente.
➔Tratamento da FA e profilaxia de tromboembolia
➔Tratamento cirúrgico sempre quando hipertensão arterial pulmonar, dilatação ventricular ou insuficiência mitral com área regurgitante importante.
