Clinica 3 Cirurgia Cardio 3 ( Doença Valvar aortica) Flashcards
Definição de estenose aórtica e etiologias ( jovem e idoso )
Obstrução à ejeção ventricular devido:
* fusão comissural – união das cúspides por processo inflamatório, ao invés de três cúspides, passa a ter duas
* espessamento das cúspides – são extremamente finas e podem se espessar secundariamente a processos inflamatórios
* calcificação do anel e das cúspides – deposição de material na parede da valva impedindo a abertura da valva
Etiologias
Jovens:
*Doença Reumática – principalmente em meninos
*Valva Aórtica Bicúspide congênita – apenas dois folhetos
Idosos:
*Doença Aórtica Senil (aterosclerótica)
*Degeneração e Calcificação Idiopática
*Degeneração e Calcificação Secundária – artrite reumatoide, dislipidemia, processos infecciosos da valva, lúpus eritematoso sistêmico
Fisiopatologia da estenose aórtica
A gravidade da estenose é dada em números e classificada em leve, moderada e importante levando em consideração a superfície corpórea.
Estenose leve = Gradiente < 25mmHg e Área > 1,5 cm2
Estenose Moderada = Gradiente 25 a 40mmHg e Área 1,5 a 1,0 cm2
Estenose Severa = Gradiente > 40mmHg e Área < 1,0 cm2
De maneira geral, antes da estenose encontraremos alta pressão e pós estenose, pressões mais baixas. Essa diferença de pressão é chamada de gradiente valvar – ou seja, quanto menor a valva, maior o gradiente. Isso é importante pois o diâmetro da valva sofre interferência do ângulo de visualização e por isso, devemos correlacionar com o gradiente (medida mais efetiva, porém, também passível de erro).
Essa dificuldade de ejeção do sangue causada pela estenose aórtica leva a uma hipertrofia concêntrica do VE, ou seja, para dentro reduzindo a cavidade. Essas alterações levam a isquemia miocárdica (angina) e queda do DC (síncope, fadiga).
Durante a fase inicial o paciente pode ser assintomático e neste período a sobrevida é quase normal – não há necessidade de intervenção cirúrgica. Porém, pode evoluir para angina, síncope, dispneia, ICC, arritmias e morte súbita – intervenção cirúrgica.
Tríade Clássica: síncope, angina e dispneia
O aparecimento de sintomas provocados pelo baixo débito cardíaco, pela congestão pulmonar e isquemia miocárdica indicam descompensação dos mecanismos de autorregulação podendo evoluir para mortalidade por eventos clínicos, subclínicos e até morte súbita.
Conforme se agrava a obstrução e o tempo impõe fadiga, o ventrículo perda a capacidade de adaptação. Começa a fase de dilatação.
Segundo a diretriz, toda vez que um sopro valvar for auscultado, está feito o diagnóstico da doença valvar não sendo necessário mais nenhum exame para diagnosticar, os outros exames são úteis apenas para melhor avaliação da gravidade do quadro.
➔Sopro ejetivo rude, mesossistólico, termina antes da 2° bulha, mais audível no foco aórtico, irradiado para o pescoço (principalmente carótida direita), e as vezes na área mitral (fenômeno de Gallivardin). O sopro aumenta com a força de handgrip.
Exames complementares da estenose aórtica
Eletrocardiograma:
➔ Exames simples, rápido, barato e amplamente disponível na rede de saúde.
➔ Tem como objetivo fazer diagnóstico diferencial com outras doenças (infarto por exemplo), estabelecer condições elétricas para a nossa hipótese anatomopatológicas
➔ Hipertrofia miocárdica esquerda visível com padrão de SVE – aumento da onda R em V5 a V6 e aumento da onda S em V1 e V2
−
Sokolow Lyon: SV1 + R V5 ou V6 ≥ 35mm
Raio x de tórax
➔ Aumento de VE, mais globoso
➔ Calcificação da aorta
Ecocardiograma:
Exame padrão ouro permite avaliar:
− Função do VE
− Hipertrofia do VE
− Área valvar
− Gradiente valvar
− Calcificação do anel valvar
− Espessamento das cúspides
Aortografia, ventriculografia, cateterismo e coronariografia podem ser pedidos, porém, não são necessários para o diagnóstico.
Tratamento da estenose aórtica
Assintomático
➔ Acompanhar com ecocardiograma: se gradiente < 50mmHg acompanhamento anual, se > 50mmHg semestral
➔Se iniciar sintomas fazer novo ECO e reavaliar
Sintomático
➔Investigar outras doenças que possam ter causado o sintoma
➔Tríada clínica: angina, ICC, síncope e morte súbita abortada = cirúrgico
ICC grave e gradiente > 30 mmHg
➔
Pode significar grave disfunção do VE e o tratamento cirúrgico é considerado
Quando surgem os sintomas, o prognóstico muda caso o paciente não opere
* Dispneia: 50% de mortalidade em 2 anos
* Síncope ou pré-síncope: 50% de mortalidade em 3 anos (precipitada por exercícios)
* Angina: 50% de mortalidade em 5 anos
* Morte súbita
O tratamento medicamentoso é duvidoso devido riscos de complicações como colapso cardiovascular, síncope entre outros, e por isso o tratamento cirúrgico é o mais indicado. O tratamento clínico é apenas da doença de base como dislipidemia, diabetes, hipertensão, febre reumática.
Cirúrgico: valvotomia por balão ou cirurgia a céu aberto com valvotomia, plastia ou troca valvar
Sempre lembrar da profilaxia de endocardite bacteriana em todos os pacientes com doença valvar e controle de febre reumática e surtos
Insuficiência aórtica Definição e etiologia
A má coaptação dos folhetos permite que o sangue reflua da aorta para o ventrículo esquerdo. O refluxo sanguíneo causa sobrecarga volumétrica e pressórica de menor importância.
O ventrículo esquerdo se hipertrofia (menor importância) como mecanismo compensatório, mas ao mesmo tempo há dilatação, que tardiamente se sobrepõe à hipertrofia e há descompensação por perda de força contrátil = ICC por falta de sístole.
A dilatação muitas vezes se torna significativa = cardiomegalia.
Etiologia:
Febre Reumática
Sd. Marfan, S Ehlers-Danlos
Sífilis, Endocardite Bacteriana = destruição da valva
Dissecção e/ou Aneurisma de Aorta
LES, Espondilite Anquilosante, artrite reumatoide
Fibrocalcificação
Trauma de desaceleração = rompimento da valva aórtica com insuficiência aórtica aguda
Sinais e exames físicos da insuficiência aórtica
O aparecimento de sintomas revela perda da capacidade de compensação que está associada a uma morbimortalidade aumentada.
A regurgitação aórtica e a consequente dilatação ventricular causam aumento do volume diastólico final e do volume sistólico ejetado, porém seguido de nova regurgitação.
➔ Pulso em Martelo d’Água = CORRIGAN – pulso amplo e rápido
➔ Oscilação da Cabeça = MUSSET – movimento da cabeça conforme o coração bate
➔ Pulsação da Base da Língua = MINERVINI
➔ Pulsação Capilar = QUINCKE
➔ Sopro à compressão artéria femoral = DUROZIEZ
➔ Sopro e bulha à ausculta da artéria femoral = TRAUBE
Sopro
* A ausculta do sopro já é suficiente para o diagnóstico de insuficiência aórtica
* Sopro holodiastólico aórtico aspirativo e decrescente mais evidente no foco aórtico acessório
* Pode ocorrer sopro sistólico devido aumento do volume sistólico e hiperfluxo na aorta
* Sopro de Austin Flint: o refluxo aórtico impede a abertura mitral levando a sopro diastólico mitral
* B1 normofonética e B2 hipofonética
Outros achados
➔ Aumento da pressão diferencial Sístole x Diástole. A PA diastólica está baixa, às vezes = zero. Por exemplo 150x60mmHg
➔ Considerar a PAD no abafamento do IV som auscultatório quando for aferir a pressão
➔ Ictus 2 polpas, hipercinético, desviada para a esquerda e para baixo = cardiomegalia
Exames complementares da insuficiência aórtica
➔ ECG: sobrecarga ventricular esquerda menos importante que na estenose
➔ Rx de Tórax: importante aumento do VE = cardiomegalia
➔ Ecocardiograma: avalia o refluxo aórtico, a função do VE e FE reduzida
➔ Cateterismo só se for operar
Aorto e ventriculografia
Tratamento da insuficiência aórtica
Controle das etiologias
➔ Profilaxia de endocardite bacteriana
➔ Medicamentos
➔ Cirurgia
Classe I NYHA
* Avaliar Eco
* Iniciar vasodilatador (bloqueador do canal de cálcio ou IECA) ou diurético para manter o sangue na periferia e reduzir o refluxo = reduz a dilatação ventricular
Classe II NYHA
* Vasodilatador, digital (aumentar a força contrátil) e diurético (reduzir a sobrecarga)
Classe III ou IV NYHA (C2 ou D)
*Cirurgia
* DDVE (diâmetro diastólico) > 7 cm ou DSVE (diâmetro sistólico) > 5,0 cm = Cirurgia
DSVE < 40 mm é improvável ter ICC em 2 anos e fazer eco 1 vez
a cada 2 anos
40 a 50mm fazer eco anual
50 a 55 mm fazer eco semestral
> 50 mm fazer cirurgia
se apresentar ICC considerar cirurgia independente do ECO
