Clinica 3 Cirurgia cardio 4( Doença arterial coronaria)

Question 1

Fisiopatologia da doença arterial coronaria

Answer 1

Ocorre uma desproporção entre a oferta de O2 e a demanda/consumo de O2 pela fibra muscular.

A isquemia resulta do aumento de consumo sem uma proporcional oferta de O2 e/ou redução marcante do fluxo coronário mesmo em condições de repouso.

A frequência cardíaca, a contratilidade do miocárdio e a tensão da parede vão determinar a demanda miocárdica de oxigênio.

Frente a essa demanda, se não ocorrer uma oferta adequada vai haver isquemia que se manifesta com alterações no ECG, angina e disfunção ventricular esquerda.

O suprimento sanguíneo sofre interferência das concentrações de oxigênio e do fluxo sanguíneo coronário (pressão de perfusão e resistência coronariana).

A doença aterosclerótica é progressiva, insidiosa e de décadas até atingir uma obstrução importante quando acima de 70% = isquemia.

IAM: placa instável mais suscetível a roturas resultando na agregação plaquetária e formação de trombos ocluindo a luz do vaso → emergência cardiológica.

Question 2

SÍNDROMES CLÍNICAS

Answer 2

➔
Isquemia silenciosa – muito comum em diabéticos
➔
Angina estável – relacionada ao esforço físico e melhora com repouso
➔
Angina instável – dor mesmo no repouso indicando que está prestes a infartar. O paciente deve ser internado e tratado o mais rápido possível pois a qualquer momento a placa pode romper e obstruir a coronária.
➔
Infarto do miocárdio – após o infarto vamos tratar apenas as consequências, por isso é importante intervir antes

Question 3

DIAGNÓSTICO

Answer 3

• Síndrome anginosa
• Eletrocardiograma de repouso – normal em mais de 50% dos casos (baixa sensibilidade para isquemia)
• Eletrocardiograma de esforço – alterações do segmento ST. Paciente em atividade física leva a uma taquicardia revelando um infra ou supra do segmento ST
• Cintilografia miocárdica– usada mais em pacientes que não podem fazer o teste da esteira. Na cintilografia é injetado um material nuclear que perfunde o miocárdio identificando obstruções – ausência de material radioativo.
• Ecoestresse: o eco é examinador dependente. Feito através da administração de uma droga que provoca taquicardia simulando a esteira evidenciando alterações pelo ecocardiograma
  *
  Angiotomografia coronária – atualmente está sendo muito utilizado quase substituindo o cateterismo como método diagnóstico.
  *
  Cinecoronariografia – definição da anatomia, da extensão e do número dos vasos lesados, indicado em angina instável, angina pós-IAM e pacientes com teste ergométrico fortemente positivo. Exame que permite diagnóstico e tratamento com angioplastia.

Question 4

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de doença arterial coronaria

Answer 4

Ansiedade / depressão / psicose cardíaca
➔ Arritmias – ESV
➔ Pericardite aguda
➔ Cardiomiopatia dilatada / hipertrófica – ICC
➔ Estenose aórtica / insuficiência aórtica – pouco sangue para encher as coronárias que está após a aorta
➔ Dissecção aórtica aguda – cuidado com o uso de AAS pois aumenta o sangramento
➔ Esofagite de refluxo / espasmo esofagiano difuso / colecistite e colelitíase / úlcera péptica / pancreatite aguda / distensão intestinal.

➔Hipertensão pulmonar / embolia pulmonar / enfisema mediastinal / pneumotórax espontâneo
➔Síndrome de compressão torácica / síndrome de Tietze / herpes zoster – dor nevrálgica acompanhando o gradil costal

Question 5

Tratamento da DAC

Answer 5

Tem como objetivo:
1. Prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade
2. Reduzir os sintomas, propiciando melhor qualidade de vida.
É baseada em orientação dietética e de atividade física, terapêutica medicamentosa e caso não seja efetivo, terapêutica cirúrgica e intervencionista.

Question 6

REVASCULARIZAÇÃO

Answer 6

Objetivos
* Aliviar sintomas
* Prevenir o infarto do miocárdio
* Melhorar a função ventricular
* Recuperação física/psíquica e social
* Prolongar a vida e a sua qualidade

Indicação Cirúrgica
* Angina estável/instável
* Isquemia silenciosa
* Pós IAM
* Insuficiência cardíaca isquêmica

Anatômicos
Ponte de safena quando:
Lesão crítica (>70%) - angina ou com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress” - cintilografia miocárdica)
* Lesão proximal DA
* Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de isquemia
* Lesão tri-arterial = sempre cirúrgico
* Lesão de tronco da coronária esquerda

Question 7

Enxertos

Answer 7

Mamária – principal enxerto. Sai diretamente da subclávia tanto direita quanto esquerda e desce paralelamente o osso esternal, tem perviedade acima de 90% por isso é muito usada na DA.

Safena – veia com comprimento muito bom. Usada na coronária direita e circunflexa. É uma técnica complementar pois tem uma taxa de oclusão de 50% em 10 anos e por isso nunca é usada em DA

Dupla mamária – melhor opção em pacientes jovens

Radial – tem camada muscular espessa e por isso costuma fazer muito espaço sendo necessária administração dos bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, anlodipina) por pelo menos 6 meses no pós-operatório

Basílica e cefálica – apenas se não tiver outras opções de enxerto.

Gastroepiploica – localizada no grande omento e usada apenas em último caso mesmo tendo boa perviedade por ser de outro compartimento.

Question 8

Técnica de anastomose

Answer 8

Técnica de anastomose
➔
É feita uma abertura de 1cm na coronária e um pouco maior no enxerto
➔
Através de pontos contínuos com prolene azul inabsorvível de 7.0 a 8.0
➔
Feito a frente da obstrução

A revascularização cirúrgica garante:
✓
Melhora qualidade de vida
✓
Menos angina – menor quantidade medicamentos
✓
Menos re-intervenções (angioplastia ou operação)
✓
Previne infarto do miocárdio fatal
✓
Longo prazo – enxertos arteriais diminuem eventos cardíacos